新生儿科

身为新生儿科医生，我们深深知道每个妈妈在生育过程中的伟大和艰辛。我们自己的亲人、朋友、同学之中，也有不少人是第一次当妈妈，缺少带孩子的经验，所以总是会向我们咨询各种各样的问题。这一次，我们总结了新手妈妈最常问的10个问题进行解答，希望对大家有所帮助。新生儿多久喂一次奶？一般2-3小时喂奶1次，每次喂养的量根据宝宝的需求而定，即按需喂养。对于头三天的新生儿或者消化道疾病状态下的宝宝，则要根据实际情况适当限制奶量。如果宝宝吃完不到1个小时甚至半个小时就需要再吃，要排除一下是不是喂养量不足；如果遇到宝宝长时间不肯吃奶，且有精神萎靡或是哭闹不安等表现，需警惕病理因素，要及时就诊。新生儿需要喝水吗？ 母乳和配方奶都含有宝宝需要的水分，一般不需要特别多喝额外的水，喂太多水反而会让宝宝原本就不大的胃容量不够容纳每日必须的奶量。有的妈妈担心宝宝奶渍残留在口腔容易发生鹅口疮，可以选择在每次喝奶后有少量水漱口，一般5毫升左右即可，最主要的还是口腔护理。新生儿需要睡枕头吗？因为宝宝出生后脊椎是比较直并且向后弯曲的，如果使用枕头，颈部垫高之后反而不符合宝宝的颈椎弯曲程度，导致宝宝睡觉不舒服。所以，新生儿是不需要睡枕头的。美国儿科学会推荐1岁之前都不要使用枕头，当然每个宝宝的情况不同，可以在宝宝能坐立之后，观察他最舒服的睡姿决定是否需要用枕头。新生儿睡觉要换姿势吗？对于还不会翻身的宝宝，差不多生后4-6月之前，妈妈们要协助更换各种姿势，一般3-4小时变换1次，主要原因是不管何种睡姿，长时间保持都不利于宝宝。比如仰睡太久，头型容易扁平，而且溢奶的机会增加；趴睡太久，头型容易较长，而且无法观察到宝宝的颜面部的异常表现，之前也有发生猝死的案例；侧睡太久，可能压迫耳轮使之变形，且长时间同一边侧睡也会使头型偏歪。新生儿能吹空调吗？在广州天气特别炎热的时候，宝宝可以在空调房休息。因为比起太高的室温，适宜的空调房凉爽温度更利于宝宝睡得安稳。不过要注意空调温度不宜低于26摄氏度，不要让宝宝对着出风口，同时要注意空调的定期清洁和房间经常开窗换气保证空气流通。开空调时，还要注意保持室内的湿度，可以使用加湿器或者在房间里放置装水的开口容器，另外还要适当给宝宝喂点水。新生儿可以晒太阳吗？研究表明晒太阳不仅可以促进钙的吸收，还能帮助黄疸消退，所以新生儿可以适当晒太阳。由于宝宝的皮肤娇嫩，所以满月前最好在室内窗台晒太阳，并且避免阳光直射，主要晒背部为主，特别注意保护眼睛和会阴部。晒太阳时间不宜过长，每次10-30分钟不等，可以早晨和傍晚各1次，同时宝宝晒太阳之前为避免水分蒸发太多，可以喝5毫升左右的白开水。新生儿该不该剪指甲？宝宝指甲太长会抓伤颜面，而且也容易藏污纳垢，所以满月后可以尝试给宝宝剪指甲。但是因为宝宝皮肤娇嫩，又比较爱哭好动，所以最好在宝宝睡觉的时候给他剪指甲。同时动作要轻柔，不要剪太多伤及皮肤导致感染，选择宝宝专用的指甲刀更好。在满月之前，可以在宝宝睡觉时，给宝宝戴小手套来避免皮肤抓伤，但是要注意检查手套里是否有线头，谨防线头缠绕引起手指血运不畅。新生儿应该穿多少件衣服？在室温下，一般建议宝宝比成人多穿1件衣服。有的妈妈喜欢给宝宝包裹得严严实实，这样容易发生“捂热综合征”，导致宝宝体温升高，还可能影响正常呼吸和血液循环。同时，妈妈们可以通过检查宝宝有无出汗、有无冷颤，以及颈后的皮肤温度来判断宝宝穿的衣服件数是否合适。新生儿洗澡水温多少合适？一般室温28摄氏度，水温38摄氏度比较合适宝宝洗澡，同时放好水后，妈妈们要注意用手试一下水温检查一下。值得警惕的是，如果是热水和冷水分开倒入洗澡盆中，应该先放冷水，再放热水，防止宝宝在不注意情况下提前落水烫伤。新生儿一天几次大便是正常的？一般来说，母乳喂养的宝宝大便较软，每日2-4次或者4-6次不等；人工喂养的宝宝大便较硬，每日1-2次。当然实际情况下，由于每个宝宝喂养条件不同，肠道发育不同，大便次数可能因人而异。要判断大便是否异常，除了大便次数增减之外，还要注意大便性状的改变。因为新生儿胃肠功能脆弱，容易发生紊乱，如果调整喂养方式和口服益生菌后好转，那么问题不大。但是如果大便异常持续不能纠正，甚至越来越严重，则要到医院就诊，必要时化验送检。

之前姑姑发现出生四个月的小孙子舌头总是伸不长，看着还有点向上卷，怕影响以后说话，曾问我是否需要剪掉“舌筋”，我当时给她的答复是“先观察，看是否会影响发音再决定”。这阵子刚好看了几篇相关文献，察觉自己当时回答不够全面。所谓的“舌筋”，其实就是指舌系带，今天我们就来谈谈发现宝宝舌系带过短应该怎么办。舌系带过短（Ankyloglossia）是一种先天性口腔畸形，其特征是异常短而厚、或连接紧密的舌系带，限制了舌头的活动，可以观察到舌前伸时舌尖因被舌系带牵拉而出现凹陷，舌尖呈W形。舌系带过短在不同地区的发病率波动于1%-10%，之所以跨度这么大是因为现阶段仍缺乏统一的诊断标准。有研究报道其遗传原因为X连锁腭裂综合症，是由于TBX22上的基因突变导致，在男性群体的发病率似乎更高，男女比例为1：1.1至3：1。不过大多数舌系带过短病例被认为是散发性的而不是遗传性的，通常是一种孤立的先天性异常，尽管也有人报道它与其他遗传性疾病的相关性。有家属看到这里肯定要问，那到底多短才算过短呢？遗憾的是目前尚没有标准定义。一般对于新生儿来说，可以自由活动的舌系带长度应该大于16毫米，小于11毫米往往提示中度的舌系带过短，小于7毫米则考虑为严重情况。但是这种测量并不适用于婴儿。患有舌系带过短并不一定会出现临床症状，而症状性的舌系带过短也表现各异。对于临床医生来说，最值得担忧的是母乳喂养困难，包括哺乳时间延长、吸吮困难、喂奶时的烦躁不安。这些都会导致宝宝体重增长缓慢，也会使得这类宝宝的母亲发生乳头疼痛的风险升高。很多家长跟我姑姑一样，都担心舌系带过短会影响语言发育。确实有一些报道认为由于舌头活动性下降，可能会导致语言相关问题，比如在某些字母（l，r，t，d，n，z等）的发音困难。但也有些专家持不同意见，认为在新生儿期根本无法预测发音问题，也难以证实这种发音困难和舌系带过短的联系。舌系带过短患儿在生活中可能面临的问题还包括吃某些食物比如舔（冰淇淋）、玩某些管乐器（例如长笛、单簧管、大号、小号）和正畸问题（开放咬合和咬合不正）等困难。除此之外，自尊和心理问题也可能成为舌系带患儿的困扰。诊断舌系带过短其实并不困难，但在针对舌系带过短的管理方面却存在很多争议，在是否应该治疗的问题上，往往不同医生会有不同的建议，这就导致了家长们的困惑。但其实和大多数疾病一样，选择治疗方式最主要的依据还是权衡利弊。如果病情在新生儿期间没有引起任何问题，观察是最好的治疗选择。如果出现喂养困难，且排除了其他可能的原因，则可以考虑系带矫正术。对于那些出现发音问题的患儿，要做出是否治疗的决定更加困难，推荐寻求语言病理学家进行评估和治疗。庆幸的是，系带矫正术其实非常简单，只需一个动作就能完成，一般是先将舌头向上拉紧使系带变紧，然后沿着与舌头平行且靠近舌头的线来切割筋膜样组织。手术耗时短、出血少、风险低，并发症也比较少见，术后即可恢复喂养。唯一需要注意的是手术过程中的疼痛管理问题。临床上有医生用术前给予蔗糖的方式来缓解患儿疼痛，但大于4个月的宝宝，由于体力和意识都明显增强，通常需要麻醉。总而言之，舌系带过短大多只是一种解剖学的发现，不一定引起功能障碍（特别是语言发育障碍），大部分情况下只需要密切观察。如果发现舌系带过短患儿出现喂养困难，应该先排除其他原因并且与有母乳喂养专业知识的保健人员协商，确实严重时可给予手术干预，同时要注意镇痛方式的选择。当然，从人文关怀的角度来讲，在选择治疗方式的时候，也要考虑母乳喂养的母亲乳头疼痛的感受。参考文献【1】Becker S, Mendez MD. Ankyloglossia. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-.2018 Feb 5.【2】Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002 Nov;110(5):e63.【3】Rowan-Legg A. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health. 2015 May;20(4):209-18.【4】Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA, et al. Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: a systematic review. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1467-74.

记得有一天晚上值夜班，急诊来了一个生后1周的宝宝，进门一看，整个脸黄得跟橙子似的。我心里顿时暗叫不好，用经皮黄疸测量仪根本测不出来具体数值，因为黄疸已经高到超出测量范围。于是马上跟家属交代了黄疸的严重性，并立刻收入院检查和治疗。虽然最后通过换血治疗，宝宝的黄疸降到正常水平，但是头颅MRI结果提示“符合胆红素脑损伤表现”，之后一直康复治疗，但仍留下听力障碍的后遗症。我特别清楚地记得，当时宝宝的妈妈哭着问，“黄疸不是生理性的吗？为什么会这么严重？”其实，不单单是这位妈妈，临床上我们遇到好多家长，对于新生儿黄疸的认识存在各种各样的误区，而这些错误的观念往往容易耽误了针对宝宝黄疸的必要监测和及时治疗，下面，我们就列举出家长们对新生儿黄疸的认识中最常见的几个误区，希望大家引以为戒，避免再次发生类似文章开头病例中的悲剧。误区一 新生儿黄疸都是生理性的新生儿黄疸属于新生儿期最多见的一类表现，大约85%以上的足月儿和大部分早产儿在新生儿期（生后28天内）会产生暂时性总胆红素增高现象，通过肉眼可观察到皮肤、巩膜黄染，主要为生理性黄疸，部分属于病理性黄疸。病理性黄疸最常见的原因有ABO溶血、Rh溶血等母婴血型不合引起的急性溶血、继发于感染的黄疸升高、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）、红细胞增多症、胆道闭锁、先天性代谢性缺陷病等。病理性黄疸最主要的临床特点是出现早、程度重、进展快、持续时间长和退而复现。误区二 新生儿黄疸是小问题，不用理会前面提到，病理性黄疸程度较重，而且往往进展很快，稍不留意，游离胆红素就容易突破血脑屏障，使得重度高胆红素血症发展为急性胆红素脑损伤和核黄疸。胆红素脑损伤严重者50%-70%可在急性期死亡，即便幸存者中，也有75%-90%可能有神经系统后遗症，包括反复抽搐、听觉障碍、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等。可见新生儿黄疸根本不是小问题，应该引起大家的重视，尤其是生后1周内的宝宝，应该严格按照医生指导密切监测黄疸值。如果没有经过专业的化验检查，家长们一般难以判断黄疸程度以及是否病理性黄疸，所以必要时除了经皮测量黄疸，还可能需要抽血进一步化验，一旦达到相关治疗标准，应该及时住院治疗。误区三 黄疸高的宝宝晒晒太阳就好了在门诊发现新生儿黄疸的宝宝达到住院标准，我们都建议及时入院治疗，有部分家长会提出这样的观点：“黄疸高，晒晒太阳就好了”。的确，有研究表明晒太阳有利于黄疸消退，但是晒太阳退黄起效相当慢，仅限于程度较轻的黄疸。对于进展很快的病理性黄疸，需要争分夺秒以尽量减少胆红素入脑的机会，应该入院进行更专业的治疗，比如蓝光照射、注射白蛋白结合游离胆红素甚至换血治疗。医生们也会根据宝宝的实际情况，严格按照《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》等专业指南来选择治疗方案。误区四 用金银花给宝宝洗澡可以去除黄疸用金银花等中草药给宝宝洗澡可以退黄的观点，在我们广东非常流行，特别是潮汕地区的一些老人家。但是这种做法毫无科学依据，根本不能降低宝宝体内的胆红素，甚至反而加重黄疸程度。临床观察发现，金银花洗浴可能会诱发患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的宝宝出现急性溶血，使得胆红素水平急剧升高，出现急性脑损伤。所以，不要再随便给你的宝宝洗中草药了。误区五 母乳喂养的宝宝出现的黄疸就是母乳性黄疸母乳性黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48-72小时明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。注意这里的重点是，要诊断为母乳性黄疸，需要排除其他病理性黄疸因素，并不是所谓母乳喂养的宝宝的黄疸都是母乳性黄疸。另外，确诊母乳性黄疸之后，也不一定要停止母乳喂养；如果黄疸程度不重，反而需要加强母乳喂养，促进大便排出，减少肠肝循环引起的胆红素重吸收。最后跟各位家长总结一下，新生儿黄疸是很常见的，也有很成熟的检查治疗手段，但并不是可以忽视的小问题。在宝宝生后1周内，应该到门诊严密监测黄疸水平，必要时抽血进一步化验，一旦达到治疗标准，应及时入院治疗。千万不要因为一时大意和自身疏忽，让你的宝宝变成“小黄人”。