消化内科

临床中经常碰到病人反复发作胆总管结石，在我的手术病人，有时取石几个月后就再次出现胆总管结石，有腹痛、发热、黄疸，也有的病人无明显症状。记得最多的一个病人是八十六岁的老年男性，当时ERCP下取石花了3个多小时才取干净，但过了半年，又是胆管内充满结石，很无奈，再次取吗，还是保守治疗？家属也不考虑取石，后行对症保守治疗。查阅文献可以发现：年龄60 岁、乳头括约肌切开术后（EST）、机械碎石术、胆管扩张、合并胆囊切除史、合并胆囊结石为结石复发的独立危险因素，我在临床中也有体会，因为接手的老年病人居多，且常为多发结石，故术后复发率较高。针对这些危险因素，如何减少复发是临床需要考虑的问题。无法改变的因素包括：年龄、手术史、胆管扩张。针对相关因素：1、采用EST小切开+气囊扩张，尽可能保留括约肌功能，以减少反流。2、采用大气囊扩张后减少了机械碎石的次数。3、保持患者排便通畅，促进胃肠蠕动，保持肠腔对胆道的负压，有利于减少十二指肠液及食物残渣的反流。既往曾在患者胆道中取出蔬菜、米粒等残渣。4、口服利胆药物。总之，胆总管结石不是一取了之，对于患者术后的长效管理应重视，以减少复发的几率。胆道疾病比较复杂，需要综合管理。

肝内胆管结石特别是左右肝内结石是临床处理难点，通常左半肝可行肝切除，但右肝则比较困难。PTCS术即经皮经肝胆道镜技术是处理肝内胆管结石可行的办法。我们科室通常做法是分次建道，直至16Fr通道建立后保持一月后行胆道镜取石，最近两例年轻女性，不愿手术，采用该术式，取得满意疗效，缺点是周期较长，带管时病人不太方便。费用不算高，只是操作繁复。我科已成功开展多年，操作类似患者例数较多，对置管路径的选择，术后并发症管理有成熟的经验，手术成功率较高。

胆管癌是来源于胆道系统的恶性肿瘤，由于胆管癌起病隐匿，确诊时往往已到中晚期而失去手术切除机会。仅20-30%患者有根治性切除机会，且术后仍有较高复发率。对于无法手术的患者，主要姑息性治疗手段包括内镜下胆道支架置入，经皮经肝外引流等，尽管胆道引流解除了黄疸并很大程度上改善了患者的生活质量，但患者的生存期仍然十分有限。其他治疗方案包括放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，但绝大部分患者均无法从中获益。 光动力治疗（Photodynamic Therapy, PDT）是一种光激发的化学疗法。光敏剂注入患者体内后，会在肿瘤组织中形成相对较高的蓄积，尤其高分布于肿瘤组织的新生血管，48小时通过激光照射，使肿瘤发生坏死凋亡。 光动力治疗作为一项相对新的局部治疗方法，近年来在胆管癌治疗中的获得广泛应用，研究证实该方法是安全有效的，可以显著提高患者生存期和生活质量。 目前东方肝胆外科医院内镜科，已正式开展胆管癌光动力治疗技术，欢迎患者朋友前来咨询。