门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”,但与我们所知的高血压有所不同,门脉高压它并没有影响到整个身体,而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压症是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症,可引起腹水和上消化道出血。流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液,即动脉血,来自左心,通过肝动脉流入肝脏,供应肝脏本身的需要,约占肝脏血供的30%。此外,由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能,肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏,这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏,并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏,经另一条道路-肝静脉回流到右心和肺。如果由于某种原因,从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢,那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管,将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结,那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里,与软水管不同的是,我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。门脉高压引起最常见的问题是腹水和静脉曲张,不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃底、腹壁和直肠等处的交通支,使血管充血,并渐渐增粗。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时,血液就会回流到门静脉系统和体循环系统间的毛细血管网。这两个系统间的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高,这些毛细血管也逐渐变粗变大,并可形成弯曲蛇形的血管。胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管,有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱,当门脉系统压力进一步升高时,这种血管可能无法承受血压升高,从而导致血管破裂出血,或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血,如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。可见,门脉高压是很危险的,门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见,据估计,每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。门静脉高压症食道胃底静脉曲张治疗早期首选硬化剂注射或内镜下套扎、内科药物等保守治疗。手术治疗是保守治疗无效后的选择,手术方式很多,以简单可靠的贲门周围血管断流术简单可靠,是断流手术的主要方式术式。贲门周围血管离断术是通过手术阻断门奇静脉间的反常血流,以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的目的。国内几家大型医院报道总体止血率在95%以上,术后再出血率在3.8%~21.09%之间,脑病发生率2.5%~5.68%之间。断流术的合理性在于控制出血的同时,能维持门静脉血流向肝灌注,从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善,可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压,因而止血确切可靠。传统贲门周围血管断流术常联合脾切除术,是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口,出血量大。手术后常有比较长时间的渗血以及发热(常称为脾热)。而微创腹腔镜贲门周围血管离断术,由于技术的改进、细心的操作,切口很小,术中出血量也很少,多数不需要术中输血。术后引流管中很快就没有渗血流出,几乎没有脾热的问题。由于手术后恢复很快,多数病人术后3-5天就可以出院。当然,腹腔镜手术是相对微创的手术。也要求患者基本情况可以耐受手术,肝功能基本正常。没有明显腹水,凝血功能还可以。这样才能保证术后顺利的恢复。
胆管结石是常见的胆道系统疾病,指肝内外胆管内有结石形成,可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。以肝外胆管结石最为常见。发病因素主要有遗传、肥胖、胆道蛔虫、饮食不规律等。肝外胆管结石危害较为严重,可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外胆管结石传统多采取外科开腹手术治疗,存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题。目前,较好的用于胆管取石的方法有ERCP取石与腹腔镜胆管取石等微创方法,那么,这两种方法哪一种更好呢?一、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头(胆管胰管共同开口于肠道的位置),由活检管道内插入造影导管至十二指肠乳头开口部,注入造影剂后进行X线摄片,从而逆行显示胰胆管的造影技术。不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病,而且作为微创手段,还可以用来治疗胆胰管良恶性病变。通过ERCP技术,医生不用开腹,只用几毫米粗的内窥镜,通过十二指肠乳头小切口,即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗。1.ERCP取石的优点:此项技术具有不用开刀、创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少、住院时间大大缩短、治疗风险低等优点,更有利于患者的恢复,深受患者欢迎。ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准,在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩,已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP技术己基本替代了传统外科手术,成为当前肝外胆管结石治疗的最重要手段之一。2.ERCP取石的缺点:但是,ERCP并不是十全十美的。我们需知道在正常解剖结构中,胆总管的末端开口于十二指肠,有一类似“单向阀门”的括约肌控制着胆总管的末端开口,使得在正常情况下胆汁可以进入肠道,但肠道内容物却不能进入胆道,这对避免胆道感染、内容物反流是十分重要的。这一“单向阀门”也成了限制内镜胆总管取石的“瓶颈”。行ERCP手术进行胆管取石时,要么破坏该括约肌,要么先通过各种物理能量将结石粉碎,这些都会在一定程度上对“单向阀门”产生损伤,永久性破坏了胆管下段括约肌(奥狄氏括约肌)的功能,这一胆管的天然屏障功能丧失,术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管,使胆管内细菌数量增加,一旦食物残渣堵塞胆管,那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加,患者会出现高热、寒战和黄疸,严重者危机生命。此外。ERCP的其他并发症还有:术后胆道或切开的括约肌出血,十二指肠或胰管穿孔,急性胰腺炎等,一旦发生,治疗起来十分棘手。而且内镜下取石适合于相对较小的胆总管下端结石,并不能解决胆囊结石的问题,如果合并胆囊结石,或者结石体积较大,则更适合行腹腔镜手术胆管取石。二、腹腔镜治疗胆结石顾名思义,医生不是用肉眼观察腹腔,而是通过1cm粗的腹腔镜将图像转移到电视屏幕上看着电视手术,这样一来,医生只要在腹壁上打3个小孔(一般在0.5-1cm),通过插入相应器械将胆囊完整切下,并和胆管结石一块后从腹壁小孔取出。1.腹腔镜胆管取石的优点:腹腔镜治疗胆结石的优点很多,如腹腔镜手术与ERCP取石相比,保留了奥狄氏括约肌的结构完整,避免了奥狄氏括约肌切开可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血以及可能带来的其它并发症。而且,由于腹腔镜切口小,所以患者损伤也较轻、术后恢复快,一般第二天可以下床活动,恢复饮食,3天可以出院,7天可以恢复日常活动;术后不留明显的疤痕,不影响外观,美容效果好;另外由于切除了胆囊,这种结石不会再复发。2.腹腔镜胆管取石的禁忌症:全身状态极差如患有严重的心肺疾病、凝血机制障碍时,不宜行腹腔镜手术;或既往上腹部手术病史、感染合并腹腔内广泛粘连等情况时也不适宜行腹腔镜手术。在了解了ERCP或腹腔镜手术胆管取石的各自优点与局限后,我们应根据具体情况来选择最佳的治疗方法。1.比如说合并胆囊结石的胆总管结石患者,只要全身状况允许,能耐受全身麻醉,应首选腹腔镜胆总管切开取石,在切除胆囊的同时取净胆总管结石。2.不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者,如年龄不大,仍建议行腹腔镜胆总管切开取石。3.对于高龄患者,建议ERCP治疗。高龄患者,心肺功能不全,全身麻醉风险较大的患者,建议行ERCP取石。另外,ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴有胆道病变正在成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势,它被发现是安全有效的,拓展了微创技术在胆道疾病治疗中的应用范围。
胆囊结石是一种常见的胆道系统疾病,于我国、西方国家的发病率分别为5%~9%、11%~16%。胆囊结石主要见于成年人,发病率在40岁以后随年龄增长而增加,女性对于男性。胆囊结石的成因非常复杂,与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。但可以说,目前对于胆囊结石具体成因并没有一个详细的了解,因此对于胆囊结石的治疗方法在历史上也出现过很多种。从开腹胆囊切除、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗到腹腔镜胆囊切除术和内镜下保胆取石,这些研究都是为了找到一种适应症广、疗效好、复发率低的治疗方法,同时又尽量保留胆囊功能,遗憾的是,至今仍然没有找到一种能完全符合上述标准的治疗方法。目前治疗方法主要分为两种:保胆取石和胆囊切除,支持切除胆囊的人认为,胆囊结石100年来一直是切除胆囊来治疗,而且留着胆囊还会再长结石;保胆则认为:现在胆道镜的应用使保胆取石术后复发率降低为1~5%,不能因为仅有的这几个复发结石的胆囊而切掉所有胆囊。那么当胆囊结石找上门时,我们究竟是选择保胆还是切除呢?首先需要具体了解两种治疗方法:胆囊切除:随着腔镜的不断发展,目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成,具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除,从而达到治疗的效果。手术具体方法为:患者取头高脚底,左侧倾斜10°的体位,建立CO2气腹,使得腹腔镜下视野增大,全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔,粘连严重的b病例在腋前线处加1孔,在腹腔镜下对胆囊探查,暴露并解剖胆囊三角,用合成夹处理血管、胆囊管,对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血,则用止血纱布或明胶海绵压迫止血;之后将创面用生理盐水冲洗,缝合。保胆取石:保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了,但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高,在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用,但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低,因此再次被人们所广泛应用。具体方法为:患者取仰卧位,全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口,建立CO2气腹,维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似,建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm,通过穿刺口放置胆道镜,将胆囊冲洗干净,用取石钳、取石网取尽,清除附壁结石,胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常,用可吸收线缝合切口,观察胆囊无出血和胆漏后,取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管,观察两天后拔除。腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准,具有微创、无胆结石术后复发的风险,但其缺点也较为明显:胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官,它具有很重要的功能:①参与消化。胆囊切除后,进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用,不能吸收,从而产生脂肪泻。患者进食,尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后,由于机体无法提供足够的胆汁,病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸,减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示,1000例胆囊切除术后患者,10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织,如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等;切除胆囊后,胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲,胆总管中压力上升,导致胆总管扩张,从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度,形成涡流,增加了胆总管结石的发生风险。那么我们在两者之间该怎么选择呢?目前来说,临床上一般对于有以下情况的患者,主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗:①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>4-5mm)即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中,大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的,如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。而对于一些其他患者,如:胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者,胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%,表示胆囊收缩功能良好的患者,一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外,怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式,两者都有各自的优缺点,对于不同的患者,往往需要评估具体病情,选择个性化的治疗方案,而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案,而具体选择权力还是在患者自身手上,所以就需要患者了解手术知识,在医生建立下做出最适合自己的选择。