神经外科

女性的子宫内膜异位大家或许听说过，而男性的前列腺长在椎管内却是天方夜谭。 2021年7月，C先生因为椎管内占位合并脊髓拴系在我院就诊，术中发现造成拴系的肿物为葡萄串样多囊结构与肉色纤维组织，囊泡部分白色透明，嵌入脊髓圆锥背侧并与临近的马尾神经根粘连。在显微镜和神经电生理监测下全切肿物，松解粘连，缓解了脊髓拴系。术后恢复顺利，脊髓和神经功能良好。 然而，术后病理检查却遇到了难题，经过反复确认、比对和免疫组化等检查，切除病灶诊断为异位“前列腺”而非肿瘤。因为切除彻底，术后C先生就不需要其它辅助治疗了。 子宫内膜异位可以造成痛经，少数人可以在月经期流鼻血（医学名词叫鼻衄）。异位前列腺有何影响尚不太清晰，本例是因为脊髓拴系综合征而发现。 前列腺异位时不时可以见到，主要发生在盆腔和腰骶部位。然而，长在椎管内却极其罕见！本人行医近40年才见到这1例，而病理科资深教授也同样未见过。故在此与大家分享。

前几期我们讨论过椎管内囊肿、尤其是骶神经根囊肿的诊断和治疗，这里我们扩展介绍硬脊膜囊肿的症状、体征、危害和处理方式进展。 硬脊膜囊肿是一个广泛的概念，是指发生在椎管内和椎旁的、与硬脊膜或神经束膜相关的囊肿，具体来讲包括好发于骶管的骶神经根囊肿、常见于胸段的硬脊膜囊肿（硬膜外多见）与颈胸腰骶均可见到的椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿。 胸段的硬脊膜囊肿以青少年好发，可以引起驼背、胸背痛，重者可以导致下肢麻木、乏力，偶尔有影响大小便排泄等其它症状。囊肿较长，常常占据多个脊椎节段，发生在硬脊膜夹层（硬脊膜最少可以分为内外2层），位于脊髓背侧并挤压脊髓。MRI扫描、CT或X线囊肿造影有助于诊断和协助寻找漏口；需要找准和妥善处理好漏口才能消除囊肿，缓解囊肿对脊髓的压迫。手术有较高的复发率，主要原因是漏口找不准或填塞与缝扎不可靠。 椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿，起源于神经节或神经节的远端，有时可以出现相应神经压迫引起该神经分布区域的麻木和疼痛，例如颈神经或肋间神经痛。有些可以采取微创术式治疗，例如超声引导下、C臂X线机监视下神经根阻滞镇痛。 最多见的是骶神经根囊肿，根据囊肿内或/和囊壁上是否有神经根穿行可以简单分为单纯型与神经根型，以神经根型多见。囊肿长期压迫可以导致慢性疼痛（腰骶部痛、会阴部或大腿内侧痛、臀部和腹股沟痛等）、麻木，有时出现下肢乏力、大小便障碍、性交困难和不孕症等。无症状者无需治疗，有症状就需要处理。 处理方式简介：可以分成手术和非手术治疗2大类。 一、非手术治疗 1.药物治疗：是最基础的治疗，常用止痛药和糖皮质激素等治疗以减轻或缓解疼痛，但是麻木症状难以缓解。 2.理疗：改变日常生活习惯，避免长时间静坐或站立，减少椎管内静水压以缓解囊肿的张力，间接减轻或暂时缓解不适症状。针灸和电疗也许有帮助。 二、手术治疗 1.微创手术治疗：包括囊肿穿刺抽吸+囊腔内注射各种生物蛋白胶，可以在CT或C臂X线机引导下实施，也可以在内镜下操作，文献报道长期有效率可达74%。 2.开放手术：也就是打开局部椎管在显微镜下手术，术式很多，最常用的是囊壁部分切除+囊颈填塞和环扎，囊腔填充术；效果确切和持久，有效率高达90%多，是目前最流行的术式。 根据文献报道和我们自己的经验，手术对疼痛、特别是腰骶部疼痛的缓解效果最佳，其次是麻木和乏力，而对大小便障碍及性功能的改善率较低。 常见手术并发症和对策： 1.过敏：常见于囊肿穿刺抽吸+注胶，因为生物蛋白胶引起的一般性过敏症状，可以自行缓解或抗过敏药物治疗缓解症状。 2.脑脊液漏：也较多见于囊肿抽吸+注胶，比率可以超过3.28%。可以在术中及时发现和处理。必要时术后再次局部注射自体血贴等堵漏或者手术翻修补漏。术后早期避免增加腹压与颅内压的动作（例如：剧烈咳嗽和打喷嚏，使劲憋气、用力排便或挤压腹部等），适当的卧床休息、良好的切口愈合可以减少脑脊液发生。 3.术后症状不缓解：囊肿处理不满意或症状与囊肿不一致。术前需要经验丰富的专科医生仔细评估囊肿与症状的关联性，术中操作精细，囊颈填塞和环扎松紧适度，囊腔填充满意，术后早期卧床2-4天；及时发现和处理好切口并发症，让切口良好愈合。此外，局部粘连和瘢痕增生也是原因之一。 4.术后麻木疼痛加重：原因是扎囊颈过紧，术区粘连，囊腔填太多。与术者经验有关，也和患者自身体质相关。 5.术后肛周与会阴部不适，大小便困难：原因同上一条，或许还与术中骚扰神经根有关。 6.囊肿复发：综合文献报道，囊肿复发率在10.8%-46.2%，囊颈扎不紧，囊腔填不满可能是主要原因，脑脊液漏、过早下床活动不利于切口愈合、肌肉与残腔粘贴不紧也可能是原因之一。 7.补空性积液：见于较大囊肿或囊腔填充不足时，复查MRI可见囊腔下半部分少许积液，囊腔上半无积液，报告单描述为“囊肿缩小...可见囊肿”等。实际上是假性积液，无需处理，因为囊肿颈部（或称根部）已经妥善处理，囊腔与硬脊膜囊的交通已经阻断，不会再发囊肿。但要与患者仔细沟通。 8.精神心理因素的困扰：部分患者因为囊肿的长期刺激，心情被明显干扰，囊肿处理后心理因素未消除，术前症状不缓解甚至可以加重，需要请精神心理科会诊以帮助消除心理因素困扰。 9.感染，包括泌尿系感染和切口感染等。 最后，大家可能还想知道“不手术会怎样”？据文献报道，有症状被医生建议手术的患者经长期观察约40%的人症状加重，因此很可能要手术。所以，即使不愿意手术也要长期随访，必要时还得手术。 更多内容请参阅本人发表在《好大夫在线》学术前沿的PPT《椎管硬脊膜囊肿的诊治要点》。