肾脏内科

膜性肾病伴静脉血栓栓塞症患者1例 2011-07-22来源：中国医学论坛报 作者：南京军区南京总医院全军肾脏病研究所谢红浪许书添刘志红 病史摘要 患者，男性，31岁，因“浮肿、蛋白尿5月余，胸闷、胸痛伴咯血10天”于2010年3月23日第3次入院。患者病史可分3个阶段。 第一阶段 2009年10月初-2009年11月16日 2009年10月初，患者于上呼吸道感染后出现眼睑和双下肢浮肿。10月19日首次住我院，体重73.4 kg，尿蛋白定量16.72 g/24h，无镜下血尿，白蛋白（ALB）18.2 g/L，高脂血症，无肾功能损害、电解质紊乱和贫血。 双肾超声：左肾102 mm×44 mm×51 mm，右肾97 mm×42 mm×48mm，皮质厚度不清，余正常。肾活检示免疫荧光：IgG++、IgA+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢，补体（C）3++、C4+、C1q+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。 光镜见肾小球膜性病变，电镜下肾小球除基底膜上电子致密物外，内皮下、系膜区及系膜旁区较多中高密度电子致密物，提示继发性膜性病变，但自身抗体（ANA、A-dsDNA、SSA/SSB、AECA）阴性，未明确继发因素，予低分子量肝素钠（LMWH，5000 U，1次/隔日）、雷公藤多苷（TW，60 mg/d）及降脂治疗。 第二阶段 2009年11月17日-2010年3月10日 11月17日复诊肾病综合征未缓解，全身高度浮肿，尿量（300~500）ml/d，利尿剂效果不佳，血清肌酐（SCr）升至1.78 mg/dl，胸片示“右侧中大量胸腔积液”（图1A）。 ? 图1胸片示“右侧中大量胸腔积液”(由左至右为A、B、C) 当晚患者突发右侧胸痛、右侧腹痛，压痛和反跳痛明显，无发热、咳嗽、咳痰和咯血，于11月19日第二次住院，体重74.8 kg，心率110次/分，检查示超大量蛋白尿和严重低白蛋白血症，近端小管功能损害明显，尿糖和尿氨基酸阳性，D－二聚体0.4 mg/L（正常值为0.3 mg/L），胸水为漏出液。行右侧颈内静脉置管并连续肾脏替代疗法（CRRT，枸橼酸+LMWH体外抗凝），辅以抗凝（LMWH 5000单位/日＋华法林2.5 mg/d）和降脂治疗，浮肿消退，腹痛和胸痛好转，胸水减少（图1B），尿量增至1300 ml/d，体重下降15.3 kg，国际标准化比率（INR）1.66，出院时服用泼尼松30 mg/d+TW 90 mg/d，华法林2.5 mg/d，嘱根据INR调整华法林剂量。 2010年1月12日复查浮肿消退，尿蛋白5.84 g/24h，尿糖+++；Alb 27 g/L，肾功能正常，血脂下降，将TW减至60 mg/d，泼尼松剂量逐渐减至15 mg/d，但患者未按要求复查INR，并自行停用华法林。 第三阶段 2010年3月11日-2010年3月23日 3月12日患者突感右侧胸闷、胸痛，咳嗽，痰中带鲜红色血块，无脓痰和发热，持续2日后痰血逐渐减少，仍间断痰中带血丝，体温正常，患者未予重视。3月17日复诊时胸痛缓解，CT示右肺中下叶病灶（图1C），3月23日第三次入院。体重较前次出院时增加0.7 kg。一般情况欠佳。 检查 体格检查体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80 mmHg，脉搏氧饱和度98%~100%，身高165 cm，体重69.2 kg，库欣貌。颈内静脉无怒张，右下肺呼吸音消失，左侧呼吸音正常，无干湿音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度对称性浮肿，周径均为35 cm。 实验室检查 尿液尿蛋白（5.29～9.44）g/24h，C3 13.2 mg/L，α2巨球蛋白12.89 mg/L，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值为98.7 U/g·Cr，视黄醛结合蛋白13.15 mg/L。尿氨基酸212.65 mg/24h。尿糖+~++。 血液血红蛋白（Hb）13.4 g/dl，白细胞（WBC）13600/mm3，血小板（Plt）48.8万/mm3。Alb 14.7 g/L，球蛋白18.1 g/L；胱抑素C（CysC）1.19 mg/L，尿素氮（BUN）15.3 mg/dl，SCr0.92 mg/dl，尿酸（UA）251μmol/L；胆固醇8.9 mmol/L，甘油三酯2.53 mmol/L。肌钙蛋白T（-）。 凝血功能凝血酶原时间（PT）10.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5 s，INR0.95，纤维蛋白原（Fbg）451 mg/dl，D－二聚体1.1 mg/L，纤维蛋白降解产物（FDP）

肾功能不全患者，如何选择抗菌药物？ 2017-05-10来源：医学之声 肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。 肾功能不全时抗菌药物的选用原则 ◆ 有明确指征时方可使用； ◆ 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种； ◆ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物； ◆ 避免与其他肾毒性药物联合应用； ◆ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ◆ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。 肾功能不全时抗菌药物的选择 选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： 可应用：按原治疗量或略减 此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 可应用：治疗剂量需适当调整 此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南/西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。 尽量避免使用：确有应用指征者调整给药方案（慎用） 此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。包括磺苄西林；头孢替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。 肾功能损害者忌用 此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃妥因、特比萘芬、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。 肾功能不全者给药方案的调整 当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实现个体化给药。剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和两者结合三种方式调整给药方案。减量法即将每次剂量减少，而用药间隔不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长给药间隔即每次给药剂量不变，但间隔延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。

我国系统性轻链淀粉样变性临床特点和治疗 2016-12-14来源：医脉通 医脉通编译整理，转载请注明出处。 肾脏是免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性最常累及的靶器官。南京大学的刘志红院士近日在《Kidney Diseases》期刊发表的一篇综述对我国系统性轻链淀粉样变性的临床表现和治疗进行了总结，具体内容如下： 流行病学特征 AL淀粉样变性因可累及多个器官且死亡率高，仍然是肾内科医生面临的一大难题。在我国，老年肾脏病患者和肾病综合征患者淀粉样变性发病率高于一般肾脏病患者。研究表明，肾活检证实患有肾脏病的老年患者（年龄≥65岁），淀粉样变性者占5.99%，占继发性肾小球疾病的16.88%。淀粉样变性患者发生率随年龄增加而增加。 国家肾脏疾病临床医学研究中心数据表明，456例活检证实系统性淀粉样变性患者中，424例（93%）为AL型（图1），374例为λ型；其他类型包括免疫球蛋白重链淀粉样变性（3.7%），AA淀粉样变性（2.2%），纤维蛋白原Aα链淀粉样变性（0.7%），载脂蛋白A-I型淀粉样变性和遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性。 图1 AL淀粉样变性肾脏病理学特征；（a）PAS染色：不规则，透明淀粉蛋白沉积，PAS染色弱阳性；（b） Masson三色法染色：淀粉样变性肾小球蓝染；（c）刚果红染色：淀粉样蛋白肾小球系膜，间质和动脉沉积，光镜下红染；（d）刚果红染色后在偏正光镜下呈“苹果绿”双折射；（e）电镜（EM）：可见特征性淀粉样变超微结构，无分枝，随机排列的直径为8-12 nm的纤维丝状结构；（f, g）免疫荧光：肾小球和小动脉λ轻链广泛沉积(f ×200；g ×400)。 我国AL淀粉样变性的流行病学特征：66.2%为男性，33.8%为女性。平均年龄为56岁：3.7%的患者小于40岁，7.3%的患者大于70岁。 临床表现 AL淀粉样变性患者的临床表现因人而异，具有种族差异性。我国AL淀粉样变性患者的主要临床表现为：乏力（40%），水肿（80.6%），直立性低血压（30.2%）和体重减轻（27.3%）。其他临床表现包括：紫癜（12%），复发性腹泻（10.6%），充血性心力衰竭（9.4%），呼吸困难（9.8%）和感觉异常（6.1%）（图2）。 中国与西方国家常见受累器官也具有一定的差异性。中国患者常见受累器官为肾脏，心脏和胃肠道，而美国患者的主要受累器官为周围神经系统。意大利患者的主要受累器官为肾脏和肝脏，但发生率低于中国患者。 实验室和病理特征 肾病综合征是中国患者最主要的临床表现，平均尿蛋白水平为4.92±2.92 g/24h，血清白蛋白水平为26.32±6.51 g/L。肾小管损伤也比较常见，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶和视黄醇结合蛋白显著增加。此外，25%的患者肾功能不全，32.4%的患者贫血。M蛋白主要为λIgG（36.1%）和λIgA（18.8%）。32.7%的患者血清M蛋白阴性。 肾小球淀粉样蛋白沉积程度与尿蛋白水平呈正相关。肾小球淀粉样蛋白和免疫复合物沉积患者蛋白尿水平高于非免疫复合物沉积患者。血管淀粉样变程度与心脏受累和肝脏受累正相关。肾淀粉样蛋白沉积增加是预测总死亡风险增加的独立因素。 进展和预后 中国患者中位生存期为36.3个月。1年，2年，3年和5年存活率分别为67%，53%，48%和35%（图3a）。多变量分析显示，年龄，肝脏受累，心脏受累和骨髓浆细胞比例是患者预后的危险因素。非透析患者中位生存期为50个月。1年，2年，3年和5年非透析患者百分比分别为78%，69%，62%和37%。多变量Cox分析显示，血肌酐和低血压是肾功能衰竭最重要的危险因素。 临床特征对患者预后具有较大影响。肾功能不全，低血压和心脏或肝脏受累的患者生存期显著缩短。肾功能正常患者中位生存期为42.9个月，肾功能不全患者中位生存期为11.7个月（p < 0.0001；图3b）。低血压患者中位生存期为15.2个月，非低血压患者中位生存期为48.3个月（p < 0.0001）。心脏或肝脏未受累患者的中位生存期分别为51.8或42.9个月，而心脏受累患者的中位生存期为19.3个月（p = 0.002），肝脏受累患者为9.2个月（p < 0.0001）（图3c，d）。特殊治疗（化疗或干细胞移植）者生存期显著改善，中位生存期为58.6个月，无特殊治疗患者中位生存期为14.2个月（p < 0.0001）。多器官感染患者生存期显著缩短。单器官受累患者中位生存期为62.7个月，2个器官受累患者中位生存期为21.1个月，3个器官受累患者中位生存期为7.1个月（p < 0.0001）。 风险分层和分期 AL淀粉样变性患者受累器官以及器官受累程度具有差异性；因此，风险分层具有重要意义。不良预后的危险因素有：恶病质，严重直立性低血压，纽约心脏病协会（NYHA）分级3级或以上，低收缩压（< 100 mmHg）。心脏生物标志物（NT-proBNP和心肌肌钙蛋白[cTnT]）是重要的风险分层工具，根据NT-proBNP和cTnT水平可将患者分为I（NT-proBNP 332 ng/l或cTnT > 0.035 ng/ml），III（NT-proBNP > 332 ng/l，cTnT > 0.035 ng/ml）3级。I期，II期和III期患者中位生存期分别为26.4，10.5和3.5个月。游离轻链（FLCs）水平可进一步细分风险分层，已被纳入梅奥 2012 AL淀粉样变性分期系统。低风险组：无心脏受累，低水平FLCs和小浆细胞克隆。极高风险组：心脏生物标志物极高（III期和NT-proBNP > 8,500 pg/ml）。 治疗 虽然AL淀粉样变性仍然是一种不可治愈的疾病，但在过去十年里该病的治疗已取得较大进展。目前的治疗方法主要为减少病理性轻链蛋白生成，从而阻止或逆转器官毒性和损伤。主要包括糖皮质激素，细胞毒性化疗，高剂量马法兰和自体造血干细胞移植（ASCT），蛋白酶体抑制剂和免疫调节药。肾脏应答定义为：尿蛋白降低≥30%或≤0.5 g/24 h，肾脏无进展；估算肾小球滤过率降低>25%。 医脉通编译自：The Clinical Presentation and Management of Systemic Light-Chain Amyloidosis in China. Kidney Dis. 2016;2:1-9. 上文来自医脉通编译