肝胆外科

治疗前 72岁的老年患者2021年4月在我院CT和MR诊断为肝癌伴肝内多发转移。AFP：25万多！属于肝癌晚期，丧失手术切除的机会！ 患者既往有乙肝小三阳病史，未规律抗病毒治疗 治疗中 结合病人的情况，我们制定了个体化的治疗方案：序贯式的TACE+靶向+免疫治疗。 治疗后 治疗后1年 目前患者各方面指标很理想，精神状态良好，体重有增加。2022年5月15日化验AFP：1.8。CT提示：右肝肿瘤明显缩小，强化不明显（表示肿块内没有活性的肿瘤细胞）！ 我们认为，这个73岁的老年患者，经过我们的治疗，再健康活个五年应该问题不大的！

胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCNs）。“健康人群”的胰腺囊性疾病的检出率为2.4%~13.5%，并有随年龄增加而升高的趋势（体检真的很重要），40%的70岁以上非胰腺疾病患者在进行腹部核磁共振成像（MRI）检查时发现胰腺囊性疾病。 非肿瘤性囊肿仅在有症状表现时才需要进行治疗，而一些胰腺囊性肿瘤因具有恶性潜能应予以及时切除。按照2010年WHO的分类标准，胰腺囊性疾病共涵盖27种类型，其中90%的胰腺囊性肿瘤为导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN），黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN），浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm, SCN）以及实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）。 1.临床表现 胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状，体检意外发现。随着病程进展，可出现上腹部疼痛不适、可触及的肿块、眼白发黄、浓茶色尿、黑便、便血、胰腺炎、脂肪泻、新发糖尿病和体重下降等症状。 2.诊断手段 2.1 影像学检查 国内指南推荐CT或MRI检查用于胰腺囊性疾病治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访，准确性在40%~95%之间。内镜超声（EUS）有助于胰腺囊性疾病的可切除性及良恶性的判断。 2.2内镜检查 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（IDUS）、光学相干断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜（CLE）等，可根据病情需要选择使用以协助诊断，不推荐作为常规检查。 3.常见病种介绍 3.1 导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN） IPMN是一类以胰腺导管内上皮乳头状异常增生并产生大量黏液为特点，伴有主胰管和（或）分支胰管扩张的胰腺囊性肿瘤。临床上根据IPMN累及的胰管范围分为主胰管型（main-duct IPMN，MD-IPMN）、分支胰管型（branchduct IPMN，BD-IPMN）和混合胰管型（mixed-type IPMN）。最常见的IPMN为分支胰管型，实际也是最常见的胰腺囊性肿瘤。绝大多数分支胰管型IPMN不会进展为胰腺癌，而主胰管型IPMN的恶变风险相对较高，38%~68%的主胰管型IPMN切除标本中检出高度不典型增生或胰腺癌。 国内指南（中华医学会，2015年）建议所有主胰管型IPMN均行手术治疗；对于分支胰管型IPMN，直径＜3cm者可随访观察,但若存在以下恶变高危因素，应积极手术处理：（1）肿瘤直径＞3cm；（2）有壁结节；（3）主胰管扩张＞10mm；（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞；（5）出现相关症状；（6）肿瘤生长速度≥2mm/年；（7）CA19-9水平高于正常值。 2017年修订的福冈共识（国际胰腺病协会，IAP）认为：对于存在梗阻性黄疸、增强壁结节≥5mm或主胰管扩张≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN，强烈建议手术治疗。而对于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN，考虑到恶变风险与日俱增，推荐囊肿直径＞2cm的年轻患者（＜65岁）同样积极手术治疗。 2018年欧洲循证指南也提出了IPMN的绝对手术指征：（1）细胞学检查发现癌变或重度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）；（2）囊内含有实性成分；（3）肿瘤相关性黄疸；（4）增强壁结节≥5mm；（5）主胰管扩张≥10mm。 对于IPMN手术临界指征，国内外专家的意见仁者见仁、不尽相同。简而言之，建议有林林总总，业界良心和专业最中。 3.2 黏液性囊性肿瘤（MCN） MCN主要见于中年女性，通常位于胰腺体尾部。MCN具有恶变潜能，国内指南建议一经确诊均应手术治疗，尤其具有以下情况之一者：（1）病灶引起相关症状；（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；（3）肿块直径＞3cm；（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。欧洲循证指南认为肿瘤直径≥4cm应手术治疗，对于有症状或存在危险因素（如壁结节）的MCN，无论其大小，亦建议手术治疗。 3.3 浆液性囊性肿瘤（SCN） SCN占胰腺囊性病变的16%，绝大多数为无症状的良性病变，预后良好，常见于50岁以上女性（75%）。研究发现SCN恶变为浆液性囊腺癌的风险极低（0.1%）。肿瘤直径＞6cm或出现以下危险因素者，应积极行手术治疗: （1）出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）；（2）肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。 3.4 实性假乳头状肿瘤（SPN） SPN最常见于20多岁的女性（男女比例约为1:10），可发生在胰腺的任何部位。国内外指南均推荐所有的SPN行手术治疗，即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。 3.5 胰腺假性囊肿（PPs） PPs是继发于急性、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症。从病理学的角度，PPs为源于胰腺的，可由纤维及肉芽组织包裹形成的囊性结构，因囊壁缺乏上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。囊肿可单发或多发，可大可小，并可位于胰腺内或胰腺外。囊肿形成时间一般在疾病发生后2周以上，囊壁成熟则需4~6周或长达3个月之久。大多PPs可无症状。一般认为对于囊肿直径＜6cm、无症状和无并发症的急性PPs，可暂不手术，通过保守治疗、密切随诊，约40%~50%可在6周内自行吸收；对于囊壁已成熟、随访观察不吸收或伴有症状的PPs需要手术治疗，否则易发生囊内出血、破裂及感染等并发症。 4. 敲黑板、划重点 无论何种类型的胰腺囊性疾病，良性或恶性、需要手术或保守观察，坚持跟牢医生、做好随访监督是非常非常重要的事情，具体的随访计划应由专科医生根据不同的诊断和病情来个体化制定。因此，一个靠谱的胰腺病专科医生，您值得拥有。 上图为4种常见PCNs治疗策略（中华医学会，2015年） 参考文献 [1] Tanaka M, Fernandez-Del C C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2017,17(5):738-753. [2] European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J]. Gut, 2018,67(5):789-804. [3] Elta G H, Enestvedt B K, Sauer B G, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(4):464-479. [4] 彭承宏,郝纯毅,戴梦华,赵玉沛,苗毅,王春友,杨尹默.胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(09):1375-1378. [5] 孙聪慧,沈柏用.胰腺囊性病变的诊治[J].腹部外科,2018,31(05):306-310. [6] 赵玉沛,陈孝平.外科学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2016:606-609.

化疗是治疗肝癌的方法之一，但是同时也会给患者带来很多副作用，肝癌患者要补充充足的维生素。维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用，既然是疾病，那么在治疗以后患者会由于不同的身体素质而出现一些反应。 肝癌患者化疗后会出现哪些不良反应： 血液：化疗会降低白血球数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果肝癌病人的血液检查显示降低了白血球数或血小板数，治疗会暂缓一周，以便增加肝癌病人的血细胞数量。 饮食：肝癌化疗的副作用还包括饮食和消化问题。在治疗过程中，你可能完全没有食欲。即使你感到不饿，多摄入蛋白质和热量也很重要。医生发现，胃口很好的肝癌病人可以更好地对付癌症及其副作用。 情绪：许多肝癌病人会感到沮丧、害怕、生气、失败、孤独或无助。你也可能由于放疗感到很累，从而破坏你的情绪。 疲劳：化疗期间，人体耗费大量能量来进行自我康复。大多数肝癌患者在化疗进行几个星期后都会感到疲倦，而且随着化疗的持续进行会更感疲劳。化疗期间，肝癌病人应少做一些事。如果你感到疲劳，那么在空闲时就要少活动、多休息。晚上早睡觉，白天有可能也要休息。 肝癌患者如何正确饮食？ 1、肝癌患者要求营养要全面，烹调要合理饮食要求新鲜，易消化，营养丰富，保证患者的热能及营养要求。例如，补充蛋蛋、鲜鱼、精瘦肉、酸牛奶、黄豆浆等；补充维生素可选用新鲜蔬菜，水果；同时要注意选择适当的脂肪，以帮助脂溶性维生素吸收；还可选用辅助治疗食物，如甲鱼、蘑菇等。各种食品的加工要注意方法，肝癌患者多有消化不良，厌食等伴随症状。因此，食品以煮、蒸、炖的方式为主，尽量不食用煎、炸等硬、脆食品，对于肝癌患者，硬脆辛辣之品，可引起消化道出血等严重并发症。 2、肝癌手术、化疗后的营养 （1）肝癌手术后，宜给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、猪肝、黄鱼、鲈鱼、鳜鱼、石榴、香蕉、胡萝卜、柠檬、西瓜等。 （2）肝癌化疗后，宜滋润生津，健脾开胃的食品，如山药、扁豆、荸荠、梨、冬瓜、葡萄、茭白、甜橙、鸡蛋、鹌鹑蛋、燕窝等。 （3）肝癌化疗后，宜益气健脾，养血解毒的食品，如清炖甲鱼、鲫鱼、动物肝脏、鹅血、鸡蛋、冬瓜、红枣、薏苡仁、山药、萝卜、莲藕、橘子、西红柿、黄豆芽等。 （4）肝癌晚期，宜清淡稀软，易于消化，增进食欲，营养充足的食物，如赤小豆、山药、薏苡仁、冬瓜、西瓜、鲫鱼、胡萝卜、白萝卜、黄瓜、苦瓜等。