感染性疾病科

关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品

从2018年6月开始，一直在我科牵头的慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目里面打杂，其中一项重要任务就是微信回复各种疑问。其中有几个常见的疑问都是乙肝表面抗原（HBsAg）的数值具体要怎么看由于时间关系，总不能在微信里面详细解答其中的差别，只能简单粗暴地告诉结论这次的科普时间，简单跟大家讲讲如何各种表面抗原检测方法的区别1定性检测乙肝五项检查包含有五项指标，分别是HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb以及HBcAb前两者成双成对，最后一个是单身狗，因此大家都称之为两对半早期的时候，对于乙肝两对半的检测仅仅满足于“是与不是”两类，也就是结果仅有阴性及阳性两种，此为定性检测例如是不是乙肝（HBsAg是阴性还是阳性），是不是大三阳（HBeAg与HBeAb是阴性还是阳性），是不是有保护力（HBsAb是阴性还是阳性）然而，随着对医学及检验技术的发展，发现乙肝两对半里面的各项指标单纯地判断阴阳是不足够的，同样是阳性，具体的数值高低是有重要意义的例如注射乙肝疫苗之后，不能单纯满足于HBsAb的阴性还是阳性，因为抗体的多少是有区别的正如恐怖分子入侵你家，单纯“有警察”保护是不够的，1个警察跟1000个警察就不一样。按照乙肝疫苗接种要求，需要HBsAb高于10 mIU/ml，不够的话可能得重新注射一疗程或者补打加强针对于HBsAg以及HBeAg的高低变化，在指导乙肝的治疗过程中也是有重要意义的（知否知否，乙肝表面抗原有啥作用？）。因此，单纯的定性方法已经不能满足临床的需求2半定量检测半定量方法比定性方法更进一步，能告诉大家“有多少”，临床中目前应用比较多，同时灵敏度比定性检测方法更高怎么知道是半定量呢？划重点——看单位半定量方法的单位是S/CO或COIS/CO使用的方法是酶联免疫吸附法（ELISA法），表示样本信号（Signal，S）跟检测临界值（cutoff，CO）之间的比值。当样本信号（S）比临界值（CO）高，就是S/CO≥1时，判断为阳性，S/CO<1时是阴性同时这个数值是有高低之分的，S/CO值越大，反映测定的指标越高。在治疗过程中，如果HBeAg的S/CO值越来越低，也就意味着大三阳转小三阳的可能性越来越大了那么COI又是什么鬼？COI就是Cutoff Index的简写，跟S/CO的意义差不多，只是两者的检测系统有区别。COI检测系统是使用罗氏公司的电化学发光免疫法（ECLIA法）3定量检测上面谈到的方法为啥叫半定量？因为这个方法是通过比值来评判多少，并不是精准的数值，只能告诉你“大概多少”举个例子，我抓50颗豆子，定性检测就是告诉你，我手上有没有豆子，而半定量检测方法就是告诉你，手上“大概多少”豆子，我可能会猜30、40、50，也可能猜是60、70。也就是说，同一个标本，可能检测出来的数值是波动的同时这个大概的数值不存在良好的线性关系。简单地说，对于50颗豆子，我会猜出55；60颗豆子时我会猜出90；70颗豆子的时候，我可能会猜出60看到了吗？这个猜出来的值跟实际数值之间的变化缺乏固定的对应关系，这就是半定量方法那么我要怎么才能知道具体的数值呢？这个时候，你就需要定量检测方法判断是否定量检测方法具体也是看数值后面的单位，国际公认的单位是IU/ml或mIU/ml。IU就是 intestinal unit（国际单位）目前能进行定量检测的只有HBsAg以及HBsAb两个项目。定量检测应用最多的是罗氏公司以及雅培公司的检测系统，前者用的就是ECLIA系统，后者用的是化学发光检测系统（Architect）这里善意提醒一下，尽管两者都是IU/ml，但是由于检测系统不同，因此同一份标本使用两个系统来检测，结果还是有出入的至于还有一个用ng/ml做单位的检测方法，使用的是时间分辨荧光免疫法（TRFIA法）。这个检测方法在临床中也有应用，不过不算是国际通用的4半定量与定量能否换算？定量检测法出来之前，的确存在将半定量进行转化的情况，直接上图不过呢，这种转换不太靠谱，因此现在已经不用。给大家一个实际案例，自己用公式算一算，看公式到底管不管用（两张单为同一个病人同时使用两种方法检查出来的结果）。大脑功能退化伴有计算力下降的，建议使用计算器5定量1与定量2怎么区分在我们医院医院里面有两种HBsAg的定量法，分别是定量1以及定量2，这两者有啥区别？主要就是两者的检测范围不同定量1的检测范围是0.05-130 IU/ml。就是检测结果低于0.05或者高于130，这个方法是测不出来的定量2的检测范围是20-52,000IU/ml，就是检测结果低于20或者高于52,000IU/ml是测不出来的简单点去说：定量1显示<0.05就是太低了，具体多少检测不出来定量1显示>130就是太高了，具体数值请看定量2结果定量2显示<20,就是太低了，具体数值请看定量1结果定量2显示>52,000就太高了，具体多少检测不出来那么指数落在20-130这个区间，究竟相信定量1还是定量2呢？嗯，定量1吧~~以上为全部内容，欢迎留言探讨

我国是乙肝大国这个大家都是知道的，之前说的是9600万的慢性感染者，而2016年国际超著名医学杂志《柳叶刀》（能在上面发一篇论著，估计我下半辈子就妥当了）上面发表的《2016年全球乙肝感染率与防治报告》称，中国目前的感染者为8600万。无论是9600万还是8600万，这个数字还是非常庞大的说到要检查乙肝，大家首先想到的肯定是两对半，之前对于两对半这个检查，专门写过一篇科普（乙肝两对半与大学生爱情的关系）。无论是大三阳、小三阳还是小二阳，如果要判断是不是乙肝，核心在于第一个——乙型肝炎表面抗原（HBsAg）这个指标是阳性，则是乙肝，反之就不是乙肝（极少数的情况除外，下次再谈）那么，HBsAg除了用于判断是不是乙肝之外，还有没有其他作用呢？下面咱们就来扯一扯这个话题1反映疾病阶段根据我国2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》，将HBV感染的自然史分为4个时期，分别是免疫耐受期、免疫清除期、低（非）复制期以及再活动期，每一个期都对应用有相关的定义不过通过相应的定义去分期，还是会出现一些跟实际不相符的情况，例如认为处于免疫耐受期的患者，应该是没有肝炎活动的，无需启动治疗。但是部分患者实际上有肝炎活动，错过治疗时机将导致疾病进展，增加肝硬化、肝癌的发生率结合HBsAg则能对某些类型的患者进行细分在HBeAg阳性的患者当中，HBsAg>100,000 IU/ml提示没有肝脏炎症；ALT升高小于2倍的HBeAg阳性患者，HBsAg>25,000 IU/ml提示肝脏纤维化极低（小于1级）；但当其HBsAg小于7000 IU/ml，则提示肝脏有中度到重度纤维化对于HBeAg阴性患者，HBsAg也有一定的提示意义。HBV DNA<2,000 IU/ml的患者，如果HBsAg<1000 IU/ml，则有87.9%几率为低复制非活动携带状态2指导治疗乙型肝炎的抗病毒治疗分为口服的核苷类似物以及皮下注射的干扰素，其中，HBV DNA是最常用的判断疗效的指标，但是仍存在许多不足之处，例如同样达到DNA转阴的患者，谁的疗效可能更好呢？这时候，HBsAg就能显示出其优势了在2017年我国关于干扰素治疗的专家共识里面，就把HBsAg与HBV DNA两者结合起来，指导治疗调整使用核苷类似物治疗时，HBsAg也有一定的预测疗效作用。HBeAg阳性患者治疗一年后，HBsAg降低大于90%者可预测一年后的临床治愈率（慢乙肝的"临床治愈"该如何理解）；服药治疗两年后HBsAg低于100 IU/ml者，则提示治疗结束后两年能获得HBsAg血清学转换（即HBsAg清除的同时，出现表面抗体阳性）3判断复发乙型肝炎病毒感染后的“根”不是HBsAg，也不是HBV DNA，而是cccDNA。cccDNA这个东西大家不熟悉吧，因为临床上看病基本上不会用到。但是医生不提，不代表不重要，这货最最最重要了大家发现自己服用抗病毒治疗之后，抽血查HBV DNA都是阴性的，为啥停药之后很容易复发呢？罪魁祸首就是这个cccDNA，它就是乙肝这个病最根本的根。因此，如果cccDNA被干掉了，理论上就不会复发那医生为啥不去测？不是不测，是臣妾做不到啊！要知道，cccDNA非常狡猾，一直躲藏在肝细胞里面。检测cccDNA需要进行肝穿刺活检，从肝组织中检测，这个有创性操作，明摆着不能常规实施。那么怎么办呢？聪明的科学家们发现了HBsAg与cccDNA之间有相关性，使用HBsAg定量能反映肝脏内cccDNA含量HBeAg阳性患者使用干扰素治疗后，能获得停药后持续病毒学应答（SVR）的患者（说人话，就是不复发的人），其HBsAg在治疗过程中均有明显的下降。在治疗6个月时，HBsAg<300 IU/ml的患者，62%获得SVR，但大于300IU/ml者，仅有12%患者获得SVR。假如治疗12周HBsAg没有任何下降的话，SVR就更加不堪入目，只有3%4反映疾病预后有研究分析了包含105,411个病人的28个研究，里面包括有7656个HBsAg转阴的乙肝患者，其中大部分是自发清除的，有1248个患者是经过干扰素或者核苷类似物治疗后清除的。HBsAg转阴的病人与没有转阴的比较，前者的肝癌发生率明显低于后者，1.86% vs. 6.56%，所以说，表面抗原清除（也就是说临床治愈）还是有挺重要的临床意义的难道你不了解一下自己能不能转阴？（慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目了解一下？）同时，对于已经转阴的1248个病人再细分来讨论，发现50岁以前转阴的人预后比50岁以后转阴的人预后会更好一些，50岁以前HBsAg转阴的患者，肝癌发生率是0.63%，而50岁之后是2.34%你还不趁年轻早点试试能否转阴？ 以上为全部内容，欢迎留言探讨