儿科

坐门诊时经常会遇到很多宝妈带着宝宝因大便次数增多来就诊，大家有个一致的症状：我的孩子吃母乳或母乳+配方粉，一天大便十几次，吃了很长时间的蒙脱石散和妈咪爱，均不见好转，是不是我的奶不行。一些医生遇到这种情况，给宝妈的乳汁做个常规，提示脂肪+++，就草率的判定宝妈的奶脂肪含量太多，孩子消化不了，而建议宝妈把奶戒掉了，这种行为是非常错误的，过早戒掉母乳对孩子的健康有着深远的不良影响。这种情况，可能是乳糖不耐受。什么是继发性乳糖不耐受？由于各种原因导致小肠上皮损伤引发的暂时性乳糖酶活性低下，待肠粘膜修复后乳糖不耐受的症状即可缓解。乳糖不耐受的主要症状是大便数次增加，可达10余次，常带出少量粪便在尿布上。大便多数为黄色或青绿色，稀糊便或蛋花汤样，酸臭，有泡沫，或有奶瓣，少数宝宝有溢奶或吐奶，有腹胀和不同程度的哭闹不安，偶尔有肠绞痛。大便常规检查阴性、还原糖阳性、pH值低。单纯的乳糖不耐受不会出现血便或血丝便。乳糖不耐受可引起腹泻，与腹泻互为因果关系，腹泻也可导致乳糖不耐受。牛奶蛋白过敏也可以导致腹泻，而腹泻病导致肠道粘膜损伤，破坏了肠粘膜屏障功能，也可诱发牛奶蛋白过敏。当牛奶蛋白过敏伴有腹泻时，才产生继发性乳糖不耐受，没有腹泻，就不会产生乳糖不耐受。【饮食建议】：鼓励母乳喂养。母乳喂养是预防食物过敏的最好方法，建议纯母乳喂养至少6个月以上。1.纯母乳喂养的乳糖不耐受：继续母乳，症状明显时可添加适量乳糖酶；2.人工喂养的乳糖不耐受：低乳糖/无乳糖的整蛋白配方乳；3.混合喂养：母乳方面依照纯母乳喂养管理，配方乳方面依照人工喂养管理。

儿童慢性咳嗽知多少咳嗽时儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽（病程＜2周）、迁延性咳嗽（病程在2-4周）和慢性咳嗽（病程＞4周）。慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。所谓特异性咳嗽就是能找得到引起咳嗽的具体原因（胸片异常、支原体感染、百日咳、肺结核等）；所谓非特异性咳嗽就是咳嗽为唯一症状，“找不到“咳嗽的原因。当然这里所说的“找不到”可能是暂时的。目前我们临床上所说的“慢性咳嗽”是一种狭义上的慢性咳嗽，即我们前面所提到的非特异性慢性咳嗽。今天主要谈谈非特异性慢性咳嗽。一、慢性咳嗽的定义：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4周，胸部X线片未见明显异常。二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因有：⒈咳嗽变异性哮喘（CVA）、⒉上气道咳嗽综合症（UACS）、⒊呼吸道感染后咳嗽（PIC）、⒋胃食道反流性咳嗽（GERC）、⒌心因性咳嗽、⒍非嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）、⒎过敏性咳嗽（AC）、⒏药物诱发性咳嗽、⒐耳源性咳嗽。在儿童中最常见的病因为前5种。现按常见病因顺序具体阐述其临床特点：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：⑴咳嗽持续＞4周，⑵通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过长期使用抗生素治疗无效。⑶支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显好转；⑷肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；⑸有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检查阳性可辅助诊断。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：⑴持续咳嗽>4周⑵有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）⑶咳嗽以晨起或体位变化时为甚⑷鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽⑸咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着3.呼吸道感染后咳嗽（PIC）:⑴咳嗽＞4周，⑵有呼吸道感染史⑶刺激性干咳，少量白色黏痰⑷胸片正常⑸肺功能正常,或一过性气道高反应性表现⑹咳嗽通常为自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）:⑴阵发性咳嗽，最好发时相在夜间⑵咳嗽也可在进食后加剧⑶24h食管下端PH值监测呈阳性⑷除外其他原因引起的慢性咳嗽5.心因性咳嗽：⑴见于年长儿⑵日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳⑶不伴器质性疾病，需除外其他原因⑷专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑儿童慢性咳嗽的预防1.多饮水，避免冰冻、生冷食物及容易引起过敏的食品。2.保持室内环境整洁，室内减少鲜红的摆放，避免花粉吸入。3.减少二手烟的摄入。4.勤做卫生：1-2周用≥60℃水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫＞10分钟）（冻-17℃～-20℃过夜）。清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等。1-2周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭，1-2周清洗空调滤网，每年清洗一次空调5.避免反复受凉：适当穿衣是关键。宝宝到底穿多少衣服较合适。这是个简单的问题，也是很多家长做的非常不好的问题。也是患儿反复患病的常见原因。很多家长来门诊就诊抱着一脑袋、一脖子汗的宝宝，其自己穿着短袖衣裳或长单衣，宝宝穿着大棉衣或三层棉被包裹着的情形。一般家长都认为宝宝这么小，不能着凉。尤其老人家不断的叮嘱，让刚为人父母的年轻家长不知道该如何添减衣物。碰到此情形，无不厌其烦的向家长说，宝宝的体温调节中枢发育尚不完善，外界温度变化会致使宝宝体温同时发生变化，不能像成人可以自我调节温度。过多的衣着会使宝宝大量出汗，继而可能出现脱水或休克的情况。另外需要注意的是，汗水增加过多会将贴身衣物浸湿变凉。若宝宝进入较冷的环境，从里到外会感受到寒冷，容易患病。有时宝宝会因穿着过多而大量出汗，手脚会出现冰冷的情况。建议宝宝穿着与成人一样，或者多添加一件衣物，宝宝颈部触及无汗，手脚暖和即可。

经常碰到有妈妈会问到：医生，我的宝宝是不是牛奶蛋白过敏？怎么办呢？牛奶蛋白过敏是人体对牛奶蛋白产生的可重复出现的过敏反应。主要过敏原为乳清蛋白（20%）和酪蛋白（80%）。过敏反应的机制包括IgE介导、非IgE介导或混合介导。临床表现无特异性，常常有皮肤、消化道、呼吸道等多个器官系统的症状。一、牛奶蛋白过敏常见的临床表现1、消化道：吞咽困难，频繁反流，呕吐、呕血，肠绞痛，腹痛，厌食，拒食，腹泻±蛋白质丢失或便血，便秘、肛周皮疹。生长迟缓，大便OB（+），缺铁性贫血。2、皮肤：荨麻疹（非感染、药物等），特应性湿疹，血管性水肿（嘴唇、眼睑）。3、呼吸道：流涕，喘息，非感染性慢性咳嗽4、全身表现：过敏反应，休克、严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征，FPIES）二、牛奶蛋白过敏的疾病分型：约90%的牛奶蛋白过敏是轻中度的，约10%是重度的。分别有这些临床表现：1、轻-中度:反流,呕吐,腹泻,便秘,肠绞痛/腹痛,特应性皮炎,血管性水肿,荨麻疹,口唇肿胀,鼻炎,流涕，喘息,非感染性咳嗽，易怒等。2、重度:生长迟缓,缺铁性贫血,严重肠病(如重度结肠炎、嗜酸性粒细胞性胃肠病及因肠病引起的低蛋白血症等),重度渗出性/过敏性皮炎,喉头水肿,急性过敏综合征,休克,严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征，FPIES）。三、牛奶蛋白过敏的治疗：饮食回避是目前婴儿牛奶蛋白过敏最安全的治疗策略。四、牛奶蛋白过敏患儿配方奶的选择：1、氨基酸配方（AAF）：100%游离氨基酸，无抗原性。是一线诊断及治疗配方，用于重症牛奶蛋白过敏、多种食物过敏及对深度水解配方治疗反应差的患儿。2、深度水解配方（eHF）：80%短肽+20氨基酸，几乎无抗原性。适用于90％以上牛奶蛋白过敏患儿。3、婴儿大豆配方：与牛奶蛋白过敏的交叉过敏性低，可满足婴儿营养需要。2014欧洲胃肠病肝病与营养协会推荐可用于治疗婴儿牛奶蛋白过敏。4、适度（部分）水解配方：20%短肽，抗原减少，可诱导免疫耐受。用于预防牛奶蛋白过敏，不用于治疗。【饮食建议】：鼓励母乳喂养。母乳喂养是预防食物过敏的最好方法，建议纯母乳喂养至少6个月以上。1.纯母乳喂养的牛奶蛋白过敏：继续母乳，妈妈饮食回避牛奶及奶制品；2.人工喂养的牛奶蛋白过敏：回避牛奶及奶制品，选择氨基酸配方或深度水解配方；3.人工喂养的牛奶过敏伴有腹泻：回避牛奶及奶制品，可选择氨基酸配方/无乳糖的深度水解配方；4.人工喂养的牛奶过敏不伴有腹泻：回避牛奶及奶制品，可选氨基酸配方/含乳糖的深度水解配方；5.混合喂养：母乳方面依照纯母乳喂养管理，配方乳方面依照人工喂养管理。