心脏血管外科

一、抗凝选择：机械瓣置换需终生抗凝；生物瓣置换或人工瓣环成形术且不合并房颤者需抗凝治疗3-6个月。二、抗凝药物： Warfarin (华法林)，最好每天固定时间服药（每晚20：00最佳）。暨南大学附属第一医院心脏血管外科廖胜杰三、抗凝监测指标：1、建议INR值： 1.8-2.5；2建议PT值： 18-26秒。四、监测方法：1、住院期间：手术后第一周每天抽血检查，第二周则隔天查一次。2、出院后门诊复查：出院后第一个月每周查一次出院后第二个月每两周查一次出院后第三个月起，如PT值稳定，则一个月查一次至终生。如遇PT值不稳，而调整药量，则视具体情况随时抽血检查。五、妊娠期抗凝治疗： 目前对置换机械瓣的孕妇尚无理想而安全的抗凝方案，抗凝治疗应在医生指导下进行。妊娠及产后3个月要勤查PT，最好每两周查一次。六、PT值过长处理： PT>40秒，静脉注射vitK1，4小时后复查PT值，再调整药量。七、如病人情况特殊，则视具体情况而定。如有出血不止、意识模糊、柏油样便等情况及时就医。八、注意事项：1、避免饮食习惯的较大改变；2、避免饮酒；3、避免容易受伤的活动；4、使用软毛牙刷和牙线，尽量不用牙签；5、如有感冒、发烧、拔牙或其他疾病需求诊时必须告诉医生正在服用华法林；6、定时服药，按量服药，不可自行停用或增加华法林的剂量；7、服用华法林最好固定使用同一厂家同一单片剂量；8、如果当天忘记服用华法林在4小时内可以补服(当晚0点以前)一旦超过4小时，当天的华法林停用。第二天按医生定下来的剂量正常用药，切记不要因为漏服就加量吃药。如果连续两次或两次以上漏服华法林，要及时联系医生或者药师看要不要调整剂量。在每次复查时，都要告诉医生或者药师有没有漏服的情况。九、影响华法林药效的食物及药物抗凝药和一些西药、中药或食物会产生对抗或相辅作用，因此在日常生活中饮食习惯要注意均衡定量饮食，避免暴饮暴食。十、为保障医疗质量及安全，我科与好大夫合作提供有偿网络医疗咨询服务，如有需要可在住院部和门诊扫主管医生二维码。

1）心脏移植主要是针对晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病进行的外科移植手术。然而心脏移植并不是心脏病的常规治疗方法，而是作为挽救终末期心脏病病人生命和改善其生活质量的一个治疗手段。请问就目前而言，包括心脏移植在内的“异体器官移植”，主要存在哪些问题和风险？a.供体受限：自从我们国家全面应用脑死亡器官捐献供者，禁止使用死囚供体后，我国器官捐献逐渐规范，心脏移植数量逐年增长，但仍供不应求。一般来说，缺血时间在4小时以内的心脏为最佳供心，但因我国地域辽阔，而且在受体登记、供体分配等方面仍存在一定问题，我国缺血时间大于6小时的供心比例远高于国际心肺移植协会（ISHLT）数据。但总体上，我国心脏移植手术存活率令人满意，且手术数量仍有较大发展空间。b.存活率：根据第32届ISHLT报告，心脏移植1年和5年存活率分别为82%、69%，中位生存期为11年。移植后6个月死亡率最高，对于那些存活过第1年的病人中位生存期为13年。而我国阜外医院心脏移植数据是要优于ISHLT的，其中术后1、5和10年的存活率分别为94.0％、85.2％和72.7％。术后生活质量是可以接受的，心脏移植的病人90%以上的心功能明显改善并且恢复“正常”生活，但手术创伤、排斥担忧、因感染经常往返医院及终身服药等对病人的身心会有很大影响，比如活动范围受限，无法适应社会，无法从事重体力活动或者会受到用人单位排挤等。而且心脏移植术后存在诸多并发症，如：排斥、感染、移植物血管病变、恶性肿瘤、高血压、高血脂、肾脏疾病、血糖异常、骨骼、胃肠道相关疾病和附加心脏问题。但随着移植术后管理的改善，病人生活质量得到明显改善。c.费用：心脏移植手术、长期服用药物、经常往返于医院等会给心脏移植病人带来很大的经济负担和心理压力，而且有部分病人术后无法靠自己获得稳定收入。因此我们在术前评估时要求病人有良好的医从性并且拥有足够的经济支持。2）曾在2014年，澳大利亚医生使用已经停止跳动的心脏成功进行了心脏移植手术，这是世界上首次“死亡”心脏移植，开辟了未来器官捐赠和移植方式。而在2015年，华盛顿大学的研究人员就发现，名为“let-7 microRNA”的分子或可通过扮演关键的基因调节子来驱动细胞代谢和功能性的成熟，它对于诱导干细胞分化的心肌细胞的成熟非常关键。就目前而言，在国内外的心脏心外手术中，已拥有哪些比较先进的技术支持？a.体外膜肺氧合（ECMO）技术：ECMO可以同时对心脏和肺脏进行辅助。ECMO技术可以应用与心脏移植之前的术前辅助，心脏移植当中替代体外循环及术后辅助治疗。lECMO术前使用主要应用于不可逆心室衰竭病人患者在等待供心的过程中，更有效的过渡至心脏移植。lECMO的术中的应用，对于体外心脏保存时间长，预计心肌缺血缺氧再灌注损伤大的供心，心脏移植术中及术后使用ECMO，有利于心脏移植后的心肌保护，有利于心肌损伤后的恢复。这有利于提高边缘供心的应用的利用率。b.心脏移植术后3-5天容易发生右心衰竭，主要原因可能在于此期心肌水肿正处于高峰期，同时全身的回心血量也处于高峰期，ECMO的技术原理在于将右心的回心循环血量引出一部分到离心泵，经过氧合后注入到动脉，从而降低右心的前负荷，使右心获得休息的时间以适应较高的肺循环后负荷阻力。因此，ECMO对预防及治疗心脏移植术后的右心功能衰竭都有良好的治疗效果。c.心脏保存技术：在心脏移植手术当中，供心的质量直接影响心脏移植手术的预后，而离体供心保存过程所引起的缺血再灌注损伤是影响供心质量的最重要因素。供体缺血时间应尽量缩短，国际心肺移植协会(ISHLT)的统计数据显示，较安全的供心缺血时间为4—6 h，时间延长可引起心肌细胞和血管内皮细胞损伤，术后心功能恢复不良，急性排斥反应增加。目前心脏保存方法应用最多的是浸泡保存法，其操作简单、方便运输、成本低、短期保存效果好。除此之外，如深低温保存法、灌注保存法以及高压干燥保存法等新颖的心脏保存方法也在研究当中。其中，器官保护系统（OCS）保存离体心脏受到广泛的关注，现已经进入临床试验。此方法利用不停跳保存，最大程度地模仿心脏正常生理功能，很大程度上避免了心肌缺血和水肿。该保存法有望进一步延长供心安全保存时间。d.干细胞治疗及心脏组织工程：是对终末期心力衰竭较有应用前景的治疗方法。人心肌细胞年更新率在年轻成人中约1%，而在老年成人中会降至0.5%。促进内源性修复功能有可能有助于提高心肌细胞的再生能力及逆转心肌重构，细胞再生疗法通过直接介导和间接旁分泌介导的修复机制使心肌细胞自我更新修复。Fisher的论文就指出，干细胞治疗可以减少远期死亡率及再次住院率，并可使射血分数提升和心衰症状改善。但在“造血干细胞对心力衰竭的治疗”实验中，干细胞治疗对全因死亡率、射血分数及生活质量等方面与阴性对照组并无统计学差异，说明干细胞治疗并未提升心力衰竭的预后。因此，干细胞治疗在目前的临床试验中结果并不一致，是否真的起到治疗作用需进一步的深入研究。心脏组织工程是另外一个热点，人类胚胎干细胞和人类诱导的多能干细胞可以定向分化成特定器官的细胞，分化后的细胞有一定的可用性和可扩展性，因此被应用于心脏组织工程当中，心脏组织工程当中的难点在于分化出有电生理特性的心肌细胞，主要通过优化细胞和其化学成分，促进工程化的心肌细胞成熟。已经有研究人员通过心外膜途径将工程化的人类心肌细胞移植到裸鼠体内，移植物出现血管的重建，但看不到移植的组织和正常心肌发生机电耦合。目前心脏组织工程技术并未应用到临床，但其有一定的临床应用前景。e.人工心脏：也是近几十年来的研究热点，目前，人工心脏应用于不可逆双心室衰竭病人在等待心脏移植过程中的桥接治疗。人工心脏由两部分组成，可提供体循环及肺循环血流。但患者需口服抗凝药，且有中风和感染的风险，即使目前已经推出便携式装置，但顺利术后出院的患者仅11人，且在随访中再次返院88次（其中81%为非计划性返院）。3）除了利用干细胞重建“迷你”心脏之外，自从3D打印技术被引入生物工程技术领域以来，科学家发现，人们距离实现人造器官梦似乎又进了一步。在医学领域，对于这种听上去科技感十足的“3D打印技术”，您的专业看法是什么？在未来关于“心脏移植”的领域，还可以存在哪些的“可能性”？请提出大胆的假设。3D打印（Three Dimensional Printing，3D）技术起源于20 世纪80年代末，由查尔斯·赫尔（Charles Hull）提出，该技术是一种基于离散/堆积成型思想的新型成型技术，它根据零件或物体的三维模型数据，快速、准确地制造出零件或物体的实体模型。随着计算机辅助设计（CAD）和制造技术的进步，3D打印已经形成了许多成熟的加工工艺及成型系统，并应用于工程，制造和生物医药等在内的多个领域。3D打印主要步骤包括图像获取、数据处理建模、打印修饰，在医学领域上可经由CT、磁共振成像(MRI)、超声等影像学检查手段获取的图像，通过“0sirix、Meshlab”等图像处理软件行目标区域分割，完成网格化处理及后续建模过程后，以stl等格式文件传输到3D打印设备行3D打印及打印后处理细化。在医学领域，3D打印技术目前已广泛应用于各学科，其中在我们心血管疾病领域主要的应用包括：1. 3D打印解剖模型应用于手术方案的制定，如在一些复杂的冠脉搭桥手术、瓣膜手术、以及复杂先天性心脏病矫治手术，三维模型可直观展现复杂的脉管系统及相关组织解剖结构、毗邻位置关系及走形，指导手术方案的制定；2. 进行术前模拟练习，如近些年发展起来的TAVI手术，应用3D打印的模型，对患者进行术前数据测量及支架置入模拟训练，提高手术成功率；3. 应用于医学生的教学及手术技能培训，如对于一些复杂先天性心脏病，直观的3D模型可以让学生直观的接触其解剖特征，达到快速理解及掌握的教学目的。此外还有3D生物打印瓣膜组织、血管组织的相关应用，但由于技术上的限制，尚未形成稳定可重复的方法。近年来，经由3D打印技术拓展而来的3D生物打印技术发展迅速，该技术将3D打印技术与计算机科学、细胞生物学及组织工程技术相结合，从而形成的具有广阔应用潜力的打印技术，其原理是利用生物打印机将不同类型的生物材料按预先设计的3维结构逐层打印，再将通过组织工程培育的细胞接种到打印的生物相容性支架中，通过体外或生物反应器培育，使其生长发育为目标组织或器官，最终形成具有生物活性功能的组织与器官。与传统的组织工程方法相比，3D生物打印系统所使用的技术可以使所需组织的各个元素之间的空间关系更精确。目前主流的生物3D打印机根据不同的技术及应用方向分类，主要有喷墨式生物打印机、激光辅助生物打印机和挤压式生物打印机。三种类别打印机的打印机各有优劣，如喷墨式打印机具有低成本、快速的特点，但只能使用粘稠度较低的生物墨水，打印较低细胞密度的组织；激光打印机解决了喷墨打印机的这一缺点，能使用粘稠度较高的生物材料，可以实现较高密度组织的打印，而且其打印精确度高，细胞存活率高（可达95%以上）但其精确打印方式仅在打印单层细胞及一些简单的复合组织（如皮肤黏膜）显示出明显优势，对于复杂组织的打印尚有待提高；挤压式生物打印可用于打印一些具有机械强度的生物支架，可打印任何粘稠度的高细胞密度的水凝胶溶液，适用于颅颌面重建领域，但挤压式打印方式会对细胞造成较大的机械应力，降低打印出的细胞存活度。3D生物打印在再生医学应用具有很大的发展前景。在“心脏移植领域方面”，据国际心肺移植学会（ISHLT）年报显示，近5年来全球注册心脏移植年手术量在4 100例左右，全球心力衰竭患者高达2300万，且逐年上升，心脏移植仍为治疗终末期心力衰竭的主要方法，但因需要心脏移植的患者众多，而供体有限，很多终末期心脏病患者在等待的过程中失去生命。为解决移植器官问题，生物组织工程中最具潜力及前景的方向之一就是组织及器官的再造工程，其原理是利用3D生物打印技术，把组织或器官的骨架打印出来，再往上面种植相应的干细胞，通过IPS诱导分化技术及离体培养技术，使其生长发育为具有活力的组织或器官。该技术如果能突破，将有效的解决器官移植的供体问题。根据现有的技术基础，我们可以大胆设想，未来的心脏移植可能通过在患者身上获取干细胞，通过3D生物打印技术将心脏的支架打印出来，并将干细胞种植到其中，通过体外培养使其生长发育为一个具有功能的活体心脏，再将其移植到患者体内，由于供体心脏是跟患者具有同源性，可避免相关的免疫排斥反应，将为广大的终末期心脏病患者带来福音。4）无论是科学家、医生还是患者，都期待“不存在排异反应，不需要辅助药物治疗，也不存在伦理争端的人造器官时代”的到来。然而人造器官植入人体后，又是否能与人体自有的内分泌系统、神经系统等相适应和协调，以保持长久的存活且行使正常的功能？请问，在“人造器官”有朝一日让普罗患者受益之前，或将面临哪些问题有待解决？人造器官，即使有完整的细胞的构成，有完整的器官形态，但值得注意的是，它们的培育是在体外环境，与体内复杂的内环境无法相提并论，那么移植后，这些器官是否能有正常的功能？众所周知，人体大至疾病，小至心情，都会引起内环境的一系列改变，这些变化是体外完全无法模拟和复制的，那么人造器官移植入人体后，面对这些改变，能像正常自身器官那样作出迅速、精准而微妙的响应吗？不得而知。即使人造器官达到何等的“浑然天成”，“伦理”，仍将是个永远存在、甚至永远争议的问题。人造器官技术倘若足够完善，那么将意味着，获得移植的患者，有了“长生”的希望和可能。那么，生而平等，是否人人都应该均等地享有这种权利？在资源有限、资本分配不均的社会，这种权利又是否真的能平等地实现？资源分配时应按照什么规则？生命之无价，必须去市场化，但资源不足，又必须得有市场化因素的参与，那么，“度”在哪里？而人群寿命大幅延长乃至“长生”带来的巨大生活资源缺口，和随之而来的社会问题，又有谁能预计，谁能解决？古人有云，兵马未动，粮草先行。因此我认为，在将人造器官移植真正用于人体疾病治疗之前，也就是在技术正飞速发展的当下，技术应用的社会规则的研究、思量、制定与决策更亟不可待，毕竟，有规矩，才可成方圆。

今日暨南大学附属第一医院心脏血管外科为一名47岁患有“二尖瓣脱垂，二尖瓣重度返流”病人成功实施了完全腔镜下二尖瓣成形术。术中可见二尖瓣后叶冗长、增厚，后叶脱垂，呈Barlow综合症样改变，手术难度较大，种植了三根人工腱索和人工成形环，整个手术时间仅仅3小时，阻断时间58分钟，患者胸壁仅仅有四个小口（最大3厘米）。术后食道彩超提示二尖瓣对合高度6mm，返流极轻度。