泌尿外科

在谈肾上腺肿瘤之前，我们需要先来认识一下继发性高血压。相对于只能通过终身药物控制的原发性高血压，继发性高血压有明确诱因，通过发现并去除病因可能使患者高血压被治愈或明显缓解。继发性高血压在高血压人群中占5%～10%，对于小于50岁的年轻患者尤应警惕。而我们下面要提到的肾上腺肿瘤就是继发性高血压的最常见诱因之一。肾上腺，顾名思义，就是位于两侧肾脏上方的腺体，虽然带了一个“肾”字，但它却是一个内分泌器官，在功能上与泌尿系统并无干系。正常肾上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不过5克左右，但对于生命的维持却有大作用。肾上腺可分成皮质和髓质两部分：前者可分泌盐皮质激素（主要是醛固酮）、糖皮质激素（主要是皮质醇）和少量性激素（如脱氢雄酮和雌二醇）；而后者则分泌肾上腺素和去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质。这些激素对于日常特别是应激状态下机体的运行至关重要，但在病态情况下的分泌过度或不足都可能带来不良后果。由于肾上腺位置很深，既往较小的肾上腺肿瘤往往容易漏诊。但近些年来，随着影像技术和对肾上腺疾病认知的的进步，肾上腺肿瘤的早期检出率不断提高。经验丰富的B超医生多能发现直径1cm左右、甚至更小的肿瘤，在此基础上再进行薄层CT扫描，基本可以对肾上腺肿瘤进行准确的“定位”诊断。解决了肿瘤“在哪里”的问题之后，接下来更为重要的就是搞清楚这个肿瘤“是什么”，也就是我们医生说的“定性”诊断，而这恰恰也是很多闻瘤而色变的患者朋友最为关注的问题。首先，我想先给大家这么一颗定心丸，绝大多数的肾上腺肿瘤是良性的！肾上腺恶性肿瘤相当少见，虽然近年来已经将嗜铬细胞瘤归入了恶性肿瘤行列，就笔者而言，在几近20年的国内外大学教学医院临床经历中诊治的具有高度恶性表现的病例也不超过10例。对于肾上腺肿瘤良恶性的初步判断，有一个比较直观的方式就是肿瘤的大小，有资料显示，恶性肾上腺肿瘤的直径多大于11cm，而大多数良性肿瘤直径小于5cm，因此，尽管仍有争议，对于直径大于4cm的肾上腺肿瘤，无论其有无“功能”，多数医生都倾向于手术切除。承接前面的“功能”一词，其实对于专业医生而言，肾上腺肿瘤是否病态分泌有关激素而导致功能异常，进而产生相应症状，形成所谓“功能性”肿瘤，才是“定性诊断”的关键部分。回到题目，尽管多为良性，这类“功能性”肿瘤导致的以高血压为主的症状仍然可能给患者带来不良后果，部分患者甚至可因难以控制或急骤的血压波动而危及生命。那么，接下里我们就来看看几类常见的“功能性”良性肾上腺瘤是怎么成为“作恶的好人”的。1、原发性醛固酮增多症：肿瘤过度分泌醛固酮而导致高血压和低血钾的典型症状。其血压往往表现为160/100mmHg上下的中度升高，而低血钾常给患者带来肢体麻木无力等症状。这一疾病可通过测定立卧位血浆醛固酮及肾素活及其比值予以进一步确诊。2、嗜铬细胞瘤：这类由过量儿茶酚胺分泌导致的血压波动往往相当剧烈，常可高达200mmHg以上，发作时可伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛，甚至有出现致命的高血压危象和心脑血管意外的可能。尤其是部分患者平时可以表现正常，仅在如情绪激动、剧烈运动等诱因下出现剧烈血压波动而危及生命。对于此类患者，充分的术前准备极其重要。报道显示，未经充分准备的嗜铬细胞瘤患者的术中死亡率甚至可高达80%。当然，如果经过规范的术前准备，结合成熟的手术技术和严密的术中麻醉监控，目前这类患者多可获得安全的手术治疗。在临床上，24h尿儿茶酚胺和血肾上腺素测定是其必要的定性诊断手段，碘131-MI-BG显像有助于进一步确诊。3、皮质醇分泌瘤，又称库欣综合征，这些病人可出现由于糖皮质激素的过度分泌而导致的高血压、肥胖、高血糖、骨质疏松等一系列症状中的一种或几种。女性患者还可能出现月经紊乱。这类患者的血压往往呈中度升高，但多可见满月脸、水牛背、皮肤菲薄潮红、痤疮、紫纹等让女性尤其痛苦的典型体貌改变，因此也不易漏诊。这些病人24小时皮质醇的分泌率和尿游离皮质醇常在正常范围，但血皮质醇昼夜节律往往不正常，可通过地塞米松抑制试验等进一步确诊。部分双侧肾上腺病变的患者还应注意排查脑垂体情况，如继发于垂体病变则需请神经外科会诊处理。一般来说，对于直径小于4cm的无功能肾上腺瘤，如果影像学特征也趋向良性的话，可考虑每6-12个月进行随访观察。对于功能性肾上腺瘤或恶性肿瘤，一旦定位及定性诊断明确，多可通过腹腔镜或后腹腔镜等微创技术进行手术切除。少数特别巨大，尤其是恶性可能大的肿瘤也可考虑开放手术切除。肾上腺瘤术后患者症状多可获得良好改善，部分长期高血压导致心脑血管等靶器官不可逆损害的患者，即使不能完全摆脱药物也多可更易于平稳控制。而对于术后患者的血压评估，笔者个人建议应以术后3-4周，患者恢复正常生活状态下的血压情况为准，酌情考虑是否可停用或调整术前降压药。需要提请患者高度重视的一点是，肾上腺肿瘤围手术处理，即在术前、术中及术后通过一些专门的药物或措施配合手术治疗，其重要性绝不亚于手术本身。围手术期处理的要点包括：1、嗜铬细胞瘤患者术前应口服以苯苄胺为代表的中长效a阻滞剂充分扩张血管并控制血压平稳，时间可长至数周甚至更多；2、原发性醛固酮增多症患者术前应口服大剂量安体舒通将血压、血钾控制在合理水平，时间常常也不少于1周；3、皮质醇症患者术后需要进行规范的糖皮质激素（强的松或地塞米松等）补充并逐渐减量直至停药，这个过程一般长达半年以上。所有这些处理视病人的情况时间差异较大，其全程均应在医生的密切监测下有序进行，而对于患者和家属来说，很重要的一点恐怕就是充分的理解和耐心。总之，借本文笔者想传递给大家的关键信息包括以下几点：1、年轻的高血压患者应警惕由肾上腺疾患导致的继发性高血压的可能，在长期高血压导致靶器官损害之前获得早期确诊治疗，有可能摆脱长期服药的困扰；2、绝大多数的肾上腺肿瘤是良性的，但在相应激素过度分泌的情况下，可能带来一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少数极为巨大的肿瘤，微创手术切除肾上腺肿瘤的技术已相当成熟，患者术后多可迅速康复，但除了手术本身，肾上腺手术成败的关键点还在于围手术期处理，尤其是嗜铬细胞瘤的术前准备和皮质醇症的术后激素替代，患者务必有充分耐心遵医嘱进行足够时间的药物治疗。（杜跃军）注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。

作为一名以泌尿系肿瘤为主攻方向的外科大夫，自己却是一个不可救药的"懒癌"患者。2014年，初至德国过上了只上手术不管病人的"清闲"生活，有感于极不靠谱的网络健康科普，发下“宏愿”要将泌外疾病的权威指南做一些通俗化解读。兴头之上，一气写了三篇前列腺系列，然后因为稍忙了一阵，中断了，然后……就没有然后了。四年过去，发现前面几篇拙文陆续竟也有了数万阅读，有感于互联网对于科普传播的效率，痛定思痛，决定克服懒癌，再续前愿。今天，就从这一篇肾癌重新出发。 癌症，是普罗大众眼中的冷血杀手，作为这个杀手阵营中的一员，泌尿系最常见肿瘤之一的肾癌，却似乎没有那么"冷"。当然，需要再三强调的是，肾癌的这一点"良善"有一个非常重要的大前提就是：早发现！早诊断！早治疗！ 在进入正题之前，我们先来谈谈影像检查时，让很多朋友视之色变的一个词：肾脏实性占位。关于肾脏实性占位，我们常常会提及两个“90%”，即约90%是恶性肿瘤，且其中约90%是我们今天的主角，肾细胞癌，也就是我们经常简称的肾癌。也正是基于前述这个特点，我个人对于不能明确是良性的肾脏实性占位有一个“杀气腾腾”的观点是“宁可错杀、不可放过”。 肾癌约占成人恶性肿瘤的3%，是我国三大泌尿系肿瘤之一，总体发病呈现男高于女、城市高于农村的特点。其高发年龄是50-70岁，近年呈现年轻化的趋势。目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖及高血压等相关，但仅有约3-4%的肾癌具有家族遗传性。有趣的是，一些研究显示，适量的饮酒可能对肾癌具有保护作用。 肾癌最常见的病理类型为透明细胞癌，因此目前绝大多数高质量临床研究也集中于此。此外，乳头状癌、嫌色细胞癌等病理类型相对少见，还有一些如集合管肾癌、合并肉瘤成分的肾癌等罕见病理类型往往预示着极差的预后。近些年，随着二代基因测序技术（NGS）的蓬勃发展，肾癌的分子病理分型为肿瘤的精准治疗提供了更多的可能性。 笔者从医学院学生到老师的这么些年来，虽然“腰痛、腹块、血尿”作为典型的肾癌三联征仍在课堂上一再提及，但其实出现了这其中一个或多个症状却往往是肿瘤进展的不祥之兆。肾癌主要是通过影像学检查进行诊断。泌尿系超声可以初步筛查出1cm以上的肿瘤，在此基础上进一步的增强CT扫描多可临床确诊。对于肾癌，大家经常听说的肿瘤穿刺活检，一般只有在病理结果对于治疗方案具有决定性意义的情况下才需要选择性的进行。一个可喜的现象是，随着社会的进步，越来越多的无症状肾癌患者是通过每年的规律健康查体而早期发现了肿瘤，因此获得了早期手术和良好预后的机会。 肾癌对放化疗都不敏感，所以只要有手术切除的可能，就应尽可能进行手术治疗，包括一部分有远处转移的晚期患者，经过充分评估，也可以考虑切除原发病灶甚至单发或少量的转移病灶进行减瘤。早5-10年前，本着“除恶务尽”的原则，不论肿瘤位置、大小，绝大多数肾癌患者都会接受根治性肾切除，也就是要把患肾整个拿掉。如果肿瘤靠近肾上极还需要一并切除患侧肾上腺。不少医生还主张同时进行系统淋巴清扫。近些年来，随着技术的进步和对肾癌研究的不断深入，对于肿瘤位置、大小合适的相当一部分患者，外科大夫倾向于采用肾部分切除术，即只切除肿瘤而尽可能保留正常肾脏。大量的高质量临床研究显示：只要患者选择合理且手术规范，肾部分切除在获得和根治性切除近似的肿瘤控制效果的同时，可以更好的保护患者肾功能，从而减少根治术后一旦孤立肾受损而导致肾功能丧失的风险。因此，相比根治性切除，尽管肾部分切除难度较大，出现出血、漏尿等手术并发症的风险也相对升高，但对于合适的患者仍应作为首选。关于淋巴清扫，目前对于早期患者已经不主张常规进行，但对于有可疑淋巴转移的患者仍应选择性的进行。至于具体手术方式，目前在技术成熟的医院，基本上以微创手术为主，在我国主流是腹腔镜或后腹腔镜手术，在小部分医院可以开展机器人辅助腹腔镜手术，对于较为复杂的保肾手术，机器人手术具有一定的优势。此外，对于小部分肿瘤本身或周围情况特殊的患者，传统的开放手术仍然是不可或缺的一种治疗手段。 局限性肾癌在早诊早治的基础上，其5年无进展生存率可以高达90%左右，而五年无复发的患者我们可以定义为“临床治愈”。遗憾的是，尽管肾癌的诊疗水平不断提高，但迄今仍有约30%的患者在初诊或手术治疗后出现了周围或远隔脏器的转移。2005年以来，尽管血管靶向药物的出现将晚期肾癌患者的总体生存期由之前的9个月左右显著提高到了30个月左右，但平均经过5-11个月的治疗，患者均将不可避免的出现药物抵抗。目前国内常用的一线靶向药物为培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出现抵抗之后的后继靶向药物有索拉菲尼（Sorafinib）和依维莫司（Everolimus）。还有一些靶向药物，如贝伐单抗（Bevacizumab），以及现在大热的PD-1免疫治疗药物，如纳武单抗（Nivolumab），在欧美相关指南中已经被推荐用于晚期肾癌治疗，但国内尚未获批上市。由于药物抵抗问题，目前对于前述一系列靶向药物的使用顺序仍然是值得探讨的一个问题，二代基因测序技术（NGS）和以循环肿瘤DNA检测为代表的液体活检等技术的发展和应用，为肾癌靶向药物的精准选择和动态疗效监测提供了更多的可能性。对于国内患者，靶向治疗的一个关注点恐怕是其昂贵的治疗费用，对于自费患者其首个疗程的费用大约在15-16万人民币，但对于病理确诊为晚期肾细胞癌的患者，多可申请慈善援助在首个疗程后获得免费赠药。值得庆幸的是，目前靶向抗癌药品在大幅降价之后上还基本纳入了国家医保目录，一些药物在此基础上还维持了慈善赠药项目，大大提高了患者对于肾癌靶向药物的可及性。以广州市医保患者为例，目前符合用药指征的患者使用现有的几类肾癌靶向药物的自费费用可能低至2000元人民币左右。 最后要强调一点，对于肾癌患者规律的随访和规范的治疗同样重要。关于肾癌的随访，目前并没有一个标准的随访方案，结合国内外的一些共识，笔者建议接受手术的患者在术后1个月及3个月行常规复诊，以后视肿瘤具体情况每3-6个月进行复诊直至术后5年。如5年无复发，其后进行每年一次复诊即可。对于局部复发或远处转移的患者，则建议进行每3个月一次的密切随访。 总之，肾癌的早诊早治，其实也可以说是所有肿瘤的早诊早治，是患者获得良好预后的决定性因素，因此每年的规律查体值得大力提倡！ 注:在拜读欧洲泌尿外科指南的过程中,不断看到欧洲“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。本文系杜跃军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

http://mp.weixin.qq.com/s/Lo983kwAkLzGOIsEJ6EBFw 转载的早泄治疗科普知识，大同小异 什么是早泄？ 早泄是指射精总是发生在插入阴道前或插入阴道1分钟以内，缺乏控制射精的能力，并造成自身的不良后果，如苦恼、忧虑、挫折或躲避性生活。 因此，要诊断为早泄，主要有3个要素： ①射精快：一般不超过1分钟； ②控精能力差：要射即射，无法控制，不能延迟； ③个人为此很是烦恼、焦虑，甚至影响夫妻感情。 敞开心扉，医生真的能帮助你 男人好面子，比如在朋友面前总爱炫耀自己“金枪不倒”、“半小时不射”，这都能理解。有时彼此开玩笑，笑话别人是： “快枪手”——一碰就射； “张三秒”——每次只能做三秒； “王五下”——五下即射； 这很多人就不能接受了？ 因为早泄对男人的心理的确还是有很大的负面压力与影响。另外每次性生活后，妻子所表现出来的种种不满，或敢怒不敢言，或念念叨叨，也会使男人自尊心受到伤害。 作为男人，一定要勇敢面对，要知道早泄并不是什么不治之症，敞开心扉，相信医生是可以帮助你的。 早泄分类，看看你属于哪一种？ ①原发性早泄：很好理解，就是从你第一次过性生活开始，你就射精快（