血管外科

一、概述 　　主髂动脉闭塞症是指因动脉粥样硬化或血栓形成等原因导致的主动脉－髂动脉闭塞性疾病，是最常见的外周动脉闭塞性疾病。根据病情进展的快慢可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性主髂动脉闭塞较少见，病情危重，死亡率及并发症发生率较高，多由动脉栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂动脉闭塞（图1）临床常见，主要是由动脉粥样导致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出现臀部及大腿的间歇性跛行、男性性功能障碍、股动脉搏动减弱或消失等临床表现。因疾病呈慢性进展，病变周围的旋髂动脉、腰动脉、肋间动脉等可形成广泛的侧支循环改善下肢及盆腔脏器供血。因此，患者往往临床症状出现较晚、较轻而血管病变较严重[1]。 二、治疗 　　第二版泛大西洋学会共识（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根据病变段形态学改变，将主髂动脉闭塞性病变定义为TASC B级及以上病变。根据指南，TASC B级病变建议采用腔内介入治疗，TASC C\D级病变包括长段和多节段的狭窄和闭塞性病变建议采用开放性手术治疗。然而这些指南并未充分考虑到TASC C\D级病变患者常多伴发其他系统疾病，对于这种存在高危因素的患者进行较大的开放性腹部手术其致死率及较高的并发症发生率是不容忽视的[2]。而随着腔内治疗技术的发展、经验的增加以及医学设备、器材等的不断进步，对有经验的血管外科医生来说，已经可以成功应用单纯的腔内治疗或杂交手术治疗更为复杂的主髂动脉闭塞症[3,4]。当病人出现影响生活工作的间歇性跛行症状甚至出现静息痛、肢体缺失等症状，结合病人病史及辅助检查确诊为主髂动脉病变后，常需手术治疗。 1.开放性手术　　一直是主髂动脉病变的主要手术方式，据文献报道主双股动脉旁路术10年通常率可高达72％－90％，目前第二版泛大西洋学会共识指南仍建议手术治疗为多节段病变或主髂动脉闭塞性病变的主要治疗方式。开放手术可以获得较为理想的远期一期通畅率，但是其二期通畅率较低，其手术死亡率及手术相关并发症发生率均较高。开放性手术主要术式有：腹主动脉－双股动脉旁路术、腹主动脉－双髂动脉动脉旁路术、主髂动脉内膜切除术及解剖外旁路术。没有特殊禁忌的情况下主－双股动脉旁路术由于其较高的长期通畅率仍为血运重建的主要术式。主髂动脉内膜切除术是将狭窄、闭塞段动脉内膜及其上增厚的附着组织切除,从而恢复管腔、重建血流。主要应用于主动脉远端或髂动脉近端局限性狭窄。解剖外旁路术主要用于因身体状况无法耐受腹部开放手术或感染须移除人工血管的患者。 2.血管腔内治疗　　在主髂动脉闭塞性病变治疗中应用日益广泛，随着技术的不断进步以及器材的革新，腔内治疗已被公认为是主髂动脉闭塞症首选的治疗方法。 TASC 分级已不能作为选择治疗方式的主要依据。相比开放手术而言，腔内手术3－5年的一期通畅率较低，但是其二期通畅率可达90％－98％，腔内治疗后再狭窄或闭塞的原因多是支架内再狭窄或血栓形成， 几乎所有需再次干预的病例可再次通过腔内技术得到满意解决， 且多数病例二次腔内治疗的难度与一期治疗相比会降低。 以上因素足以弥补腔内治疗一期通畅率的不足[5].同时腔内介入治疗具有创伤小、安全快捷和可重复性高等优点，对比开放手术可明显降低住院日、并发症及死亡率。 　　恰当选择手术入路对主髂动脉闭塞病变的再通至关重要，根据解剖及病变范围的因素手术入路最常见为肱动脉及双股动脉。髂动脉狭窄性病变多选择同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉“翻山”入路，合并腹主动脉病变选择肱动脉入路。如行双髂动脉对吻支架（Kissing 技术）需选择双侧股动脉入路或肱动脉－股动脉联合入路。左肱动脉既可以作为主要的入路，也可以作为股动脉入路的补充。股动脉入路可切开或经皮穿刺，如病人股总动脉狭窄大于50％或伴有严重钙化，建议行内膜切除术和补片血管成形术。部分 TASC C or D级病变患者行腔内治疗时需同时行股总动脉内膜剥脱术[6,7]。如病人同行存在股浅动脉闭塞，内膜切除及补片成形术应达到远端并同时行股深动脉成形术。穿刺点位置应远离任何的缝线，如需行髂外动脉支架植入还要保证有足够的工作长度。如果行杂交手术，应在肱动脉穿刺前先行股动脉内膜切除术。应尽量尝试逆行通过股动脉到达病变段，避免增加穿刺点。双侧病变或病变部位接近主动脉分叉，应准备双侧股动脉穿刺。 　　导丝无法通过闭塞病变段是介入治疗失败的主要原因[8]。开通方式包括经股动脉逆行开通和经肱动脉顺行开通 2种。造影下，循导管交换导丝，导管，顺行或逆行沿动脉方向缓慢进行开通，如遇阻力，可缓慢回撤，调整透视角度和导丝方向后再行开通，直至导丝穿过闭塞段的动脉，如果逆行开通时导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出。 　　相对单纯血管成形术而言，支架植入术具有更高的远期通畅率及技术成功率且并不增加手术并发症，因此一直是主髂动脉闭塞的主要治疗方式。支架长度应覆盖整个病变全长。主动脉闭塞性病变一般镍钛合金自膨式支架。严重病变通常伴有髂总动脉起始处的病变，此时最好的治疗方式是应用对吻支架，根据病情决定是否同时应用主动脉支架。根据病变长度及类型选择合适的自膨支架或球扩支架，通常在主动脉分叉处病变同时钙化较重时选用球扩支架。在覆膜支架和裸支架的选择上，术后 5 年一期通畅率覆膜支架高于裸支架；严重主髂动脉闭塞症患者，覆膜支架的通畅率高于裸支架[9]，但覆膜支架费用较高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺点出现并发症的几率。 　　在主髂动脉闭塞性疾病的治疗中，经静脉应用溶栓药物已经很少见，应用导管溶栓术使药物作用于病变部位，被认为是有效的辅助治疗方法，对于一些局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓的患者，可以增加主髂动脉闭塞的开通率，及降低腔内治疗过程中远端动脉栓塞的风险［10］。 邻近肾动脉的主动脉闭塞，应首先选用左肱动脉入路的导管溶栓术，但溶栓时长不应超过 48 小时[11]。 机械性血栓清除术因为可能会增加血栓栓塞的发生率而较少应用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受时应用。 3.杂交手术　　是将介入技术和开放手术有机结合的技术，用于治疗较严重的主髂动脉闭塞患者[12]，杂交手术术中可先行介入探查，根据探查情况决定手术方式，一般使用球囊扩张或支架置入开通主髂动脉，再依据远端流出道情况使用内膜剥脱术或旁路转流术；也可先行动脉内膜切除术或取栓术，再处理主髂动脉病变及其他节段病变[13].当髂外动脉狭窄累及股总动脉时，同时行股总动脉内膜切除术可安全有效的增加治疗长度且不增加支架植入术的失败风险，而且因为此术式可改善髂动脉流出道对通畅率也有提高[14]。此外，一些病人其病变超过股动脉，对此类病人应在流入道病变得到治疗后根据其恢复情况来决定是否需要行下肢动脉的旁路手术。 　　随着腔内技术的发展，越来越多的主髂动脉闭塞症可以通过腔内治疗取得满意的疗效。对于主髂动脉闭塞性病变，介入治疗均可作为首选治疗方案，开放手术治疗则可作为辅助治疗方案。对于复杂的主髂动脉闭塞，也可选择杂交手术治疗。但对于腔内治疗失败者、 平肾动脉腹主动脉闭塞病变、肾功能不全或造影剂过敏者，开放手术仍具有一定优势。总之，在治疗中需血管外科医生应综合考虑患者的一般身体状况、并发疾病、病变部位、长度等，确定合适的个体化治疗方案。 参考文献1.Clair DG， Beach JM． Strategies for managing aortoiliac occlusions： access， treatment and outcomes ［J］． Expert Rev Cardiovasc Ther， 2015，13：551－563． 2.West CA, Johnson LW, Doucet L, et al. 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下肢静脉曲张是指发生于静脉的一种退行性疾病，表现为静脉发生结节样扩张性改变，临床上极为常见，全球约有25％的女性和15％的男性患有此类疾病，发病常与遗传因素有关，并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。浅静脉内压力升高，静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。 病因及病理变化 下肢静脉曲张的病因有多方面，具体可以分为2大类：下肢静脉返流和下肢静脉压力增高，并且临床表现、病情和程度各不相同。静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞，静脉压力增加，静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，被结缔组织替代，有的静脉壁扩张变薄，有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚，形成不均匀的表浅皮下团块。长期病变瓣膜萎缩、硬化，丧失功能。静脉血返流与淤积引起下肢静脉高压，血液含氧量减少，毛细血管壁的通透性增加，多方面因素引起液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出淤积，局部组织因为营养障碍，造成纤维增生和色素沉着，并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。 临床表现 单纯下肢浅静脉曲张，一般指病变范围仅限于下肢浅静脉者，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，大隐静脉比较常见。病因多为持久站立等引成隐股静脉瓣功能不全而发病。主要临床表现临床表现为慢性静脉疾病的症状 ，如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢肿胀、沉重、易疲劳、皮肤瘙痒等，体格检查可见皮下毛细血管扩张症、曲张静脉或静脉团、环状静脉扩张、皮肤色泽改变、脂性硬皮病、溃疡等。 随着超声检查技术的广泛应用，静脉反流及瓣膜功能不全也成为描述下肢静脉曲张的重要指标。 治疗方法 大隐静脉曲张目前的治疗方法主要有:①传统大隐静脉曲张高位结扎及剥脱术;②微创技术如硬化剂注射、经内镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)、透光直视旋切术(Trivex)、静脉腔内激光(EVLT)及腔内射频消融闭合术(RF)等。 射频消融术临床收益 射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国开展,效果满意，射频治疗机理为通过射频发生器和频治疗管输送功率,产生热能引起与电极接触的局部组织高热,从而使血管内皮细胞脱落伴中层和附壁胶原变性,使静脉壁变厚、管腔收缩、迅速机化并纤维化闭锁静脉。 国外的Rasmussen临床实验纳入丹麦两个私人诊所的数据关于500位患者共580条患肢多中心的临床实验，所有患者平均分为四组；500位通过接受静脉剥离或激光或硬化剂注射或射频消融术后的一个为期一年的研究，这个实验的主要研究重点是观察术后一年每种治疗的回流率。次要重点－－通过评价这500位患者的疼痛，无法正常工作和生活的时间；损失的成本和总开销；静脉功能不全症状严重程度评分标准（VCSS）评分；阿伯丁静脉曲张症状严重情况评分（AVVSS）来对比这四种术式在治疗静脉功能不全的优劣势（表1）。 射频消融(n=124*) 腔内激光消融(n=124*) 高位结扎剥脱术(n=123*) 超声引导下泡沫硬化疗法(n=123*) 1年时的疗效(无回流率) 95.2％ *94.2％ *95.2％* 83.7％* 术后疼痛评分(1 – 10) 1.21*2.58 *2.25* 1.60* 恢复正常作息的时间(天) 1*2* 4* 1* 重新开始工作的时间(天) 2.9*3.6*4.3* 2.9* 失去工作的间接成本（元）560 840 1120 560 开销合计（元）1996 2200 2199 1559 结果 一年时的无回流率射频消融与激光、静脉剥离相差无几 2.在术后疼痛方面，射频消融的优势明显好于其他术式 3.由于腔内射频治疗麻醉方式为局部麻醉，手术后便可自由活动；恢复正常的作息仅需要一天。重新开始工作的时间仅为2.9天。较其他术式优势明显。 因误工等间接的损失降到最低。减少了疼痛，缩短了住院天数，尽可能少的占用医疗资源； 自2016年5月开始，共有340位患者在我科接受射频消融术治疗下肢静脉曲张（图1），与2015年随机选340例行大隐静脉高位结扎剥脱术进行了平均住院日、手术时间、麻醉时间等几项临床数据对比。 结果 射频消融术患者平均住院日为 3.8日 而静脉剥离术患者的平均住院日为8.7日。术前准备日并无太大差异，术后出院天数射频消融术仅为1.6日，高位结扎剥脱为5.9日（图2）。住院平均日的缩短大大的减少了患者因疾病带来的各种损失（误工、陪护、住院费用等）且较早的出院对于患者的心理更有益处，同时也减少了过多的占用医疗资源。射频消融术的平均麻醉时间1分钟（多数为局部麻醉）明显低于静脉剥离术的麻醉平均时间20分钟（多位腰部麻醉）从手术时间来看：单侧肢体 射频消融术 手术时间为72分钟；静脉剥离术为95分钟（图3）。由此可见射频消融闭合术治疗下肢浅静脉曲张无论在住院时间、手术时间及住院花费上都优于传统术式，且更有利于患者的早期恢复改善患者生活质量。 小结 近20年来，下肢静脉曲张微创治疗发展迅猛，传统手术、射频消融以及激光治疗效果相接近，但射频消融及激光治疗因其创伤小，美观，恢复快，等诸多优点已逐渐成为下肢浅静脉曲张的主要治疗手段；由于腔内激光治疗(EVLT)机理是使静脉内的血液凝固,形成血栓从而达到闭合大隐静脉的目的,其潜在的血栓再通率高,且有血栓脱落导致肺栓塞等危险。而射频治疗时温度被控制在85℃左右,避免了组织的燃烧、凝固、汽化和炭化，,并且当治疗温度和电阻持续超过射频机设定的安全范围时,机器会自动关闭,从而确保了治疗的安全;同时静脉壁胶原收缩使治疗静脉再管化的可能性降低到最低,理论上避免了上述腔内激光治疗(EVLT)再通率高的不足。当然无论何种手术都具有相应的手术风险，医生在临床工作中一定要做好术前筛查，明确适应症及禁忌症，治疗方式也应该根据患者的病情、经济能力等多方面因素选择个体化的治疗方案，以利于患者的治疗及恢复。

导读：肾动脉瘤(renal artery aneurysm，RAA)是一种少见病，尸检发现率为0.3％~0.7％，在接受肾动脉造影检查的人群中的发现率约为1％。近年来，随着彩色多普勒超声、CT及MR等影像学手段的广泛应用许多无症状RAA被发现并得到相应治疗。最初血管腔内治疗只适用于外科手术难以处理的肾实质内动脉瘤及外科手术高危RAA患者。随着介入设备及技术的发展，血管腔内治疗因其微创、并发症少及死亡率低的特点，逐渐成为治疗RAA的方式。此次特邀广州医科大学附属第一医院血管外科主任王海洋教授分享《裸支架辅助弹簧圈腔内治疗肾动脉瘤》讲题，欢迎大家在线阅览。裸支架辅助弹簧圈腔内治疗肾动脉瘤肾动脉瘤定义由于肾动脉壁的病变或损伤，比原有动脉扩张1.5倍以上的，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出表现的病变。肾动脉瘤病因1. 动脉壁结构损伤 严重动脉粥样硬化导致肾动脉内膜溃疡、中层退行性变、弹性纤维断裂及动脉狭窄后扩张；先天性纤维肌性发育不良和艾－当综合征（EDS）相关的弹力层薄弱、血管脆性增加等。2. 损伤 腰部的钝击伤、贯通伤，以及穿刺活检、插管等医源性损伤，导致肾动脉管壁完整性受损，导致假性动脉瘤形成。3. 自身免疫疾病 如胶原血管病、多发动脉炎，与结核、梅毒相关的免疫反应等。常见于肾内型，大多为多发或双侧发病。肾动脉瘤发病率 肾动脉瘤并不罕见，约占内脏动脉瘤的19％。80％为单侧，17％为肾内型，30％呈多发性。男女发病率大致相当。尸检发现率为0.3％~0.7％。起初认为其发生率极低，直到选择性肾动脉造影应用后发现其并不少见，目前认为发病率0.1％～0.3％。临床表现与危害高血压肉眼或镜下血尿持续性疼痛失血性休克(破裂)血肌酐和(或) 尿素氮水平升高 相当一部分患者无明显自觉症状，当瘤体较大时可触及搏动性包块，上腹部可闻及收缩期杂音。 肾动脉瘤一旦破裂，死亡率超过80%肾动脉瘤的分型Rundback分型Rundback 1型：起源于肾动脉主干或其分支的囊状动脉瘤Rundback 2 型：肾动脉主干的梭形动脉瘤 Rundback 3型：实质内型动脉瘤此分型方法对治疗方案选择具有指导意义手术指征瘤体直径＞1cm，且合并药物难以控制的高血压患者；育龄期女性；瘤体直径≥2cm*；有临床症状；假性动脉瘤；栓塞材料的选择机械栓塞材料可控弹簧圈液体栓塞剂胶(NBCA)Onyx凝血酶－Thrombin裸支架起到瘤颈架桥或辅助作用保留载瘤动脉血流和远端器官灌注覆膜支架完全封堵动脉瘤，并保留动脉血流对于分叉处动脉瘤使用受到限制要求载瘤动脉直径至少4.5mm动脉瘤治疗中的形态学考量动脉瘤腔内治疗方案动脉瘤腔内治疗方案裸支架辅助的弹簧圈栓塞临床案例女性、56岁，因“发现肾动脉瘤3月余”入院。入院诊断：1、右肾动脉瘤2、多发脾动脉瘤治疗计划：右肾动脉栓塞术+裸支架植入术术前检查术前造影右侧股动脉入路置入8F血管鞘，经血管鞘置入7F guiding导管、5F单弯导管及0.035超滑泥鳅导丝。微导丝超选至瘤腔远端。造影显示：右肾动脉肾盂开口位置瘤样扩张，瘤体大小3.5*4cm。瘤腔内进行Interlock弹簧圈填塞1、使用波科Interlock－35 20mm*40cm 3D 弹簧圈2枚成篮、建立框架。2、后续填入Interlock－35，15mm*40cm、10mm*40cm各两枚以及8mm*20cm、5mm*15cm各一枚。3、共填入8枚Interlock－35弹簧圈，完成瘤腔栓塞。释放支架1、使用博迈Apollo 冠脉球囊扩张导管 3.5mm*15mm，置入弹簧圈中进行预扩张。2、先将乐普医疗支架系统4.5mm*33mm置入瘤体弹簧圈远端。3、后将RX Herculink Elite 6.0*15mm支架 置入瘤体内弹簧圈近端。术后造影在右肾动脉开口处造影显示：右肾动脉内支架管腔无狭窄，血流通畅，肾动脉显影良好。内容转载自365医学网，可点击链接查看