神经病学中心

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疼痛是帕金森病中最常见的非运动症状之一，有较高的致残性，但其治疗方法有限，相关的研究证据仍然不足。根据最新的国际帕金森病和运动障碍协会循证医学委员会对帕金森病非运动症状治疗的建议，只有两项研究能够提供I级证据用于帕金森病疼痛治疗。PD合并“疼痛”病因复杂帕金森病合并的“疼痛”之所以难治，与复杂的病因和尚不完全明确的发病机制有关。大量的药理学、电生理学、遗传学和影像学研究表明，帕金森病患者的“疼痛”由痛觉通路的中心和外周功能障碍引起。另一方面，帕金森病患者的“疼痛”也可能与帕金森病本身无关，而是合并其他疾病的表现，例如颈椎病、周围神经病等。优化多巴胺能药物是关键多巴胺能疗法的优化始终是帕金森病疼痛管理的第一步，尤其是与症状波动相关的疼痛。临床观察表明，帕金森病患者经常在关期出现疼痛，给予左旋多巴类药物后可缓解疼痛。调整多巴胺能治疗可显著改善非运动症状的波动，包括疼痛症状可望改善。几项研究探讨了多巴胺能药物在治疗帕金森病疼痛中的作用：罗替高汀经皮贴剂可能改善PD疼痛，其机制与改善运动和睡眠有关。新型B型单胺氧化酶沙芬酰胺可以减轻PD患者运动波动相关的疼痛。皮下注射阿扑吗啡和空肠内输注左旋多巴凝胶可以改善PD疼痛。在临床实践中，除了上述药物之外的其他常用多巴胺能药物，也有助于缓解帕金森病相关的疼痛，特别是运动波动相关的疼痛：复方多巴复方多巴+恩他卡朋（达灵复）多巴胺受体激动剂（普拉克索等）B型单胺氧化酶抑制剂不要忽视非多巴胺能药物非多巴胺能药物在帕金森病合并“疼痛”的治疗中也有重要作用。国外研究发现，阿片激动剂羟考酮和外周阿片拮抗剂纳洛酮的复合制剂Targinact对治疗帕金森病慢性疼痛有效。羟考酮是半合成阿片类药物，作为强效镇痛药在临床上应用已有几十年的历史。近几年，因服用含羟考酮成分药品成瘾者不断出现，该类药物的用药安全问题逐渐受到重视。国家有关部门将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理。曲马多、可待因和吗啡等其他阿片类镇痛药物，尚无研究表明可以有效治疗帕金森病疼痛，而且有神经精神和胃肠道方面的副作用。度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，有抗抑郁和中枢镇痛作用。该药已在帕金森病的疼痛管理中得到评估，初步结果是有效的。常用于神经性疼痛的其他药物，如普瑞巴林和加巴喷丁，没有证据表明可有效治疗帕金森病疼痛。肉毒杆菌毒素(BTX)注射，可能对局部疼痛有效。一项回顾性研究表明，BTX治疗帕金森病疼痛是安全有效的，进一步的研究提示可以考虑用于治疗与肌张力障碍相关的疼痛。神经调控对PD合并“疼痛”疗效显著对于帕金森病合并的中重度疼痛，单纯用药物治疗可能难以获得满意疗效，或者因为药物副作用不能持续服药。这时可考虑应用神经调控技术。多项研究表明丘脑底核的脑深部脑刺激(DBS)对帕金森病疼痛可产生持续疗效。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种非侵入性的脑神经调控技术，可能对帕金森病疼痛有效。经颅磁刺激可调节参与疼痛相关信号处理的大脑区域。无论是微创的神经调控技术DBS，还是无创的神经调控技术rTMS，对帕金森病合并中重度疼痛治疗都是有效、合理的选择。康复疗法安全性好在药物和神经调控技术之外，康复疗法对于帕金森病合并“疼痛”的治疗也有重要作用。物理治疗可减轻疼痛，对帕金森病疼痛也有缓解作用。针灸和按摩疗法可能部分缓解帕金森病疼痛。一些研究表明，体育锻炼可能调节帕金森患者的疼痛体验。康复疗法的优势是安全性好，潜在的副作用小于药物和手术方法

异动症是帕金森病治疗中的难题。帕金森病是运动减少性疾病，随着疾病进展和长期的复方多巴治疗，可能出现难以控制的不自主异常运动。PD异动症为何难治？发生异动症的帕友，往往合并有运动波动、剂末现象，因此在治疗异动的同时，还要兼顾运动波动。前者需要适当减少左旋多巴剂量，后者需要增加左旋多巴剂量，其间的矛盾难以弥合。异动症的治疗有下列选项，有时需联合多种措施。PD异动症的首选药物在国际和中国帕金森病治疗指南中，金刚烷胺都是异动症治疗的首选药物和基础选项。改善异动症的非多巴胺能靶点已被研究多年。目前最有效的靶点是谷氨酸- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，金刚烷胺是该受体抑制剂。MDS综述认为金刚烷胺治疗异动有效，推荐临床应用。金刚烷胺的长效制剂治疗异动症显示出良好疗效。药物难治性异动症的首选疗法帕金森病异动症之所以难治在于金刚烷胺虽然有效，但疗效常不能持续。对于药物难治性异动症，应考虑外科手术治疗。外科手术治疗异动症的方法包括：双侧STN-DBS、双侧GPi-DBS、单侧苍白球损毁术等，均能有效治疗异动症。苍白球损毁术只适合治疗单侧异动，而中晚期帕金森病的异动症多为双侧。因此对于双侧异动的外科治疗只能选择双侧脑深部电刺激术。双侧STN-DBS手术能够减少口服左旋多巴剂量，也可改善异动症。GPi-DBS由于其直接神经调控作用可改善异动症，但左旋多巴日剂量一般不能减少。有研究提示GPi-DBS对异动症的疗效可能优于STN-DBS。总体而言，对于严重的异动症，脑起搏器疗效显著优于药物治疗。非典型抗精神病药物治疗异动症对于金刚烷胺不能控制的异动症患者，如果由于各种原因不能植入脑起搏器的患者，可以考虑应用氯氮平治疗。氯氮平属于非典型抗精神病药物。MDS综述认为氯氮平治疗异动症是有效的，但该药物副作用较多，存在血液系统的安全问题（可能出现粒细胞缺乏症），需要进行血细胞计数监测。治疗异动症的新型药物国外有一系列新型药物疗法可用于治疗异动症，包括下列：左旋多巴-卡比多巴凝胶输注唑尼沙坦左乙拉西坦左旋多巴-卡比多巴肠溶凝胶（LCIG）输注系统属于“装置辅助疗法”。LCIG治疗进展期帕金森病的疗效明显优于口服药物，可改善进展期PD“关”期并延长"开"期，同时能治疗异动症。唑尼沙胺（Zonisamide）原属于抗癫痫药物。日本医生在一次治疗出现癫痫症状的帕金森病患者时，发现该药不仅能控制癫痫，而且可以显著改善帕金森的症状。有研究提示该药可治疗异动症，但尚待深入研究。左乙拉西坦也是一种抗癫痫药物。至今为止两项RCT试验获得了相互矛盾的结果。1项研究表明该药对异动症有效；另一项高质量研究得到了阴性结果。MDS综述认为该药治疗异动症的“证据不足”，建议继续研究。