山西汾西矿业集团有限责任公司职工总医院

汾西矿业职工总医院胡大夫有很多人给我留言，问胡大夫能不能写一篇有关于阿司匹林与氯吡格雷的科普。这两个药作用相似，可是为什么有时候要一起用，有时候又分开用？它们的药理作用是什么？在使用的时候需要注意什么呢？我查了文献，结合自己的临床经验，今天给大家科普一下。希望能帮助大家。两者都是抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷，是现在最常用于抗血小板的两个药物。大家都知道，血小板是人体中负责使血液凝固的物质。这是个非常重要的功能，可以保证我们在受伤的时候，可以迅速止血，不会因为损失过多的血液而危及生命。1、我们为什么要抗血小板？在正常状态下，血液中的血小板是不会被激活的，只有在机体受伤的时候才会激活凝血功能，在伤口处聚集，形成血栓把出血的部位堵住。但是有一些人血管内有粥样硬化斑块，如果斑块表面发生破溃，血小板就会认为这也是一个“伤口”，于是会在破溃表面激活聚集，产生血栓，就会把血管堵塞。发生在脑袋里就是脑梗，发生在心脏里就是心梗，这些都是“要命”的事，所以这些人需要抗血小板治疗。2、什么样的人要抗血小板？经常有人问我，胡大夫人到多大年龄需要吃药预防血栓？年龄不是决定因素，而要看动脉粥样硬化程度如何。但凭借现有的医疗技术只能看到大血管内的硬化，对小动脉内是否存在粥样硬化，只能依靠看患者是否有吸烟、肥胖、家族史，以及血压、血脂、血糖的情况进行评估。评估风险高的人需要权衡利弊之后决定是否进行治疗。也就是说，即使有“三高”的人，只要用药控制良好，动脉粥样硬化的风险程度低，也不一定就要进行抗血小板治疗。但是那些已经发生过脑出血、脑梗、心梗、下肢动脉血栓等心脑血管疾病的人，只要没有禁忌，都需要抗血小板治疗，以预防疾病复发。而那些风险程度很高的人，比如说“三高”占全，有吸烟史，又有肥胖的人，在未来十年内发病率高于10%，也建议进行预防。阿司匹林是首选药在抗血小板治疗的药物里，阿司匹林总是最先被选择的。这是因为人类使用阿司匹林的历史很久，对它的了解程度更多一点，疗效肯定，而且价格低廉。阿司匹林通过对血小板环氧酶的抑制，不可逆地抑制血小板的聚集，可以有效的预防血栓的形成。阿司匹林预防血栓形成的作用，在很多的大型临床试验里都得到了证实，使用阿司匹林，可以使心、脑血管意外的发生率降低12%以上。所以阿司匹林作为预防心血管事件的“基石”药物，被收录在世界各主要国家的心脑血管疾病预防指南之中。但在使用阿司匹林的过程中，其副作用一直是其“利与弊”的争议焦点。因为阿司匹林抑制血小板，所以不可避免的会影响凝血功能，导致患者出血倾向增加。而且阿司匹林对消化道黏膜也会造成损伤，长期服用有可能造成患者胃、十二指肠黏膜溃疡和出血。所以在使用阿司匹林的时候有诸多的注意事项：1、注意剂量：抗血小板时要用小剂量阿司匹林，即是每天服用75mg~150mg，一般每日服用100mg即可。当剂量低于50mg时，就不会产生预防血栓的效果。当剂量高于150mg时，其预防血栓的效果不会增加，增加的只是其副作用。2、注意剂型：阿司匹林对胃黏膜会产生直接刺激作用，所以服用阿司匹林肠溶片可以减少直接刺激。3、注意服用时间：在服用时间上，很多人会发生混淆。因为阿司匹林普通片要求在饭后服用，其用意是让药物与食物混合，以避免局部浓度过大，减少对胃黏膜的刺激。而阿司匹林肠溶片则是达到肠道后才会释放药物避免对胃黏膜的伤害，但如果在胃中停留过久，就有可能提前释放药物造成伤害。所以说，阿司匹林肠溶片与普通片不同，需要在空腹状态下服用，以求尽快通过胃部到达肠道。4、注意禁忌：对阿司匹林过敏者，患有消化道溃疡者，肝、肾功能不良者，妊娠和哺乳期女性，本身有凝血障碍或出血倾向的人需禁用阿司匹林。哪些人要用氯吡格雷？在血小板细胞的高密度颗粒上，存在二磷酸腺苷（ADP）的P2Y12受体，会加速血小板的凝聚过程。而氯吡格雷是P2Y12受体的阻断剂，能不可逆地抑制血小板的聚集作用。通俗一点说，可以把ADP看成一个“插头”，把P2Y12受体看成一个“插座”，当它们两者连接在一起的时候，就会给血小板凝聚过程“充电”，使凝聚加速。而氯吡格雷则可以把“插座”挡住，阻止这一过程，起到减少血小板凝聚，预防血栓的作用。氯吡格雷在使用过程中，患者也会产生出血的副作用，比如说鼻出血、消化道出血、皮下出血等现象，对消化道也有一定的刺激，但综合比较而言，氯吡格雷比阿司匹林的副作用要小得多。所以对于阿司匹林过敏或是不能耐受的人，可以使用氯吡格雷作为阿司匹林的替代药物。在氯吡格雷使用中有两个需要注意的事项：1、注意基因多态性：氯吡格雷不能直接产生抗血小板的作用，它被人体吸收之后，要通过人体的CYP2C9酶代谢才会发挥作用。也就是说，人体中的CYP2C9酶是一把“钥匙”，要把氯吡格雷的“锁”打开才会有作用。有些人体内的“钥匙”活性不足，以至于氯吡格雷效果降低。在中国人中，“钥匙”活性不足的概率大约是14%。所以建议使用氯吡格雷的人进行基因筛查，以确定用药的有效性。2、注意药物互相作用：因为氯吡格雷需要经人体CYP2C9酶代谢后才会发挥作用，所以其他对此酶产生作用的药物，都会间接的影响氯吡格雷的作用。所以使用氯吡格雷的人，在需要联合用药时，药物选择面会变窄，要提防与其他药物的相互作用。阿司匹林与氯吡格雷的联合应用1、联合应用：阿司匹林与氯吡格雷的作用机制不同，从两种不同途径发挥出抗血小板的作用，在联合应用时可以产生作用相加的协同效应，我们称之为“双抗”。对于缺血性心脑血管疾病的极危人群，以及支架术后的患者，体内的血小板处于高凝状态，所以需要采用“双抗”的方式来抑制血小板的活性，可以采用阿司匹林与氯吡格雷的组合。2、单独应用：对于大部分危险程度并不高的患者，并不需要“双抗”治疗，可以单药维持治疗。首选仍然是以阿司匹林为主，对阿司匹林过敏，有禁忌症，或是不能耐受阿司匹林副作用的人，可以用氯吡格雷代替。综上所述，相信大家对阿司匹林与氯吡格雷都有了初步的了解。但在具体应用的时候，需要针对每个人的不同情况综合评估后决定如何用药。

汾医心介俊子 前些天门诊，45岁的单位职工李哥拿着化验单和药过来找我，这是一种常用的降脂药物阿托伐他汀。 原来李哥在1年前体检时发现血脂高，听同事说血脂高容易堵塞血管，导致心肌梗死，心里很是害怕，于是到处打听应该怎么办。 单位里几个年长的同事都说，血脂高吃阿托伐他汀效果很好，这几位都是资深老病号了。 俗话说久病成良医啊，李哥如获至宝，觉得听他们的肯定没错，于是赶忙去药店买回来，整整吃了1年。 可是上周来医院复查，发现血脂仍然很高，他有点不知所措了，明明天天坚持吃药，为什么血脂还是这么高？会不会是买到了假药？ 李哥再去药店买药时，就提出了这个疑问，而店员坚持说药没有问题，劝他还是先来医院看看再说。 我翻看了李哥1年前和最近的化验单： 1年前甘油三酯12.7mmol/L，胆固醇6.7mmol/L。1年后甘油三酯13.7mmol/L，胆固醇4.8mmol/L。 询问病史后发现，他没有什么症状，平时喜欢喝酒半夜吃烧烤撸串，每天1包烟，体检时血压都是正常。 汾医心介俊子 其实这并不是什么复杂的疾病，他的确是血脂很高，但从化验单中可以看出，主要是甘油三酯明显升高，而胆固醇略高，这种情况是必须治疗的。 但如何选择药物却有讲究，否则不但无益，还可能由于治疗无效耽误病情，或者出现无谓的副作用反而有害。 我们常说的血脂包括甘油三酯和胆固醇，我国每10个成年人当中就有4个患有高血脂，血脂升高和遗传、饮食、少运动等等都有关系。 血脂高本身并没有明显的症状，但是它对人体的影响是潜移默化的，大量研究显示，高脂血症是众多心脑血管疾病的重要危险因素，同时还可能导致脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等等。 其中甘油三酯水平受饮食因素影响较大，中青年血脂高，常常和不良的生活方式有关，例如长期熬夜、吃夜宵、吸烟、缺乏运动等等。 当然，也有相当部分的高血脂患者常常具有家族聚集性，和家族遗传基因有关，可能是单一基因或者多个基因突变导致的，尤其是直系亲属有早发疾病的，或者检查发现血脂非常高的。 理想的甘油三酯水平是＜1.7mmol/L。 如果甘油三酯超过5.6mmol/L，这种情况需要积极进行治疗，因为这么高的甘油三酯，患者出现急性胰腺炎的风险非常高，而急性胰腺炎是一种很严重的疾病，特别是急性重症胰腺炎，常常导致患者在死亡线周边徘徊。 那么对于高甘油三酯血症，我们应该怎么办呢？ 1. 非药物治疗 1）首先需要控制饮食，尽量低脂饮食，用植物油替代动物油，但即使植物油也要尽量减少摄入量。 2）肉类建议选择鱼、鸡、鸭、鹅等白肉，少吃猪、牛、羊等红肉。 3）尽量不吃油炸食品、肥肉、动物内脏、高糖高油食物，可以选择脱脂低脂牛奶。 4）戒烟戒酒，不要暴饮暴食。 5）坚持中等强度的运动，每周至少5次，每次30分钟。 6）控制体重，控制腰围，女性腰围小于85厘米，男性小于90厘米。 2. 药物治疗 如果甘油三酯超过5.6mmol/L，除了改变不良的生活方式以外，必须立即开始药物治疗。 当然如何选择合适的药物要根据具体病情来决定，由于我国心脑血管疾病较多，很多患者都会服用他汀类的药物来降血脂稳定斑块，因此不少人都认为，降脂药就是他汀类，只要血脂高了一律使用，其实这是不对的。 临床上降血脂的药物有很多种，常用的包括贝特类，他汀类，烟酸类，高浓度鱼油等。 他汀类的药物主要的作用是稳定斑块、降低胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，对甘油三酯也有一定的降低作用。 但小王1年前的血甘油三酯高达12.7mmol/L，而胆固醇仅为6.7mmol/L，这时候应该选择的药物应该是贝特类、烟酸类药物，例如非诺贝特、苯扎贝特等等，这时候如果选择他汀类的药物，达不到理想的降甘油三酯效果。 所以他吃了一年阿托伐他汀，但由于选错了药物，同时生活方式没有得到控制，因此一年后，血甘油三酯仍然很高。 临床上常用的他汀类药物，虽然在降胆固醇方面效果良好，在心脑血管疾病的预防和治疗中起重要的作用，但对于以甘油三酯升高为主的高脂血症不应该作为首选。 当然，临床上发现高甘油三酯血症，除了我们刚刚所说的生活方式、遗传方面的因素，有些疾病也可能导致血脂的升高，比如甲状腺的疾病，因此，如何选择药物还是建议咨询专科医生。

冠脉内支架植入（PCI）是目前临床上治疗冠心病的重要方法，该方法能减轻或消除冠状动脉狭窄或闭塞，缓解症状，改善预后乃至挽救患者生命。30%～50%冠心病患者即使进行规范的介入治疗和药物应用后，仍可出现不同程度的胸痛。在PCI术后16个月内，18.4%患者仍有心绞痛症状，19%患者在随访期内需要进行再次血运重建。因此，需要对PCI术后出现的胸痛进行早期甄别，积极干预。 壹 缺血性胸痛 冠状动脉痉挛（CAS） CAS是指冠状动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上，介入治疗前CAS在严重狭窄处和非狭窄部位的发生率分别为67%和38%；介入治疗术后6个月内96%的患者会发生CAS，77%的患者发生在支架植入血管，62%的患者会出现多支血管痉挛。 钙通道阻滞剂联合硝酸酯类药物可有效减轻症状并减少胸痛的发生。在严格药物治疗下仍有反复严重的心绞痛发作，或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影或激发试验证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛病人，可以考虑介入治疗。 不完全血运重建 不完全血运重建指的是冠脉造影检查发现冠脉存在多支多处病变，只能对重要血管重要部位选择性植入支架，而对于一些小分支的血管闭塞或狭窄未进行干预。这些患者术后活动时仍可能出现胸闷、胸痛等症状，适当的药物治疗即可。 边支闭塞 边支受累通常会发生在分叉病变的介入治疗中，对主支血管进行PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞或狭窄加重，出现胸闷、胸痛。心电图可表现为ST段压低或抬高，心肌酶增高。微小分支血管可以不必处理或给予扩张冠脉，抗凝，解痉，降低心肌耗氧量等对症治疗，而大的分支病变需要及时进行补救性介入措施。 支架内血栓形成 术后支架内血栓形成是PCI最严重的并发症，发生率为0.5%-1.0%，但30天患者的死亡率高达10％-25％。根据发生的时间分为急性（术后24小时）、亚急性（术后24小时-30天）及迟发性（大于术后30天）。 术后支架内血栓形成的原因：①个体因素：内源性血小板活性增加；糖尿病；肾功能不全；高凝状态如炎症激活、肾病综合征；左心室射血分数低等。②冠脉病变因素：小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变、狭窄后扩张性病变。③介入操作因素：支架过小、支架未完全扩张或支架贴壁不良、多支架重叠或支架过长、支架未完全覆盖夹层或壁内血肿等。④药物因素：氯吡格雷抵抗、过早停用抗血小板药物等。 主要表现为持续性剧烈胸痛、大汗、恶心、呕吐、烦躁、濒死感。一旦出现上述症状，立即行心电图检查，典型表现为ST段弓背向上抬高，部分患者表现为ST段压低，早期心电图也可无典型改变，须严密观察病情变化，及时复查心电图。部分患者首发症状可表现为血压低、晕厥、频发室早、短阵室速、室颤等。怀疑患者发生术后支架内血栓形成，须及时复查冠脉造影予以明确，实施有效处理。 慢血流或无复流 临床上慢血流或无复流指的是经过PCI的干预，冠状动脉狭窄程度已经减轻或消失，但缺血组织的微循环血流依然不能恢复的现象，发生率为1%-5%。PCI时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI 0-1级）为无复流，TIMI 2级为慢血流。PCI后慢血流或无复流通常见于急性心肌梗死PCI时间较晚、梗死面积大的患者，也可能于择期PCI患者，可能的原因为：血管再灌注损伤；血栓导致远端血管闭塞；介入操作造成血管痉挛；炎症反应；内皮细胞损伤；梗死心肌舒缩功能减退或消失。 术者对PCI操作是否发生无复流的预见性十分重要。合理适当的操作是减少或避免无复流、慢血流的关键，急性血管闭塞的早期开通可减少无复流、慢血流的发生。当出现慢血流或无复流时，除及时冠脉内给予血小板IIb/IIIa拮抗剂、硝酸甘油、硝普钠、维拉帕米、地尔硫卓等外，冠脉内应用多巴酚丁胺和（或）肾上腺素对上述药物无效者可能有效。 贰手术损伤引起的胸痛 心包积液 临床常表现为术后胸痛，多与呼吸、姿势有关；血压下降，心率增快、晕厥。主要确诊检查为床旁超声。一旦确诊，给予血管活性药物应用、心包穿刺引流等，必要时对血管渗漏部位进行处理。 主动脉夹层、壁内血肿 罕见，患者出现剧烈胸痛、背痛、腹痛，心电图无改变，主动脉CTA可确诊。治疗方法包括停用抗凝药、保守治疗、必要时外科手术治疗。 纵膈血肿 极少见，表现为胸痛、胸闷、颈部紧缩感，心电图无明显改变，胸片可见纵膈增宽，增强CT可确诊。采用保守治疗，大多预后良好。 叁其他原因引起的胸痛 支架牵拉反应 多见于置入支架多、支架直径较大的患者。血管外膜有丰富的神经末梢，受到支架牵张导致胸痛，常为胸部持续性隐痛，与活动无关，心电图无动态改变，心肌酶正常。适应后症状多自行消失。 心律失常 此类心律失常多为心房颤动、房性心动过速等快速性心律失常，患者可表现出心悸不适，胸闷、胸部胀痛等。对于这类患者，应该根据患者的病情，给予相应处理。 精神心理因素 由于接受了PCI治疗，部分患者术后精神紧张，甚至出现了焦虑、抑郁的状态。患者表现为不典型胸痛、心电图无明显异常、无其他缺血依据。可对患者进行心理量表评估，症状轻的患者要进行积极的心理安慰，普及支架相关知识；症状严重的患者要进行抗焦虑、抑郁治疗。 其他系统疾病 反流性食管炎、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎等消化系统疾病，胸膜炎、气管炎、气胸等呼吸系统疾病，均可引起胸痛，建议到相关科室治疗。