伊春市第一医院

这是一位60岁的男性患者，初次见面就给我留下了较深的印象：高高的个子，衣着大方得体，大步迈入诊室，讲话谈吐流利。更让人印象深刻的是他深深的下眼袋，疲倦的面容和对失眠的恐惧和不安。这位患者已经深受失眠的困扰多年，存在入睡困难、睡眠浅、易醒，以及醒后难以入睡的典型失眠表现。起先患者还能忍受，但近一年失眠明显加重，他辗转于北京等地各大医院，服用过多种中药、安神类中成药等治疗。这些药物在初期服用时或多或少都能帮助睡眠，但服用几天后效果就不明显。致使他只能靠“安眠药”睡觉，而且药量逐渐增加，白天起床后感觉头脑不清，记忆力也有所下降。我们俗称的“安眠药”，如“艾司唑仑”，“阿普唑仑”，“地西泮”，“劳拉西泮”等，它们都属于苯二氮卓类药物，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠和肌肉松弛的效果。服用后可能产生头晕、嗜睡和乏力等不良反应，久服可发生耐受性增强（服用更大的剂量才能达到相同的效果）和依赖性。但因其价格低廉、处方简易以及延长睡眠时间效果显著的特点而广泛且大量地被应用于失眠人群。那么问题来了，失眠是怎么产生的呢？原发性失眠主要为睡眠-觉醒节律紊乱所导致，与遗传因素，个性特征，精神压力，饮食特点，睡眠习惯等因素相关。继发性失眠与躯体疾病（如心血管疾病、呼吸系统疾病），情绪障碍（如焦虑、抑郁等），药物滥用等相关。 除了以上的因素，发生失眠后的恐慌感以及对失眠后果的过分担忧也是失眠久治不愈的重要因素。如前述的这位患者，可能因退休后作息时间改变而出现睡眠不良，而发生失眠的初期他并没有系统的诊治，而是通过白天补觉、增加卧床时间等方式来增加睡眠时间，结果失眠越来越重。加之他对失眠缺乏了解，认为睡不好觉会“元气大伤”，会“变傻”，会“导致很多疾病”，诸如此类的过度担忧造成了失眠的进一步加重。一旦出现早醒，他就会在床上辗转反侧、焦虑不安，这也增加了再次入睡的难度。既然安眠药有这么多不良反应，还有其他方法可以治疗失眠吗？答案是肯定的！首先，作为失眠患者，一定要通过正规、专业的医疗渠道进行诊治，特别是具备睡眠中心的医院，能进行专业的多导睡眠监测。 在进行系统、完善的病史了解及检查后确定失眠的病因，如果为继发性失眠，首先要祛除原发病的影响，才能根治失眠。特别是由于精神障碍如焦虑、抑郁等引起的失眠，可以服用具有镇静效果的抗抑郁类药物，同时改善情绪障碍和失眠症状，有效避免了久服安眠药所带来的不良反应。除此之外，目前国际上盛行一种非药物的失眠治疗方法，称为失眠的认知行为治疗（CBTI）。美国医师学院临床指南（2016）中规定，所有慢性失眠的成人患者必须先接受CBTI，如果没有帮助，再与患者讨论使用药物。CBTI首先要给患者进行睡眠卫生教育，帮助患者了解睡眠的神经生理机制、睡眠结构、睡眠调控的基本机制、影响睡眠的因素以及合理的认识失眠可能导致的后果，减轻患者对于失眠的迷茫和恐惧感。本文简要介绍其中的一种刺激控制法，须在专业医师指导下进行。此法的原理是通过强化区分睡眠与清醒的环境刺激，加强睡眠与睡眠环境的联系，减少焦虑与睡眠环境的联结，以达到改善睡眠质量的目的。 具体程序包括：1.只有在想睡觉的时候才可能躺在床上。2.避免在床上（或卧室）做与睡眠无关的活动。3.躺在床上约15-30分钟后仍无法入睡时，需离开床去做一些放松的活动，直到有睡意才能再次躺在床上。4.每天固定起床的时间，不能赖床。此种方法需要执行一段时间后才会起效，需要耐心和坚持。上述的这位男性患者在进行了数次认知行为治疗后对于失眠有了一个全新的认识，消除了对于失眠的过度焦虑和恐惧。即使有时仍有入睡困难，但通过学到的放松训练、呼吸调整法等帮助大大减轻了焦虑感。在逐渐调整了日常的生活、作息习惯，并且更换为新型助眠药物治疗后，他的睡眠越来越好了。

定义：在人体膝关节的内外侧间隙，各有一个垫圈。在正常情况下其形状就象两个月牙，所以被称为半月板。膝关节半月板为纤维软骨组织，充填于股骨髁与胫骨髁之间，有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。半月板结构和功能的特点决定了它是膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动和特殊职业的人员中，半月板损伤的机率更高。半月板损伤是常见的膝部损伤之一，又称为膝关节半月软骨多由扭转外力引起。当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。 半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。按撕裂的形态可分为：垂直纵行裂、斜行裂、放射状裂、水平裂、桶柄状裂或不规则形撕裂等，甚至破碎成关节内游离体。 半月板损伤的MRI分级(0-III级) 0级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则。 Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区。 Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。病理：粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片。 Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。 Ⅲ级A型：线形高信号达关节面。 Ⅲ级B型：不规则高信号达关节面。 病理上可见纤维软骨断裂伴或不伴肉眼可见的表面蔓延。 查体： 1、压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。 2、回旋挤压试验 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3、强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。 4、侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5、单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6、重力试验 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛。反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。 7、研磨试验 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。 8、X线检查 拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 9、膝关节镜检查 通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。 治疗： 1、急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 2、慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。 3、关节镜应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。 六 康复训练 要避免半月板的损伤，或者已经造成了损伤，想要避免过度的恶化，最重要的就是强化膝盖周边肌肉组织的强度，还有平时注意使用些护膝或者贴布保护膝盖，并且在运动后确实执行伸展和冰敷。 1、被动伸膝运动 假设你的膝盖无法完全伸直，可以试着坐下，并在脚跟后方垫着毛巾，利用重力，甚至是另一腿协助膝盖伸直，并维持此姿势2分钟，一次可做3次；每天可重复做3组。 2、 脚跟滑动 采坐姿，或躺姿并将脚伸直，轻轻的将膝盖朝向胸口弯曲，并维持脚跟接触地面，完全弯曲后再将膝盖伸直回复到原始姿势，可做2组15次。 3、站立伸展小腿 面向墙壁站立约一步的距离，将受伤的腿往后伸，使脚跟踩地并保持膝盖伸直，脚掌稍为的往内转(有点像内八的脚)，确保小腿有确实伸展到；此姿势可维持15~30秒，一次可做3组。 4、墙壁腿后肌伸展 躺在墙壁边，并将要伸展的腿靠近门口，缓缓地将被伸展腿利用墙壁上抬，注意保持膝盖伸直以确保伸展到腿后肌，保持动作15~30秒，可做3组。做此动作要确保非伸展腿与身体躯干是平稳地躺在地面上，不要有离地的情况，例如为伸展腿抬起或者腰部弯曲过大。 5、直膝抬腿 将身体躺在地上，让未受伤的膝盖弯曲，保持脚掌平贴地面；受伤的腿维持伸直状态，利用髋关节的力量将腿部上台离地约20公分再放下，一次两组做15下。 6、趴下髋关节伸展 趴下，并将头平稳的枕在手臂上，将腹肌收缩以维持整体稳定；将伤腿伸直，利用腿后肌与臀部肌肉的力量将腿抬离地约20公分，维持5秒钟之后再放下，重复此动作2组15下。 7、侧躺开合 侧躺，将未受伤的脚放在底部，将双腿膝盖微弯，做动作时将伤腿往天花板的方向上抬，在上抬的过程中注意维持脚跟碰触另外一脚不分开，抬到最高点时维持3秒钟再缓缓将腿放下，重复此动作2组，每次做5～10下。 8、贴壁滚球深蹲 背对墙壁约90公分站立，腿部张开与肩同宽，在背部与墙壁中间夹住一个约篮球大小的球，在整个动作都保持背部顶着球顶着墙壁；慢慢的弯曲膝盖蹲下直到45度，不让大腿平行于地平线，维持此动作约10秒再慢慢地站立，每天可做此动作2组，每次15次。