呼吸内科

患者女性，76岁，4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳少量稀薄白痰，在当地按慢性咽炎治疗，给予“清咽丸、阿莫西林”等药物，咳嗽症状未缓解，一月前在当地给予“阿齐霉素、甲基强的松龙、头孢哌酮”治疗，效果不佳，行气管镜检查示声门下4cm处乳白色坏死物，环状附着厚度约2cm，局部狭窄，近一周患者出现吸气性呼吸困难，症状逐渐加重。一天前始呼吸困难明显加重，伴紫绀，血气分析示低氧及二氧化碳潴留，急行气管插管，机械通气，并转入我院呼吸监护室。患者既往高血压10年，食道原位癌及胃镜下切除术后2年。 辅助检查：胸片示右下肺纹理重，左侧肺门旁可见团片状模糊影，两侧肺门影增大、模糊。胸部CT示主气道狭窄，两肺尖纹理重，部分纹理结构紊乱，左下肺可见小片状影，左侧胸膜局部稍厚，纵隔内可见多个小淋巴腺。诊治过程：予患者镇静、局麻后，经气管插管进镜，插管内和左支气管内不断涌出大量黄白色脓性粘痰，吸引呈带状，反复冲洗、吸引治疗，并留标本。吸引后左支气管远端各管口通畅。右侧各支气管管口亦见不少脓性分泌物，经吸引后通畅。随后逐渐缓慢撤出气管插管，发现插管外滞留大量粘性脓痰，吸引呈长带状，反复吸引，最后彻底拔管。遂后予患者全麻、接喉罩及机械通气，经喉罩进镜，见声门及周围水肿，声门下1-2cm至隆突上2cm，气管管壁被粘液脓痰及白色膜状物覆盖致管腔明显狭窄。经反复吸引、钳夹，暴露管壁，冷冻病灶表面，气管管腔彻底通畅。术后患者清醒，撤除喉罩，安返病房。术后病理诊断：痰切片示少量变性上皮细胞、炎细胞及吞噬细胞；并可见坏死组织及真菌菌丝，真菌鉴定为烟曲霉菌。 遂予患者伏立康唑（voriconazole）抗真菌治疗，一周后复查支气管镜见气管、支气管管腔通畅，管壁可见少许白色膜状物点、片状覆盖，右主支气管少量分泌物，镜下处理后患者出院继续抗真菌治疗。 病例分析：气管内真菌感染，特别是曲霉菌的感染主要发生于免疫功能低下的患者,如食道癌术后放化疗（本例），血液系统恶性疾病化疗后、移植术后应用免疫抑制剂及 AIDS患者等。气管内曲霉菌感染是一种非常可怕的疾病，因为曲霉菌的生长速度极快，往往数天即可将主气道完全堵塞，造成患者窒息死亡。一般应用内镜进行清除，但在气管内曲霉菌经过内镜清除的刺激后，其生长速度会因刺激加快，往往在清除后一天或数小时，曲霉菌再次生长堵塞主气道，因此，这是一种在临床上极为凶险且难予处理的疾病。临床上唯一的处理方法是立即给予强力的抗真菌治疗同时根据曲霉菌的生长速度及时应用内镜清理气道。一般在抗真菌治疗一周后，曲霉菌的生长速度会逐渐受到控制，应用内镜清理气道的次数逐渐减少。一个月后，曲霉菌感染会得到控制，一般不再需要内镜清理气道。但抗真菌治疗需要很长时间，至少半年。过早停药极易复发，并且复发后治疗将更加困难，治疗疗程也会更长。能否停药及最终彻底治愈与患者的免疫功能状态或原发病的转归密切相关。

患者因咳嗽、胸闷一年余至我院就诊，行气管镜检查发现左主支气管狭窄，诊断为左主支气管内膜结核。正规抗痨治疗一年，间断复查气管镜，发现左主支气管狭窄渐加重，后发生左肺不张，患者呼吸困难，遂急诊收住院，立即行支气管镜检查，发现左主支气管被痰栓及分泌物堵塞，吸引治疗后复张。后经气管镜下APC凝切+球囊扩张术治疗，左主支气管直径增大到近6mm，患者好转出院。

患者男性，65岁，因高热，咳嗽，呼吸困难1个月，外院诊断右主支气管鳞癌，右肺膨胀不全伴阻塞性肺炎，右侧胸腔积液。经三维适形放疗、镜下局部注射注射化疗药及多种抗生素联合抗感染治疗等，患者高热不退，情况日渐危重，转来我院。入院后经气管镜检查，右主支气管开口被新生物完全堵塞，外被白色坏死物，病灶高于隆突。经反复行冷冻和APC治疗，逐渐清理管腔内肿瘤组织，右上叶支气管暴露，吸引出大量脓痰，恢复通气，右上叶复张。患者体温完全正常，体力明显好转，停用抗生素后出院。