儿科

性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育。 GnRHa依赖性性早熟=中枢性性早熟（CPP）=真性性早熟=完全性性早熟；非GnRHa依赖性性早熟=外周性性早熟=假性性早熟;GnRHa依赖性性早熟”对应“非GnRHa依赖性性早熟”，“中枢性性早熟”对应“外周性性早熟”，“真性性早熟”对应“假性性早熟”，“完全性性早熟”对应“不完全性性早熟（部分性性早熟）”，而不完全性性早熟是中枢性性早熟的一个特例，不属于非GnRHa依赖性性早熟。 性早熟的辅助检查及临床意义： 促性腺激素基础值或GnGH激发试验 促性腺激素基础值有筛查意义： LH＜0.1 IU/L 未发育 文献报道： LH＞0.2 IU/L 发育界点 男孩 敏感性/特异性100% 50%TannerⅡ期女孩在青春前期值 国内指南： 基础LH值＞5.0 IU/L，可确诊其性腺轴已发动。 GnGH激发试验： 本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值可作为诊断依据。 如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素（LH）基础值可作为初筛，如> 5.0IU/L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。青春早期的血清LH和FSH水平完全可以在青春前期的测值范围内（重叠很大），故对CPP诊断需进一步作GnRH激发试验。 B超：卵巢、子宫、附件 卵巢发育受控于GnRH-LH的脉冲分泌增多，尤其是卵泡发育，继之雌激素分泌增多使子宫发育。子宫和卵巢形态能很好反映下丘脑-垂体-性腺轴功能状态。 中枢性性早熟时卵巢容积增大，随青春成熟度而増。卵巢容积>1ml可提示进入青春期，但青春早期容积与青春前期可有重叠，至青春中期才显著增大。 除卵巢容积外，尚需观察最大卵泡直径，B超显示任一侧卵巢有4个以上直径≥4mm的卵泡可提示性腺轴已进入青春发动。卵泡大小比卵巢容积更能反映卵巢发育状况，因最大卵泡直径与血LH，E2和尿LH显著相关，但卵巢容积则与之可不相关。卵泡大小除对CPP有诊断意义外，还是对性早熟治疗监测的有意义指标。 子宫是E2的靶器官，其发育呈显著的雌激素依赖性，E2除使子宫体积增大（肌层增厚）外，当E2显著升高时还使子宫内膜增厚。发育前子宫呈管状，受雌激素作用后，若宫体长度>3.5cm时可确定子宫已进入发育状态，并因肌层增厚而从管状变为琵琶状。 子宫和卵巢同时呈发育表现，对CPP诊断有重要意义；但仅子宫大而卵巢无发育表现则可提示为外周性性早熟，尤其内膜明显增厚者。 需强调的是以上所显示的子宫和卵巢B超所见对CPP没有独立诊断意义，需结合其它指标综合判断。尤其对鉴别CPP和单纯性乳房早发育无肯定意义。 骨龄 性早熟患儿生长板过早的性激素暴露（尤其是雌激素），使其增殖（成熟）加速，骨龄超越年龄。BA>CA> 1~2岁视为提前，> 2岁视为明显提前。 骨龄对CPP诊断无特异性，但按骨龄提前程度及增长速度可判断成熟程度的快、缓。 判断骨龄后可按之预测成年身高，对性早熟预后估计以及疗效判断是重要依据。 MRI 头颅CT和MRI检查对发现中枢器质性病变是重要诊断手段，重点观察下丘脑区。 CPP诊断依据： 1.第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。 2.血清促性腺激素水平升高达青春期水平。 促性腺激素基础值: 如果第二性征已达青春中期程度时, 血清LH可作为初筛，LH>5.0 IU/L, 可确定其性腺轴已发动。 性腺轴功能已启动而Gn基础值不升高者 GnRH激发实验：激发峰值可作为诊断依据。 3.性腺增大：女童B超卵巢容积>1 ml,并见多个直径>4 mm卵泡；男童睾丸容积≥ 4 ml，并随病程延长呈进行性增大。 4.线性生长加速。 5.骨龄超越年龄1年或1年以上。 6.血清性激素水平升高至青春期水平。 以上诊断依据中1. 2. 3 条是重要而且是必具的 !!

黄女士带着10岁儿子小冲来到我院儿科专家门诊看病。她一见我没说上小孩病情几句话，眼泪就流下来了，非常的苦恼。原来小冲从1岁多时就反复咳嗽、感冒，医生诊断是支气管哮喘，在2岁半就开始接受吸入糖皮质激素（ICS）治疗。家里备有了所有的吸入装置，包括小时候用的雾化泵及干粉剂等。小孩吸入药物后哮喘症状有明显改善。近两年也没再喘了，仅经常打喷嚏、流鼻涕，黄女士以为小孩哮喘病好了，就停了药。谁知道2周前天气转变时出现严重哮喘发作，气喘得非常厉害，在家用了3次紧急缓解喘息的药物也不见好，不能平睡，要去医院住院治疗1周才把病情控制了。我询问了小孩的病史及用药史，给小冲做了详细的体格检查，发现小孩双侧鼻甲粘膜苍白水肿，肺通气功能FEV1是正常儿童预计值的80.3%，激发试验（＋），吸入组胺0.24μmol后，FEV1下降35.5%。皮肤点刺检测过敏原：屋尘螨、粉尘螨、热带螨均为强阳性。抽血检查：总IgE高达861μg/ml，屋尘螨特异性IgE（d1）＞100μg/ml，6级；粉尘螨特异性IgE（d2）＞100μg/ml，6级；热带螨特异性IgE（d201）＞100μg/ml，6级。黄女士拿着这结果问了我一连串问题，非常担心地说：“现在小孩大了，学习任务又重，家里还准备送他到国外读书，他的情况真让人放心不下。家里都是经常搞卫生的，怎么会有这些过敏原？螨虫这么厉害，怎样治疗更好？”1. 过敏原是什么？过敏性因素被普遍认为是发生哮喘的主要原因。已被证实的可以引起人体过敏性疾病的过敏原达数千种之多，其中引起鼻炎与哮喘主要是吸入性过敏原，包括屋尘螨、粉尘螨、热带螨、动物、皮毛、真菌和花粉等。尘螨是我国的主要过敏原，在我医院儿科门诊对5岁以上哮喘和（或鼻炎）患儿进行15种常见吸入性过敏原测试，阳性率高达85.8%；这些患儿对屋尘螨过敏的阳性率最高，达79.8％，其次为粉尘螨与热带螨，分别为72.7%～65.0%，其余常见的过敏原是：狗毛、猫毛、蟑螂、霉菌与花粉类等。尘螨是一种类似蜘蛛的扁虱动物，由于体长只有0.3亳米，一般肉眼是不能看见的，只能通过显微镜才能看到。尘螨喜欢生活在温暖潮湿的环境，以人体皮肤脫屑为食，因此在床垫、地毯、枕头、布沙发及衣物中都有生长繁殖。就是说有人居住的地方，就有尘螨的生长，非常难以避免。2. 为什么小冲的哮喘病为什么会反反复复？ 随着年龄增长，呼吸道过敏性疾病患儿自主活动能力增强，暴露吸入性过敏原时间更长，接触各种吸入性过敏原的机会增多，越有可能被致敏。而过敏原的直接暴露和反复刺激，可导致机体免疫应答的异常，也导致了病情反复而难以控制。在我们的研究发现：随着年龄的增长，反复鼻炎、眼部、哮喘症状控制不良是螨类（包括屋尘螨、粉尘螨、热带螨）致敏的危险因素。在儿童过敏性哮喘与过敏性鼻炎的防治措施中，避免过敏原接触是药物治疗中均需注意的重要因素。尽管现在有多种手段，包括物理和化学方法来减少螨虫孳生，并有规范ICS方法治疗哮喘及鼻炎患者，虽有一定效果，但仍不能减少这部分患者的症状评分及控制症状的药物。而螨类已诱发机体致敏的患者会增加对其他过敏原过敏的风险。而单一过敏原演变成多种过敏原不但令患者在避免接触过敏原的实行上增添困难, 亦较容易引发反复过敏症状并影响哮喘及鼻炎的控制。这些原因导致了小冲病情反反复复。3. 吸入激素是否要终生用药？目前，要达到哮喘控制药物，吸入表面激素是主要的药物治疗手段。规范化坚持吸入ICS治疗可使大部分哮喘患者获益。若能以最低药物治疗剂量，维持哮喘控制约一年，可考虑停药，并不一定需要终生用药的。但吸入药物治疗是非特异性的。一些对尘螨严重过敏的哮喘或鼻炎患者，或经规范吸入治疗仍有症状反复的过敏性哮喘或鼻炎患者，宜选择针对过敏原进行脱敏治疗，并在脱敏治疗过程中，医生针对患者的情况调整药物治疗剂量，其中约80％的病人能够完全停药。4. 小冲适宜选择特异性脱敏治疗吗？全球哮喘防治指南（GINA）及世界卫生组织（WHO）指出：对于用吸入药物不能有效地控制哮喘发作而又明确有难以避免的过敏原（如螨虫过敏）的哮喘患儿，可以考虑用标准化脱敏治疗（特异性免疫治疗），主要用在5岁以上的儿童。小冲规范使用ICS治疗也有近6年了，在停药后又出现哮喘发作，且屋尘螨、粉尘螨及热带螨在体内体外非常高的水平，而这些螨类是难以避免的过敏原，若小冲一直处于过敏原的反复刺激下，是较难避免哮喘发作的，可考虑脱敏治疗。方法是先将低剂量的过敏原（如安脱达）注入皮下，再慢慢地提高剂量，并于四个月左右达至病人最优化的固定治疗剂量，再慢慢地提高剂量，以1～2个月的注射频率（视乎疗程进度）维持治疗，使患者对过敏原逐渐产生正常的免疫反应而不发生过敏反应，是非常有效的针对病因的治疗方法，其中约80％的病人能够完全停药，并可使哮喘症状达到长期稳定。脱敏治疗缺点是所需费用较高，疗程较长，整个疗程起码需要2～3年时间。对明确过敏原的过敏性哮喘，主张在哮喘的早期阶段进行，因为此时尚未发生气道不可逆性损伤。而晚期患者即使经规范的药物治疗后，其FEV1仍低于预计值的70％，提示此时可能已存在不可逆损伤，不主张脱敏治疗，因为这种状态下脱敏治疗的疗效会较差，且易激发严重副作用。过敏因素是过敏性哮喘或过敏性鼻炎发生的重要相关危险因素。因此，对于儿童过敏性哮喘或过敏性鼻炎的防治措施中，避免过敏原接触是药物治疗中均需注意的重要因素，针对螨性过敏的哮喘及鼻炎患者，实施标准化特异性脱敏治疗有助于疾病的早期干预，是达到并维持并达到长期控制哮喘的重要治疗手段之一。

刚满1岁的小贝贝长得胖嘟嘟的，活泼可爱，家里人把她视为掌上明珠，特别宠着她。但这月来不知为什么老是咳嗽，夜间或玩得开心时咳嗽就特别厉害，还会咳醒，有时喉咙还会发出“咻咻”喘鸣声。贝贝妈妈带着她看了好几间医院，医生都说是感冒，气管炎，可是用了一个多月药，也用了许多抗生素，咳嗽还是没好，老是感觉到喉咙有许多痰。经邻居的介绍来到我院儿科，我给贝贝做了详细检查，考虑是婴幼儿哮喘。贝贝妈妈听了非常紧张，也有点不能接受，贝贝只是咳嗽，怎么会是哮喘呢？ 如何诊断婴幼儿哮喘？ 支气管哮喘（哮喘）是呼吸道慢性炎症性疾病，即气道处于过度敏感的状态（即气道高反应性），临床上会出现反复咳嗽、喘鸣、胸闷或呼吸急促等症状。这些临床症状有时间规律性，常在天气转变、凌晨或夜间而明显；有发作性特点，症状可以在诱发因素刺激下加重；而这些症状是有可逆性的，可以自行缓解或经支气管扩张剂治疗缓解。发生哮喘的病因非常复杂，常与病毒感染、环境、遗传等因素有关，小孩皮肤有过敏性湿疹，父母双方有过敏性疾病（如过敏性鼻炎、荨麻疹等）或哮喘病史，小孩得哮喘的机会明显增高。 患哮喘的小孩在刚开始时常以反复咳嗽为主要症状，也常被误诊为“上呼吸道感染、支气管炎”等。一般来说，感冒引起的咳嗽很少超过2周，如果超过2周的反复咳嗽，并且在夜间或运动后咳嗽特别明显的，尤其在天气变化更明显时，要警惕是否存在哮喘。哮喘只有在急性发作时才会有胸闷、气促，呼吸时有喘鸣音的典型临床症状，往往此时才会引起家长的注意。 婴幼儿哮喘的临床症状往往不典型，且因小孩年龄小，多不会表达，对婴幼儿哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查。临床上如有以下症状时高度提示哮喘：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽或夜间觉醒，无季节变化的喘息和喘息症状持续至3岁以后。这些都需要家长细致的观察，提供详细的病史及医生综合的分析判断。医师常用吸入速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗来判断喘息是否是哮喘，如治疗后临床症状显著改善，而停药后症状反复或加重，支持哮喘的诊断。当然，发作性喘息和咳嗽是常见的临床症状，并非所有的婴幼儿喘息都是支气管哮喘，因此，婴幼儿反复喘息还必须排除一些其它疾病，如反复下呼吸道感染、支气管肺发育不良、气道异物、结核等等。 肺功能检测在哮喘诊断和监测中非常重要，气道反应性的测定对哮喘诊断的敏感性很强，但肺功能检查在婴幼儿并不可靠，气道反应性测定也很难在这年龄段儿童进行。对于婴幼儿哮喘，过敏原的测定有助于识别导致哮喘的危险因素，也有利于对病人进行环境控制策略的推荐。 如何防治婴幼儿哮喘？ 哮喘的发生、发展、预后与环境、遗传有密切相关，由父母而来的遗传体质难以改变，而儿童哮喘约80％有过敏因素，因此在明确变应原的情况下，避免变应原和非特异刺激物接触是防止哮喘发作或恶化的最根本最有效的方法，具有病因治疗的性质。如对屋尘螨敏感者，宜经常清洗床单与枕头套，最好隔周清洗，并以55℃以上热水泡烫10～15分钟或太阳下曝晒半小时以上；房间摆设尽量简洁，不要使用地毯和毛绒绒的玩具，太多的装饰品容易堆积灰尘；打扫房间时，患儿应避开，尽量用湿布擦拭，以免尘土飞扬。采取综合性的或特异性的措施，以减少尘螨的数量，尽量降低变应原的暴露。对动物皮毛过敏者，室内不宜养宠物(猫，狗)。避免吸二手烟和一些刺激性气味的物质，如蚊香、油漆、樟脑丸、香水等。婴幼儿哮喘积极预防和治疗呼吸道病毒或细菌感染可以预防哮喘的发作。 对于婴幼儿哮喘，早期诊断，早期得到规范化治疗，很多小孩能随着年龄的增长，哮喘症状逐渐减轻，至青春期停止发作。因此，哮喘治疗主要包括两部分，在哮喘发作期使用快速缓解的药物控制症状；在缓解期应该根据个体化，制定长期、规范、持续的预防治疗方案，在症状逐渐稳定3～6个月后可以慢慢地减少药物剂量。但目前许多家长的错误观念是小孩有喘息了才需要治疗，吸完药症状改善后再吃几天药没喘了就不管了，完全忽略了维持治疗的重要性，等下一次发作了再说。这样周而复始，使气道因为长期处于慢性炎症状态所受的破坏越来越重，喘息也越来越严重，随着时间的推移有可能因为一次急性发作而造成无可挽回的结果。因此哮喘的预防治疗非常重要。 长期控制哮喘发作的药物主要是吸入糖皮质激素（ICS）和白三烯调节剂。ICS是目前哮喘治疗最有效的抗炎药物，可以降低气道的敏感性，减少急性发作，要长期吸入使用，病情稳定后才能逐步减药，适用于任何年龄的哮喘患儿。但许多家长都担心糖皮质激素的副作用，担心长期吸入激素会影响小孩的生长发育，也担心一旦开始吸入药物就一辈子离不开了。其实这是错误的观念。吸入型糖皮质激素与平时所用的全身型糖皮质激素并不等同。全身型糖皮质激素要经过胃肠道、血循环才到达所需治疗的靶器官——肺脏，因此需要较大的药物剂量，而相当部分的药物通过血循环进入脑组织，影响儿童的生长发育，长期使用还会引起骨质疏松、股骨头坏死、免疫力下降等。而ICS通过一些吸入装置，并不经过胃肠道、血循环的吸收，把药物直接吸入到治疗部位——肺脏，因此所需吸入很少剂量就可以达到理想的治疗效果，而残留在口腔的药物可以通过漱口、喝水清除，进入胃肠道的少量药物经肝脏、肾脏的灭活也不再进入血循环，从而避免了全身激素的副作用。因此，ICS针对哮喘治疗是非常安全的药物，医师也会根据患儿治疗后是否能控制病情来调整用药剂量，经过一段时间的ICS治疗，完全停药是可期待的。常用的ICS有布地奈德（商品名：普米克）、氟替卡松（商品名：辅舒酮）、二丙酸倍氯米松（商品名：必可酮）等。婴幼儿哮喘因患儿年龄较小，爱哭闹，吸入药物主要使用混悬液通过空气压缩雾化泵吸入或使用气雾剂通过储雾罐吸入，吸入后要漱口和饮水，防止这些药物在口腔里沉积而引起口腔感染。掌握正确的吸入方法很重要，既可提高药物的疗效，更重要的是可以减少药物副作用。 在哮喘的长期控制药物中还有白三烯调节剂（商品名：顺尔宁）。因为白三烯是哮喘发病的重要炎症介质之一，因此使用白三烯调节剂可以减少哮喘的发作，达到控制哮喘的目的，多用于轻度哮喘，但总体疗效常比ICS弱，多用在中重度哮喘与ICS的联合使用。 用于快速缓解哮喘症状药物主要有速效支气管扩张剂，如沙丁胺醇（万托林）、特布他林（博利康尼）、异丙托溴胺（爱全乐）等。这些药物经过吸入在5～30分钟内缓解支气管痉挛，可作为哮喘急性发作时的紧急用药。每个哮喘患儿的家庭都应备有这些快速缓解哮喘发作的药物，并懂得如何在紧急情况下正确使用。但必须强调的是，支气管扩张剂仅在应急的情况下使用，单独长期使用这类药物并没有抗炎的作用，却掩盖了哮喘的严重性，引起家长们对哮喘危害性的麻痹，会增加死亡的风险。 在哮喘急性发作时，口服或静脉使用糖皮质激素是必要的治疗，主要是减轻气管粘膜的炎症及全身的炎症反应，但起效时间较晚。如果小孩急性发作，所需口服皮质激素的剂量远比每天ICS量高得多。因此，建议哮喘患儿应配合医师好好地吸入ICS，以减少全身激素的使用及副作用。 另外，对于用吸入药物不能有效地控制哮喘发作而有明确过敏原的哮喘患儿，可以考虑用脱敏治疗（特异性免疫治疗），主要用在5岁以上的儿童，方法是先将低剂量的过敏原注入皮下，再慢慢地提高剂量，使患者对过敏原逐渐产生正常的免疫反应而不发生过敏反应，是非常有效的针对病因的治疗方法。缺点是所需费用较高，疗程较长，整个疗程约需2～3年。 早期规范化治疗可以使哮喘达到完全控制，促进儿童的健康成长和发育，祝愿所有哮喘的小朋友们畅顺呼吸，摆脱哮喘，生活完全轻松！