甲状腺疝外科

腹股沟疝(俗称小肠气)是临床常见病,是指腹腔内脏器(如小肠、大网膜、结肠、膀胱等)经过腹股沟区的薄弱部位向体表突出形成的可复性包块,可发生于各年龄人群。目前手术是腹股沟疝唯一的根治性方法。 疝气治疗选择腹腔镜手术好还是开放手术好?广东省人民医院普外科疝中心主任胡世雄表示,针对不同人群、不同类型的疝气,讲究“量体裁衣”。总体上,中青年人做腹腔镜手术恢复快、美观,而老年人首选局麻开放手术,更安全,能够尽快下床活动。 疝气三年微创治愈 56岁的王老师发现右侧腹股沟鼓出一个包,推之能动,平躺自动消失,已有3年的时间,在广东省人民医院就医诊断为腹股沟疝。她患有糖尿病,担心开刀手术伤口难愈合,于是选择了腹腔镜腹股沟疝修补术,在肚子上打三个不到1厘米的小洞,在镜下完成疝囊分离和补片植入,实现了微创治疗疝气。 王老师3岁的外孙女也发现右侧大腿根鼓出一个包,同样诊断为腹股沟疝。在医生建议下,她接受了开放腹股沟疝疝囊高位结扎术,在腹股沟区域开一个1.5厘米以内的小切口,直视下找到疝囊后进行游离并做高位结扎。手术不用补片,10分钟就完成了。 王老师还有个小外孙,出生35天时,发现哭闹时后大腿根也鼓个包。难道这么小的孩子也要手术?这次,医生给出的方案是“观察,1岁内的小儿疝气有自愈的可能”。 一家人怎么接连几人得了疝气?王老师疑惑不已。胡世雄告诉她:“腹股沟疝有一定的遗传倾向,父母出现疝气的,儿女发生率会高一些,但疝气本身并不是遗传病。” 治疗疝气老少有别 为什么不同的人疝气治疗方法不同?“腹股沟疝的治疗讲究‘量体裁衣’。”胡世雄表示。针对临床常见的疝气,他总结了几类人群的治疗选择: 老年疝气首选局麻开放手术。老年人因脏器功能较差,尤其是合并心脑血管的,麻醉风险高,选择局麻开刀腹股沟疝修补术,能够大大降低手术及麻醉风险。老人术后能尽快下床,也避免了长期卧床可以引起的血栓栓塞等严重并发症。对于巨大阴囊疝患者,或是曾经接受过腹腔镜手术预计腹腔粘连较严重的,也最好选择开放手术。 青年疝气选择腹腔镜手术。年青人心肺功能好,可以耐受全身麻醉和腹腔镜的气腹,选择腹腔镜手术,创伤小、恢复快,还能实现单孔腹腔镜治疗疝气,尤其符合运动员、舞蹈演员,以及拟报考军校、飞行员的学生等群体的需求。 腹腔镜手术也适用于双侧疝,可一次完成双侧疝修补,避免两次开刀手术。 小儿疝气选择开放腹股沟疝疝囊高位结扎术。小儿疝气一般不需要补片,而是用根线把小洞扎上,随着孩子生长发育,这个洞可以慢慢长好。而且伤口小(1-1.5cm),手术快(10分钟以内完成),恢复也快(当天就可以吃饭出院)。 按照目前指南,对于1岁以内的小儿,疝气尚有自愈的可能,可暂予观察。但这并非绝对标准,如患儿已经发生过疝气嵌顿的,基本不可能自愈,原则上提倡尽早手术。而对于5岁以上的疝气患儿,可考虑腹腔镜手术,基本不留疤,美容效果更好。 女性疝气尽早手术。临床上,罹患疝气的男女比例为15:1。由于女性生理结构的特点,一旦发生疝气更容易出现嵌顿,因而提倡有症状的疝气尽早手术。有生育计划的尤其要注意孕前治疗疝气,以免孕期腹压增大疝气加重,手术困难。 据悉,胡世雄教授团队将于11月9日开展大型疝气义诊活动,为群众提供咨询和诊疗服务。地点:广东省人民医院门诊楼三楼外科诊室。

疝气的发病率很高。据统计,75岁男性发病率更是高达40%,科学推算的结论是,只要能活到150岁,无论男女,100%都会有疝。而年轻人、婴幼儿发病率也不低。专家指出,疝的分类很多,不同的疝,适合不同的手术方式、麻醉方法,应“私人订制”手术方案。 须做手术请早做,方案宜据情况“私人订制” 广东省人民医院普外科疝中心主任胡世雄教授介绍,腹股沟疝,也就是老百姓通常所说的“疝气”“小肠气”,是因为大腿根部位肌肉筋膜薄弱、缺损,形成一个“窟窿”,肚子的东西就顺着这个“窟窿”鼓出来了。所以得了疝气后,大腿根处会有个鼓包。平时不太明显,但是在用力咳嗽、解大便、做重体力活动或者小孩子剧烈哭闹时候,鼓包就更明显了。 手术是腹股沟疝唯一可靠的治疗方式。就像自行车轮胎破了需要补胎。但很多疝气病人平时不痛不痒就不管,或嫌麻烦、怕拖累孩子而不愿意做手术。他们通常就是拖到到发生严重的嵌顿甚至肠坏死了,才送急诊。但是,胡世雄表示,疝气尽量不做急诊手术,因为仓促下做疝气手术要冒着麻醉等风险。因此,一旦发现疝气,应该尽早做择期手术。 但是,疝气有很多分类,治疗疝气的手术方式也有开刀、腹腔镜等,麻醉方法有局麻、硬膜外麻醉、全麻等。每个患者的情况不尽相同,适合的手术方法也应该是不一样的,宜据情况“私人订制”。 老人多需局麻开刀修补,年轻人多选全麻腹腔镜 小温今年刚满18岁,明年就要考大学。他早就想好了,日后要做一名飞行员。但是,要报名飞行员专业,必须先过体检关,身上还不能有明显疤痕。但他已有两年疝气,不久前,他找到胡世雄要做不显疤痕的疝气手术。就小温的要求,胡世雄为他度身定制了单孔腹腔镜下右侧阴囊疝修补术,并放入生物补片,由于生物补片可以完全降解,身体里不残留异物。 40岁的陈先生已有两年病史的双侧腹股沟疝,身体状况良好,也没做过腹部手术。考虑到他心肺功能好,可以耐受全身麻醉和腹腔镜的气腹,所以胡世雄为他设计的手术方案是腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术,即在肚子上打3个小洞,可以同时完成双侧疝的治疗,避免开两次刀。 刘大爷,76岁,左侧腹股沟疝4年,曾有过冠心病,腰椎还受过伤。由于全身麻醉和气腹对于心脏的刺激较大,麻醉风险高,而且刘大爷腰椎受过伤,半身麻醉的腰麻无法顺利进行,所以选择局部开刀腹股沟疝修补术,切口3cm。 婴幼儿1岁前后处理不同,青少年与幼儿也不同 王老师发现3岁外孙女右侧腹股沟有疝,胡世雄建议做开放腹股沟疝疝囊高位结扎术。“小孩不用补片的,只要用线把小洞扎上,这个洞可以慢慢长上。而且伤口小,手术很快,恢复也快,当天就可以吃饭出院。” 另一个出生仅35天的小满,一哭闹大腿根就鼓起个包,诊断为腹股沟疝。胡世雄认为先不做手术,观察1年。他称,1岁内的疝可能自愈,如果1年后包块越来越大,再做手术也不迟。 13岁的初一学生小魏有先天性左腹股沟疝。胡世雄认为,他适合开放无张力修补术,并使用生物补片。“以往对未成年人采用无补片的有张力修补手术,但术后疼痛显著,对活动和运动影响大。”他称,青少年身体发育接近成人,单纯的高位结扎复发率高。“近年来我们尝试无张力修补,但由于青少年发育未完成,因此不能使用合成补片,只能选择生物补片。” 本文来源：新快报

发表者：王培松992人已读 2017-03-24中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会摘要超声和超声引导下穿刺活检是甲状腺癌的主要诊断方式。超声诊断与病理诊断的符合率为60%～90%，不同医院甚至不同医师差异较大。目前各国指南推荐以细针穿刺细胞学检查（FNA）作为评估甲状腺结节的金标准，但仍存在20%～25%的 FNA 细胞学诊断不能确定性质，无法避免FNA 技术上的局限性。从分子生物学层面对甲状腺癌发病机制的研究以及分子诊断技术的快速发展，使甲状腺癌在诊断、预后和治疗决策方面也取得了显著进展。这些技术的发展将弥补FNA 诊断的不足，指导术前风险分层，优化初始治疗方案，并在综合考虑肿瘤治疗与生存质量之间取得平衡。甲状腺结节分子诊断标记物检测方法包括：基因突变和重排检测、基因表达分类谱（gene expression classifier，GEC）和Galectin-3 等免疫组化染色。基因突变检测（包括BRAF、NRAS、HRAS、KRAS 基因突变以及RET/PTC1、RET/PTC3 和PAX8/PPARγ基因重排）已经被认为具有相对较高特异性度阴性预测值的“确诊性”检测，然而仍受到敏感度（48%～63%）相对较低的限制。GEC 检测由于具有相对较高的敏感度和阴性预测值，被认为是一种“排除性”检测手段，但特异度相对较低（48%～53%），无法作为确诊甲状腺癌的检测方式。通过诸如Galectin-3 和HBME-1 等免疫组化染色，研究结果具有相对较高的特异度，但也受到敏感度较低的限制。分子诊断技术在甲状腺结节诊治中的价值在于：（1）提高甲状腺结节良恶性鉴别的准确性；（2）指导甲状腺癌风险分层及预后评估；（3）提供治疗决策信息（即是否进行手术或手术范围的确定）；（4）针对靶基因的全新治疗手段的研究。1术前细针穿刺细胞学检查（FNA）联合分子检测技术是一种更为精准的诊疗手段根据Bethesda 系统，有20%～25%的细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）诊断为不能确定性质的结果，包括3 类：非典型性病变或滤泡性病变（atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS）、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm，FN/SFN）以及可疑恶性（suspicious for malignancy，SUSP），其恶性风险分别为16%、26%和75%。虽然重复进行FNA 或许有助于恶性风险相对较低的AUS/FLUS 结节进一步诊断，但通常仍须进行组织病理学检查以作出最终诊断，无法避免FNA 技术仍存在的局限性。对于AUS/FLUS，BRAF 突变、RET/PTC 或PAX8 / PPARγ重排检测的阳性结果，对甲状腺癌的诊断特异度为100%，同时诊断敏感度较FNA 提高至63%～80%；而GEC 诊断敏感度为90%（95%CI 74%~98%）、阴性预测值为95%（95%CI 85%~99%），通过GEC 评估可将AUS/FLUS 结节恶性风险比率由24%降至5%，对指导病人避免手术治疗而进行随访观察具有诊断意义。对于FN/SFN，18%～39%的标本至少存在1个分子靶标阳性结果，提示恶性风险为87%，其余13%的良性结节来源于RAS 突变，恶性潜能尚不明确。但是，目前检测的突变谱并不能涵盖所有甲状腺癌基因，所以即便突变谱检测结果全为阴性的结节仍然存在14%的恶性风险。GEC 检测对AUS/FLUS 结节恶性诊断的阴性预测值为94%（95% CI 79% ~99%），阳性预测值为37%（95% CI23%~52%），敏感度为80%，特异度为12%。对于SUSP，美国甲状腺协会（ATA）指南推荐的外科诊治策略与甲状腺癌相似。但是近期研究显示，SUSP 进行突变谱检测的阳性预计值>95%，其中20% ～60% 可检测到BRAF 突变，且几乎100%为甲状腺癌；而当联合检测结果全为阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌。此外，由于GEC检测的阴性预测值为85%，且阳性预测值与单独进行FNA 检查（76%）相似。因此，其辅助诊断的意义尚不明显。2015年ATA 指南讨论稿推荐对于FNA 诊断为不能确定性质的结节，应依据临床风险因素、超声特征、病人的选择与可能获得的基因突变分子检测结果选择治疗方式，医生在临床决策中应告知病人可有的选择及可行性。若分子检测能够改变预期手术决策，术前应考虑进行BRAF 突变或突变谱检测，如果重复FNA 和（或）分子检测无法进行，或其结果仍不明确，可再决定随访观察或诊断性外科手术。2分子诊断对复发风险评估的潜在影响尽管30% ～67% 的微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）中存在BRAF 基因突变，但其总体的临床复发率却仅为1% ～6%。但是当存在腺外侵袭的多灶性PTMC 合并BRAF V600E 突变时，其复发率则高达20%。2015 年ATA 指南讨论稿提出将局限于甲状腺内的PMTC，不论是否存在BRAF 突变纳入低危组；而将合并BRAF 突变、腺外侵袭的多灶性PMTC（约占PMTC 的10%）纳入中危组。BRAF 单基因检测对指导甲状腺癌（1～4 cm，N0，M0；33%病人存在BRAF 突变）的风险分层具有潜在价值。5 年随访数据显示，BRAF V600E 突变病人复发率为8%，而BRAF 野生型病人复发率仅有1%（P=0.003）。多变量分析中，BRAF V600E 突变也是甲状腺癌未得到彻底根治的惟一临床病理学预测因子，提示BRAF 基因检测有望指导腺内的乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC，直径1～4 cm）病人进行更精准的风险分层。2015 年ATA 指南讨论稿提出将局限于甲状腺内的原发病灶直径1～4cm 的乳头状癌合并BRAF 突变（如果情况可知）纳入中危组。更为准确的甲状腺癌预后评估应当基于更为广泛的遗传学分析，高侵袭性甲状腺癌可能与携带以下基因突变相关：（1）BRAF V600E 联合其他致癌基因的突变；（2）TERT 启动子突变（独立或与BRAF 基因突变共存）；（3）TP53 突变。合并有1 个以上的已知致癌基因突变，尤其当BRAF 突变合并PIK3CA、TP53、AKT1 或RET/PTC突变时，更有利于评估高复发风险等甲状腺侵袭性生物学行为，这将有望作为预测PTC 不良预后更具特异性的标记物。TERT 启动子突变在甲状腺乳头状癌中发生率为7% ～22% ，在滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）中发生率为14%～17%，低分化及未分化甲状腺癌中的发生率进一步增高。笔者在国际上首次报告中国人群甲状腺癌TERT 启动子突变筛查，尤其普遍存在于高侵袭性甲状腺癌和BRAF V600E 突变阳性甲状腺乳头状癌中，提示TERT 启动子突变在甲状腺癌失分化与肿瘤进展等方面起到重要作用。尤其当TERT C228T 与BRAF V600E 突变共存时，甲状腺乳头状癌侵袭性及复发风险显著增加，依据这一结果，我们可以提出一种新的高侵袭性甲状腺乳头状癌双突变亚型。TERT 启动子突变是分化型甲状腺癌无病存活期（OR 4.68；95%CI 1.54～14.27）和病死率（HR10.35；95%CI 2.01～53.24）的独立预测因子。研究数据支持TERT 启动子突变在甲状腺癌发生发展机制中作为一个重要的新的遗传事件，具有很强的生物学及临床意义。TERT 启动子突变与BRAF V600E 突变联合诊断明显优于单突变检测，这项在甲状腺癌分子遗传学中的新发现，非常有希望成为具有极高生物学及临床价值的分子诊断及治疗靶标。TP53突变多见于低分化和未分化甲状腺癌，可见于3.5%（2/57）的分化型PTC 及11%（4/36）的分化型FTC。其中，所有TP53 突变同时合并BRAF（或BRAF 和PIK3CA）突变的PTC 均发展为肺转移，所有4 例TP53 阳性的FTC（未合并其他基因突变）均为嗜酸细胞性，其中3/4的肿瘤为广泛侵袭性FTC。3分子检测优化手术方案选择对于低危组甲状腺癌病人行甲状腺全切除术还是腺叶切除术，以及对于术前或术中无淋巴结转移证据的病人是否进行预防性中央组淋巴结清扫术（prophylactic central neck dissection，PCND）常常存在争议。3.1 甲状腺手术方案决策鉴于BRAF 突变与甲状腺乳头状癌的侵袭性和复发病灶的摄碘活性缺失存在高度关联性，早期手术切除突变阳性的肿瘤理论上有重要意义。ATA 指南已推荐对微小乳头状癌病人行腺叶切除术，但是如果术前BRAF 突变检测结果阳性时，甲状腺全切除术或许是一个更为适当的手术治疗方案。尤其当微小乳头状癌的直径>5 mm 时，复发的风险较直径<5 mm 的肿瘤显著增高。当FNA 诊断为AUS/FLUS 或FN/FSN 同时合并RAS 突变时，其恶性风险约为84%，分子诊断甲状腺癌风险分层与FNA 诊断可疑恶性者相近。当AUS/FLUS 或FN/FSN 或SUSP 同时合并BRAFV600E、RET/PTC、RAX8 / PPARγ突变时，其恶性风险>95%，分子诊断甲状腺癌风险分层与FNA 诊断恶性者相近。ATA指南推荐，腺叶切除术可作为细胞学无法明确性质的实性甲状腺结节的初次手术方案。但当腺叶切除术后证实为恶性时，对于临床病理学特点为低危组而不推荐进行手术的病人而言，仅存在BRAF 突变或许尚不足以支持进行残余甲状腺切除术。残余甲状腺切除术的临床决策通常需要考虑多方面因素，诸如外科手术并发症的风险和经济费用等，在这种情况下，BRAF 突变分析的价值或许会受到一定的限制。然而，当存在其他高风险因素时，BRAF 突变分析可能有助于残余甲状腺切除术的临床决策。Pittsburgh大学的一项回顾性研究显示，对于FNA诊断为不确定性质、无分子检测结果而以腺叶切除术作为初治手术方式的病人，与术前有分子检测结果指导手术决策的病人相比，组织学诊断为恶性需要接受二次手术的风险增加2.5倍以上（P<0.001）。术前常规进行分子检测可更为准确的进行术式选择（P=0.001），优化初治手术方案，并促进甲状腺结节诊治流程更加简明、精准。3.2 淋巴结清扫方案决策BRAF突变与复发性PTC病人接受再次手术的必要性相关。这一发现与复发性PTC 中BRAF 高突变率（78%～95%）相一致，且突变常见于中央组淋巴结。因此，为预防BRAF 突变阳性的甲状腺癌发生难治性复发，在初次手术中进行PCND 可视为一种合理的选择。虽然部分结果并不一致，但是包括大型前瞻性多中心试验在内的多项研究中，初次甲状腺手术中进行PCND 与减少甲状腺乳头状癌复发及再次手术相关。PCND 同样适用于BRAF 突变阳性并且具有残余甲状腺切除术适应证的病人。BRAF突变可在术前独立预测中央组淋巴结转移，其阳性预测值和阴性预测值分别为47%和91%，其较高的阴性预测值同样支持“不推荐对低危组病人实施PCND，腺叶切除术已是充分治疗”的观点。基于BRAF 突变阴性结果的保守治疗方式或许也适用于不合并其他临床病理学高风险因素的非PTMC（直径1.0～2.0 cm）病人。目前，国内专家达成共识对甲状腺癌至少行一侧腺叶切除及患侧中央组淋巴结清扫。笔者结合FNA 细胞学及分子诊断的临床应用进行甲状腺结节诊疗流程创新（如图1），该流程与最新NCI指南关于甲状腺结节诊治策略相一致，是综合考虑所有临床、分子学和病人意愿制定的适合于每例病人的个体化流程。此外，分子诊断也可以指导随访期检查项目的选择和辅助治疗的策略，包括全身骨扫描、放射性碘消融和PET/CT。BRAF 突变阳性甲状腺癌Na+/I-转运体表达下调，淋巴结和（或）远处转移灶摄碘活性降低，这一发现可能会影响潜在的治疗决策。相反，RAS 和PAX8/PPARγ突变则与较低侵袭性相关。因此，这些病人或许可以选择相对保守的辅助治疗。甲状腺癌的遗传学机制和分子检测研究正处于加速发展的阶段，并有望持续至未来。甲状腺乳头状癌的基因测序已由“癌症和肿瘤基因图谱计划”（TCGA）完成，下一代测序技术（NGS）显著提高准确性，有助于在有限的FNA 细胞标本中检测各种遗传学改变，将更精准地预测甲状腺结节恶性风险，取代FNA 中不确定性质的细胞学分类。诸如ALK 和NTRK3 等参与甲状腺癌发病机制的新基因的发现，有望提供全新而有效的治疗靶点。甲状腺癌靶基因如RAS 通常发生突变，针对这些靶基因的全新治疗手段也有望进入临床试验阶段。然而，目前单纯分子检测尚无法明确地诊断或排除FNA 诊断为不确定性质的结节的恶性可能，如何通过分子检测识别特定的临床特征，提供精准的临床病理分期系统和具有临床意义的预测信息，规划更为恰当的初始及后续手术方案，仍需要更多前瞻性的具有长期随访数据的随机对照试验研究，推进甲状腺癌病人在整个疾病诊治过程中接受更为个体化且基于循证医学证据的医疗服务。参考文献：略作者：刘晓莉，李芳，孙辉（吉林大学中日联谊医院甲状腺外科）来源：中国实用外科杂志 2015 Vol.35(06):624-629