中国是肝癌大国,大部分的新诊断肝癌病例已至进展期,治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖特点,肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统,形成门静脉癌栓(PVTT)。PVTT 是肝癌预后不良的重要危险因素,也是近些年影响肝癌整体疗效提高的「瓶颈」。国际上对 PVTT 的诊断和治疗标准始终存在争议,国外指南的诊疗推荐并不能照搬适用于中国国情。在此背景下,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有研究证据,尤其是我国学者针对肝癌合并 PVTT 取得的临床研究成果,经众多专家的反复讨论及修订,推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)》。广纳权威建议 汇集中国证据2015 年 9 月上海东方肝胆外科医院、广州中山大学肿瘤防治中心和北京医学科学院肿瘤医院先后推出了 PVTT 诊治的区域性专家共识。在此基础上,由上海东方肝胆外科医院牵头,联合广州中山大学肿瘤防治中心和北京医学科学院肿瘤医院等多个中国著名肝癌诊疗中心共同商讨推荐意见,故《共识》具有极强的代表性和权威性。此外,《共识》在编写过程中汇集了国内 80 多位顶尖肝癌专家和 7 位院士的意见,吴孟超院士统领全局、制定方向,汤钊猷院士和刘允怡院士对《共识》提出了非常中肯的意见,同时王红阳院士、郑树森院士、王学浩院士、陈孝平院士也给予极大地支持与指导。《共识》对于 PVTT 诊疗意见的推荐充分遵循循证医学原则,共 5 个推荐级别,分别基于 6 个证据等级。纵览全文,可以发现《共识》的循证医学证据大部分来自于中国各大肝癌诊治中心的经验,并大部分发表在国外著名 SCI 杂志上。上海东方肝胆外科医院 2016 年发表在 Medcine 上的论文,分析了上海、北京、南京、广州等全国多个肝癌中心共计 1500 余例 PVTT 患者的诊疗资料与预后,总结了中国学术界对 PVTT 诊疗的现状和看法,得出了不同分型患者的最佳治疗手段,是目前世界上最大宗的关于 PVTT 的诊治分析,为《共识》推荐意见的拟定提供了强有力的证据支持。力推程氏分型 紧密结合国情PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关,国际上常用的肝癌分期如 TNM 分期、巴塞罗那分期(BCLC)、日本综合分期(JIS)等都认可 PVTT 的重要性,但都未进一步细化分型目前针对 PVTT 的分型标准有日本的 Vp 分型和中国程树群教授提出的程氏分型程氏分型依据 PVTT 侵犯门静脉的范围分为:Ⅰ 型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ 型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ 型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ 型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉。术后病理学诊断微血管癌栓为 Io 型。我国学者的研究结果和临床实践表明,程氏分型较日本 Vp 分型更适合中国 PVTT 患者的病情评估、治疗选择及预后判断,因此,《共识》推荐程氏分型作为 PVTT 的中国分型标准,并且所有治疗推荐均基于程氏分型标准。接轨国际理念 结合中国智慧《共识》在 PVTT 诊治理念上充分与国际接轨,在广泛采纳国内高质量研究证据的同时,也参考了国外指南的诊疗建议。对于 PVTT 的治疗推荐,欧美国家推荐索拉非尼作为唯一的治疗方式,《共识》同样推荐索拉非尼作为 PVTT 的基本治疗药物。作为索拉非尼上市的关键性注册研究,SHARP 试验表明索拉非尼可显著延长晚期肝癌患者的生存期;而 Oriental 研究证实索拉非尼在亚太地区晚期肝癌患者中同样具有可靠疗效。对几项大型临床试验的荟萃分析表明,对于伴大血管侵犯的晚期肝癌患者,索拉非尼的治疗获益优于支持治疗或其他分子靶向药物,而大血管侵犯中 85% 为 PVTT。但《共识》的治疗推荐并未拘泥于国外的研究证据,国内已有研究表明,索拉非尼联合肝动脉栓塞化疗(TACE)相比于单纯 TACE 可延长肝癌伴 PVTT 患者的总生存期和无进展生存期;而手术联合索拉非尼治疗 PVTT 的疗效优于单纯手术治疗。因此,《共识》在结合中国实际情况以及国内研究证据的基础上,推荐索拉非尼与其他治疗方法如手术、TACE 等进行联合应用,体现了中国专家的智慧。此外,《共识》对抗肝炎病毒治疗也提出了相应要求。HBV 持续感染是乙型肝炎相关肝癌发生、发展、复发甚至死亡的重要危险因素,因此,针对我国大部分肝癌患者具有 HBV 感染背景的国情,《共识》推荐 HBV DNA 检测阳性的 PVTT 患者应予核苷类似物(NAs)抗病毒治疗。小结我国肝癌合并 PVTT 患者人数众多、病情复杂,本《共识》充分基于中国国情和本土证据,为中国肝癌诊治的临床实践提供了有力的参考。今后仍应充分利用我国的病例资源,开展更多临床研究,开发、验证更有效的 PVTT 诊治方法,同时加大对 PVTT 发生发展内在机制的研究,为肝癌合并 PVTT 的更精准治疗提供更多依据。本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
MDT自上世纪90年代始于美国后已成为目前疾病诊治的趋势,而肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗更适合于MDT,因为肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗选择和评价等问题缺乏统一的认识和治疗规范,治疗相对盲目和混乱,容易造成不当治疗或过度治疗。通过多学科的协同诊疗,有利于最大限度地发挥多学科的专业优势,同时可使患者最大化获益。东方肝胆外科医院肝癌合并门静脉癌栓专病诊治中心开展了国内首个肝癌合并门静脉癌栓MDT门诊,共同出诊的主要专家有:程树群主任,孟岩主任,杨业发主任,贾宁阳主任,程红岩主任或相关科室高年资主诊医师等。 MDT门诊时间:每周三下午1点;地点:门诊部特需诊室;挂号费:500元/人/次
大多数肝癌患者并不清楚自己在确诊肝癌时是否同时合并门静脉癌栓,那么门静脉癌栓有什么临床表现,又有什么样的诊断方法?肝癌病人又如何选择正确的检查方法呢?门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一,对门静脉癌栓的诊断必须结合肝癌的诊断,若肝癌诊断明确,又有门静脉癌栓的征象,则肝癌合并门静脉癌栓的诊断成立。门静脉癌栓的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强、DSA等,其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期,即三期扫描,CTA及MRA可全面了解肝动脉、门静脉及肝静脉,特别对门静脉癌栓的全貌显示较好,规范化的检查方法是全面了解肝癌及门静脉癌栓的技术保证,是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上,若有下列影像学特征者,则门静脉癌栓的诊断成立:1、B超示门静脉内充满或部分填充性占位,大多呈低回声,彩色多普勒测定示占位性病变内有血流且呈动脉性频谱;2、CT增强时门静脉期门静脉内可见条状低密度充盈缺损影,部分患者在动脉期时可见门静脉早期显影,以及细线样的高密度影,提示有动门静脉瘘和门静脉癌栓供血动脉,延迟期肝静脉及下腔静脉如有癌栓,其内可见充盈缺损影;3、MRI示门静脉占位性病变T1加权像中呈腔内等或低信号,质子像及T2加权像中呈条状高信号,增强示充盈缺损,表现与CT相似;4、DSA表现为与门静脉平行的线条状低密度影,密度不均匀的充盈缺损或圆形或卵圆形边界清楚的充盈缺损;5、肝癌切除术后,虽然肝内未见有肿瘤转移或复发,但门静脉内有占位性病变,首先考虑为肝癌术后复发癌栓形成。本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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