感染内科

近年引进的超敏抗原检查，提高了灵敏性，从而有利于对临床病情的分析，但却增加了患者更多的困惑。下面跟帖的两位先生，都是服恩替卡韦治疗，病毒转阴、肝功正常，但表面抗原却增高了，这是怎么回事？我曾经在这一栏目贴出过类似博文，似乎远未说清楚，所以想再较详细的解释一遍。用户5882828564先生的跟帖：32岁。患“大三阳”肝炎，服恩替卡韦抗病毒治疗至今10个多月。我一般是在同一市三甲医院每3个月左右复查一次。前两次查HBV DNA从抗病毒前的7次方iu/ml降到检测值下线(参考值<< span="">5.0+02iu/ml)，肝功、血常规、肾功、B超、AFP都已经正常。表面抗原前几次逐渐降低，但这次检查反而增高了，也与其他检查结果不一致。3个月前查表面抗原1499.73iu/ml，这次是2038.10(参考值都是<< span="">0,05 iu/ml)。这里医生说是我吃药时间延迟或吃到假药引起的（我和医生说这两个月间有3次吃药时间晚了4小时左右吃的）。还在他们医院开了一个月恩替给我，让我不要吃其它地方买的药，一个月后再来检查看看。他这些说法令我有些纠结！问题：表面抗原升高了，是吃药时间延迟或吃到假药引起的，还是另有原因？(2015-04-03)hi之乎者也先生的跟帖：两年半前开始服恩替卡韦。现在转为“小三阳”，病毒量低于检测下线，肝功正常，B超也未见肝纤维化。每3、4个月就检查一次，每次检查都是上述结果，但是乙肝表面抗原滴度越来越高，从最初发病200，发展到现在5000多，单位不记得了，但可以保证都是同样的抗原单位。请问：这个表面抗原滴度提高有什么意义？听有的医生说，表面抗原滴度代表肝内乙肝病毒的数量，那不是代表我肝内病毒越来越多？会不会对肝脏越来越不利？博主说：超敏表面抗原在“大三阳”病毒水平很高的感染者可高达十多万、一般也有几万iu/ml，反映肝细胞内的病毒水平；“小三阳”病毒中等水平(如5、6次方iu/ml)的感染者一般也有几千iu/ml，反映肝细胞内的病毒水平、也反映病变的程度。因为只是‘反映’、而不是‘表达’，当然不能很准确；但当前还无法检测肝细胞内的病毒水平，大致了解可能的病毒情况，还是有意义的。超敏检查非常灵敏、却并不准确。增高或降低几百、甚至几千单位可以是允许的误差，超过半次方(0.5 log)相当于原来的三分之一，才有意义。核苷类药只是清除复制中的病毒，对肝内病毒影响很小，而且都不直接作用于抗原，即使一线药物恩替卡韦和替诺福韦改变也很缓慢，所以只要每年检查1次就可以。但在治疗期间别的指标都有好转，表面抗原反而增高，肯定无此可能。肝炎患者在派罗欣治疗中每3个月降低1/3(相当于0.5次方)，才算是有效的数据之一；治疗有效的患者，表面抗原低于1000iu/ml，复发的显著较少。国际通用的是亚倍试剂<0.05 iu/ml才是阴性，因为数值太高，必须由仪器稀释，验单报告>250 iu/ml，不做到头，等于定性结果。最近引进的罗氏试剂，<1.0 iu/ml是阴性，结果相差2个0，结果的数据当然会大很多，而且无法折算。有些国产试剂报告的数据也很大，不标明出处、与通用的超敏试剂鱼目混珠，也未经国内测试统一。本文系骆抗先医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝病毒已在国内流行半个世纪，抗病毒治疗开始于上世纪90年代初的普通干扰素、90年代末的拉米夫定。前30年只有中医药和降酶药，病毒持续存在，累积了大数量的慢性活动性肝病，感染群体的年时渐老，当前肝硬化和肝癌多发。我们失之于前，必须慎之于后，然而，现况仍很严峻。高危筛检和尽早根治是务实的措施。【用户5523275682先生的跟帖】2016-02-10我今年34岁,已婚有子。爸肺癌，妈食道癌。我十多年前发现乙肝“小三阳”，最近5年体检ALT都异常，有脂肪肝，未抗病毒治疗。15年6月ALT 65、AST44、GGT 73 U/L,HBV DNA3次方(iu/ml)，HBsAg 16 378 iu/ml。肝穿G1S1，肝硬度5.3 kPa。8月ALT 74、AST 43、GGT:55U/L,HBV DNA<< span="">500(iu/ml)。16年1月ALT 168U/L，HBV DBA2x3次方(iu/ml)。我适合抗病毒治疗吗？【博主点评】病毒定量国产试剂低于检测限～3次方iu/ml；长期ALT偏高，可由脂肪肝引起。但最后一次ALT168U/L，超出脂肪肝的一般水平，只查到1次，须复查。确定转氨酶增高，只要病毒阳性，就可诊断肝炎。肝穿刺G1S1轻度肝炎，抗病毒治疗在两可之间，用干扰素稍嫌不足，一线核苷类药药效很强，也会有效。最重要的考虑是父母都有恶性肿瘤，应该降低抗病毒治疗的门槛。任何恶性肿瘤，都有遗传风险；当然，肝癌的风险更高。肝病越重，肝癌的发生率越高：发生肝癌的患者中，肝硬化占80%，失代偿性肝硬化最高；肝炎占20%，多有纤维化。核苷类药治疗慢性乙型肝炎绝大多数有效，只可能降低、并不能完全避免肝癌发生。如果干扰素治疗有效，由于免疫水平提高，绝少发生肝癌。但是“小三阳”肝炎由变异病毒引起，复发率非常高，除非HBsAg很低，有望争取抗原/抗体转换，但HBsAg 16 378 iu/ml，难以抱此奢望。替诺福韦药效最强，可能肝癌发病率较低。乙肝疫苗预防HBV感染是肝癌最初的一级预防；对感染病例及早规范治疗，抑制病毒活跃复制和阻止重度慢性肝病进展，应该是肝癌的二级预防。【李红女士跟帖摘要】2016-04-18我母亲，61岁。有乙肝病史。1997年因胆结石做了胆囊手术；2009年胆总管结石，又做了一次手术。2010年肝硬化，当地医生用了阿德福韦酯，一直到现在。吃抗病毒药期间，每次检查肝功能、HBVDNA，都是在正常范围。这个月去检查，B超显示肝脏有个41x31mm的结节，进而做增强CT，呈“快进快出”，结果就是肝癌！这么办？【博主点评】两次胆系去石，可能是微创手术，视野很小，没有观察肝脏。次年临床表现肝硬化，然后用阿德福韦治疗，此药药效较弱、老人有肾损风险。最近B超发现小结节，CT增强检查呈“快进快出”，这是肝癌的典型表现，癌体大41x31mm，已经不是≤20mm、在原位的“小肝癌”，虽然影像查不出扩散，但有研究表明：在显微镜下手术切下少数患者的癌旁组织，可能看到微小的卫星癌灶，附近的门静脉小分支可能看到扩散的癌细胞团，难以保证根治。过去2次胆系微创，老人可能经不起手术，建议先做介入栓塞加局部化疗，无痛苦，癌肿会缩小，再做射频消融。极大多数效果较好。诊断清楚，尽快做介入治疗。抗病毒药立即换用国产恩替卡韦。她的跟帖只有139字，我的分析未必准确。通过这一案例，我主要想介绍肝癌高危人群的筛检问题。历来认为肝癌是凶险的疾病，然而，筛检能检出小肝癌，小肝癌可以根治。发生肝癌在6个月内不会大于2公分，所以只须每6个月检查。不到2公分的小肝癌B超可能漏诊，约有五分之一的肝癌患者甲胎蛋白阴性，所以筛检必须联合两者。B超联合甲胎蛋白每6个月在高危人群中的筛检，使城市大医院就诊的肝癌病例有结构性改变，当前发现的一般都是小肝癌，这些病例才有可能争取根除性治疗。自然史研究表明极大多数小肝癌较高分化(癌细胞分化越高，恶性程度越低)，尚未侵袭肝内小门静脉，也没有卫星病灶。手术切除和射频消融并列为根治性治疗。如果李红女士的母亲在发现肝硬化时开始，坚持每6个月定期检查B超和甲胎蛋白，不会超过2公分的小肝癌，只要做射频消融就能根治。本文系骆抗先医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

好像乙肝妈妈有不同的QQ群，用户5883296230女士跟帖所反映的是准妈妈的一些问题。我在博文以及回复中已经说过不少，其实她们也很关注，已经懂得很多，她们是访问我《博客》最热情的群体之一。今天正好是母亲节，把历来所说的再整理补充。【用户5883296230女士跟帖摘要】2016-05-02我是“大三阳”妈妈，按您的指导在28周开始服替比夫定，服药前检测病毒8次方，目前孕39周也就是马上临产了，真的谢谢您让我相信我也能生下健康的宝宝，我在的医院建议我剖腹产而且不能喂母乳，一直那么说，现在在婆婆家里压力好大，还好老公一直看您的博文，我和他都坚信您说的方案，一直走下去。现在有几点担忧，也是乙肝妈妈群里很多面对的问题：1、分娩停药后母乳，假如生完第一个月内查出肝功能不正常是继续母乳观察（两周检测次肝功能），还是先停母乳等正常了再喂，因为您给的是连续三个月不正常需要后续继续服用恩替抗病毒，刚开始轻微肝功能不正常该怎么办?肝功能值在什么数据下需要停母乳喂养呢？还是刚开始不正常可以不用管他？2、有什么办法可以降低分娩后肝炎发生的概率呢？3、感觉很容易被宝宝咬破乳头的，乳头破了后还可以继续喂养吗？4、目前医院好像给宝宝打的是100单位免疫球蛋白5毫克的乙肝疫苗。大三阳妈妈的宝宝是不是打10毫克的乙肝疫苗母乳更安全？我已按题依次回复，【博主评说】肝炎妇女备孕前药物选择肝炎初发只想用降酶药是不明智的。降酶后只是暂时缓和了病情，一般都须在备孕前停药，停药后大都会反弹。肝炎发病后抗病毒治疗无可替代。长效干扰素是年轻姑娘的专利，从等待治疗时机到能够备孕须预期2年，可能无效时间枉自蹉跎。急于生育只能用核苷类药，最安全的是替诺福韦，大多数服药3个月转氨酶稳定正常可以备孕，到妊娠末期早已病毒转阴，孕妇健康，阻断了宫内传染，新生儿只需注射常规疫苗，自然分娩，可以母乳喂养。预期明年国产药上市，药费不超过国产恩替卡韦。近2年检查青年患者超过千人，尚未发现肾功能异常，长期服药也绝不耐药。正在服用恩替卡韦的患者，换用替诺福韦后3个月才可以备孕。受孕困难，须用妇产科激素调理的可以同时用替诺福韦。需试管受孕的也可服替诺福韦。孕妇乙肝携带者阻断母婴传染最近我们检查“大三阳”、病毒≥6次方copies/ml、不知道预防服药的20多位产妇，24小时内的新生儿有3名血液检出乙肝病毒，宫内和围产期新生儿感染率>10%。“大三阳”、病毒≥6次方copies/ml的孕妇携带者，从28周开始服拉米夫定/替比夫定到分娩停药，经检查的几位病毒都能降低2次方copies/ml。我门诊十多年来指导孕妇携带者无数，至今未发现新生儿感染。不要用替诺福韦，只要超过12周，理由见后面。误区1：妊娠末期孕妇注射乙肝免疫球蛋白预防传染，这一方法曾刊登在国产的英文杂志，也曾在国内广泛应用。请想一想：血液中还没有病毒的新生儿，体重3公斤多一些，1针球蛋白(就是表面抗体)注射后即刻预防有效；孕妇60～70公斤，血液是体重的7%，病毒有几百万(6次方)～几亿(8次方)copies/ml，100单位的球蛋白会有用吗？误区2：剖腹产比自然顺产能降低母婴传播率，然而，新生儿都是从母血中抱出来的。不见红的微量血清都有传染性，剖腹产与自然顺产会有差别吗？分娩后肝炎乙肝病毒慢性携带的几十年中约25%会发生慢性肝炎。妊娠并不明显增加肝脏负担，在此期间发病的也在25%的范围内，分娩后6个月内发病的超过40%。为何？父精母卵，胎儿的一半遗传基因来自父亲，相当于子宫内的异体移植。从小动物就是雌雄杂交，千万世代的进化，避免了移植排斥。怎么可能？妊娠期自然抑制免疫，雌性激素转换为黄体酮，保护胎儿不会流产。用药效过强的替诺福韦、或服药时间过长，停药后反弹的可能性较大，会提高分娩后肝炎的发生率。关于母乳的争议请参考早年的博文《“大三阳”的母亲能哺乳吗？06年12月》、《“大三阳”的妈妈，你还不放心喂奶吗？08年3月》。胎儿从真空的子宫出生到空气。水、人体、衣物到处都有微生物的大千世界，只有母乳可以提供婴儿能接受的各种抗体，母乳对小儿的健康极其重要。所以世界卫生组织极力推荐母乳喂养。然而，我知道：，如用户5883296230女士接受母乳喂养的只是少数，她老公也是这一《博客》的读者，可能小俩口曾经深入的讨论。虽然母乳很有理，怎经得起周围的人大都反对。我很无奈，为乙肝妈妈的婴儿深感惋惜、遗憾。本文系骆抗先医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。