儿科

广州市第一人民医院儿科 喻宁芬 湿疹是过敏性湿疹的简称，又称特应性皮炎、异位性皮炎，是最常见的过敏性疾病之一。先解释一下超敏反应与过敏两个概念。超敏反应是指机体受到生理剂量的过敏原刺激后，出现的异于常人的生理功能紊乱或组织细胞损伤的反应，可由免疫和非免疫机制介导；由免疫机制介导的超敏反应即称为过敏。过敏性疾病是一组由于机体免疫系统对环境中无害物质产生的超敏反应性疾病,是一种全身性疾病，可累及皮肤、消化道、呼吸道、神经系统、心血管系统等多个系统，包括的疾病有食物过敏、过敏性湿疹（特应性皮炎）、过敏性鼻炎、过敏性哮喘和严重过敏反应等。过敏性疾病有逐年上升的趋势，已成为2l世纪常见疾病之一，影响了全球约25％的人群，不仅影响患儿的生活质量、身心健康甚至危及生命，并给社会带来沉重的经济负担。先举个例子吧。几天前，明明妈妈带着6个月的儿子明明来找我看湿疹，她说明明已反复颜面皮疹伴瘙痒2月余，尽管最近湿疹有所减轻，但她一直担心明明是否会像她一样发展为鼻炎，甚至哮喘呢？因为她自己幼时反复湿疹，后来湿疹缓解了，但反复发作皮肤风团、鼻炎、支气管炎，大约在8岁时诊断为慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘，这是我们临床工作中很常见的例子。为什么明明妈妈会担心明明可能发展为鼻炎或哮喘呢？下面我就来给大家谈谈过敏性疾病的主要影响因素、高危险因素/过敏性疾病警示征象以及过敏性疾病自然进程。 一.影响过敏性疾病发生的主要因素 过敏性疾病的发生是遗传基因和环境因素相互作用的结果。 1.遗传因素：过敏性疾病有很强的遗传特征,是由多种遗传基因共同作用引起发病的，具有明显的家族聚集倾向。有关家系调查研究结果显示，69%特应性皮炎患儿父母中有一方或双方都患有特应性皮炎。20 世纪初，Cooke 进行了2 两个大规模过敏体质遗传学研究，发现有过敏体质的个体，其家庭成员也发生过敏体质的发生率分别为48.4% 和58.4%；而无过敏体质个体，其家庭成员出现过敏体质的发生率仅为7%。有关哮喘发病率研究发现，一般人群哮喘发病率为4~5%；如一级亲属患有哮喘其子代哮喘发病率为为20~25%,危险度增加4~5倍；单卵双生同患哮喘几率为20％；双卵双生同患哮喘几率仅为5％。这些均提示过敏性疾病的发病与遗传因素有明显的关系。 2.环境因素：环境因素在过敏性疾病的发生中起着非常重要的作用，引起过敏性疾病发生的环境因素复杂多样，包括空气污染、室内过敏原的增多、食物的改变和母乳的缺乏等。①膳食中含有的食物防腐剂、微量杀虫剂、食物添加剂等；②室内外过敏原暴露（尘螨、蟑螂、动物皮屑、霉菌、树木和杂草花粉等）、大气污染（汽车尾气、杀虫剂、吸烟暴露）等；有研究发现经常玩毛绒玩具、铺地毯家庭，儿童患过敏性疾病的风险增加；由于毛绒玩具、地毯表面为尘螨的生长繁殖提供了场所，尘螨的皮屑、卵、尸体、分泌物和排泄物等均具有抗原性，且不易清除。③生活方式改变、过度的室内装修，使孩子室内活动时间增多、暴露于变应原和致敏的时间更多、更充分；过度清洁，减少了婴幼儿时期微生物暴露，从而减少了对免疫系统发育的刺激；④婴儿期母乳喂养减少和膳食中富含抗氧化成分的维生素类食物减少。研究发现母乳喂养婴儿湿疹的发病率较牛奶喂养的婴儿低，人工喂养或者过早（小于4个月）添加辅食容易造成婴儿食物过敏。抗氧化成分的维生素类食物减少、脂肪类食物摄入增加与哮喘的发生有关。有过敏性体质的儿童反复暴露在过敏原增多的环境中，会导致机体过敏性疾病的发生；反之，控制环境中的过敏原可减少或避免过敏性疾病发生。 二．儿童过敏症状的早期识别 因为过敏性疾病临床表现复杂多变，且无特异性症状，尤其是食物过敏，可同时具有多器官系统过敏症状，容易导致误诊或漏诊。如何判断儿童是过敏性疾病的高危儿呢？当主要家族成员患有过敏性疾病时，该儿童应被认为是过敏性疾病的高危儿，应按过敏性疾病高危儿进行管理。如患儿具有以下警示征象并排除其他疾病后，应高度怀疑过敏的可能。 儿童过敏性疾病警示征象 1.消化道过敏：如患儿反复出现痉挛性腹痛、腹泻、便血、呕吐、肛周发红、便秘、拒食等，可同时伴有生长发育障碍。 2.特应性皮炎（过敏性湿疹）：患儿已确诊为特异性皮炎，如经规范治疗，皮疹仍无明显好转，且于进食后2小时内出现红斑、风团或口周、眼周、阴茎等部位肿胀等速发型皮肤表现；或于进食6~48小时后原好发部位出现红斑、渗出、结痂、苔藓样变等，伴瘙痒等表现时，需警惕食物过敏可能。 3.过敏性鼻结膜炎：经常或每年固定时间出现的阵发喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕；眼痒、流泪、眼红和灼热感等；患儿可有特殊表现：如变应性敬礼(用手指或手掌向上方揉擦鼻子)、变应性皱褶(由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹)、变应性暗影(因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影)。 4.过敏性哮喘：反复发作性喘息、咳嗽、胸闷、气促，持续至3岁以后；抗哮喘药物治疗有效，停药后复发；无上呼吸道感染时也可出现间歇性夜间咳嗽。 三．过敏进程 过敏进程（特应性进程）：是指婴儿或儿童早期出现的某种过敏性疾病，常预示未来其他过敏性疾病的发生，称为过敏性疾病的自然进程，即特应性进程。 过敏性疾病有其自身发生、发展规律和典型的年龄特征，随年龄增长，过敏症状可以缓解也可能被其他系统过敏症状代替。过敏性疾病多以过敏性湿疹和食物过敏为首发症状，逐渐发展为过敏性鼻炎和哮喘。从过敏原种类来看，食物过敏通常发生较早，在婴儿早期就可以出现，以牛奶、鸡蛋白过敏最为常见；后其可逐渐发生对尘螨、霉菌等室内吸入性过敏原的过敏。研究发现，婴儿期有鸡蛋过敏者，至儿童期甚至更早出现哮喘和过敏性鼻炎，其概率值是5.0。早期食物过敏、特应性皮炎是随后哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的重要预测因子。 现回到明明妈妈的问题，明明现6个月，湿疹逐渐缓解了，并不可以得出明明不在会发生过敏的结论。因为根据明明的病史、症状，目前诊断为过敏性湿疹，并告知明明妈妈，按过敏进程及过敏性疾病的发病规律，再加其母患慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘，可知明明随着年龄的增长，其患过敏性鼻炎和哮喘的风险都非常高，建议明明检测过敏原，并进行回避和适当干预。因此，婴儿早期过敏性湿疹常可视为孩子过敏体质的一个信号，随着年龄增长，即使过敏性湿疹缓解了，同样预示其生命后期可能患其它过敏性疾病，应将患过敏性湿疹等过敏性疾病史的患儿按过敏高危儿进行管理，以减少或控制其生命后期可能发生过敏性疾病的风险。 参考文献 1.中华医学会儿科学分会，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识[J]．中华儿科杂志，2019，57(3)：164-171．DOI： 10．3760／cma.j.issn．0578-1310.2019.03.002 2.Carlsten C, Dinich-Ward H, Ferguson A, et al. Atopic dermatitis in a high-risk cohort: natural history, associated allergic outcomes, and risk factors[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013,110(1):24-28. 3.Tariq SM，Matthews SM，Hakim EA，et a1．Egg allergy in infancy predicts respiratory allergic disease by 4 years of age [J]．Pediatr Allergy lmmunol，2000，11(3)：162-167．

这也是一个我们临床工作中经常遇到的问题。家长常问：为什么别人家的孩子感冒不治或服点感冒药就好了，而我的孩子感冒时看了医师不见好转，反而会引起支气管炎甚至肺炎呢？我告诉大家，这是由个人体质决定的，这类儿童通常气道敏感性较高，幼时常有湿疹、鼻塞或张口呼吸等情况，而且患“支气管炎”甚至“肺炎”时常常伴有喘息，我们对这部分感冒超过10天不好，而且易发展成支气管炎甚至肺炎的孩子，须高度怀疑患有支气管哮喘的可能，建议专科就诊，并评估患儿呼吸系统问题（喘息、咳嗽或呼吸气短）在多大程度上干扰了他或她的日常生活：如睡眠、玩耍或上学，适时启动抗哮喘治疗。

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