小儿血液科

医学指导：中山大学附属第一医院儿科血液肿瘤专科主任，罗学群教授、主任医师广东省人民医院儿童血液肿瘤科主任，林愈灯副主任医师●儿童白血病八成为“急淋”，规范化疗效果明显好于骨髓移植●儿童不可按照成人方案进行化疗，骨髓移植可能面临无法生育等问题 近年来，白血病患儿寻找骨髓捐献志愿者，或向社会求助巨额移植费用的消息不时见诸报端。许多家长一旦得知孩子骨髓移植配型失败，或者无法筹措到高达数十万元的移植费用，便陷入无尽的绝望。然而，记者在采访中发现，多数孩子其实并不需要骨髓移植，还有一些孩子错误地采用成人治疗方案，导致病情难以好转或最终复发。 多位儿童白血病治疗专家表示，对多数急性淋巴细胞白血病患儿来说，骨髓移植不仅不是唯一的路，也不是治疗的首选方案。和成人患者相比，白血病患儿规范化疗的效果明显好于骨髓移植，临床治愈率可达到八成。与此同时，患儿骨髓移植后，很可能面临无法生育、继发性肿瘤等远期并发症等问题，也不代表将来不会复发。如何权衡？家长务必慎重。 骨髓移植并非一劳永逸 远期影响主要有两点 许多家长错误地认为，“化疗耗日持久，容易复发”，所花费的时间和金钱成本更高，而骨髓移植可以一劳永逸。“其实这是错误的观点，骨髓移植并不是一劳永逸。”多位专家指出，骨髓移植的治愈率只有50%-60%，对儿童患者来说，并非是最优选择。罗学群指出，国际上的共识是，通过医生严格评估，认为化疗治愈机会低于40%-50%的患儿才需要做骨髓移植。这些高危患者，白血病细胞难以被清除，需要加大化疗强度，以克服耐药的癌细胞，但过高强度的化疗会同时破坏骨髓的正常造血细胞，摧毁造血功能，这就需要将造血干细胞（或骨髓）移植给患者，使患者的造血功能得以重建，同时免疫功能亦得到重建，进一步清除体内的白血病细胞。过去做骨髓移植的患儿少，研究的样本不多，而现在发现，骨髓移植后的问题并不小。和排斥反应等近期问题相比，远期问题常遭忽视。 患儿成人后难生育 首先是不能生育。“接受骨髓移植者不少不能够生育。” 林愈灯说，这是因为骨髓移植过程中，包括烷化剂等大剂量的化疗除了杀灭白血病细胞外，同时也会不分区别地杀灭精卵细胞。有接受骨髓移植的患儿到了恋爱阶段，并不知道自己不能生育。家长也十分矛盾，不知是否该把真相告诉孩子的恋人。 继发肿瘤风险高 其次，临床上发现，接受骨髓移植的患儿患淋巴瘤等继发性肿瘤的风险要高于一般孩子。 林愈灯说，化疗所采用的药物对生育也可能有影响，但比骨髓移植要小得多。必须强调的是，治疗白血病的药物都有副作用，包括化疗和骨髓移植所用的药物，在以拯救生命为第一要务的前提下，究竟是采用化疗还是移植，只能是“两害相权取其轻”。 近年来，儿童白血病的治疗方案一直在改善，副作用大大减少。二十年前普遍使用放疗，但随访发现会导致儿童长不高，继发性肿瘤发生率高。如今，放疗仅针对少数高危病例，且剂量也减少。同时，降低骨髓移植副作用的研究也在进行中。 儿童急淋需移植患儿约占一成 我国每年新增三至四万名儿童恶性肿瘤患者，其中三分之一为白血病。如今一些医院没有设立儿童血液病病区，将患儿收治在内科血液科，按照成人方案或不规范的儿童方案进行治疗。实际上，儿童白血病和成人白血病有太多不同，按照成人方案治疗弊大于利。 广东省人民医院儿童血液肿瘤科主任林愈灯副主任医师指出，儿童急性白血病主要分为两类，即急性淋巴细胞性白血病（简称急淋）和急性髓性白血病。其中，急淋约占八成，急性髓性白血病占两成。 白血病要按危险度分层治疗，根据白血病细胞基因分析、免疫表型、血象和治疗反应等指标可分为标危、中危和高危三类。林愈灯说，以儿童急淋为例，标危、中危和高危的患者分别占35%、50%、15%，通常只有部分高危患者才需要进行骨髓移植。“也就是说，超过85%甚至90%的儿童急淋患者是不需要进行骨髓移植的。”“但是成人急淋患者多数需要骨髓移植才能治好。”中山大学附属第一医院儿科血液肿瘤专科主任罗学群主任医师说，现在舆论关注白血病时，往往没有弄清楚成人和儿童白血病具有不同的特点以及治疗方案的差别，误把成人适合的骨髓移植当成患儿唯一的“救命稻草”。有些家长觉得没有筹够移植的钱，就不敢带孩子来治病，导致延误救治。 不过，儿童急性髓性白血病则不同，超过半数患儿因预后较差，具备骨髓移植的指征，虽然如此，骨髓移植也不是唯一出路，研究表明，仍有不少患儿可通过化疗得到治愈。 “青春后期”患者宜按儿童方案治疗 许多人都对“治好白血病”的概念十分模糊，往往将医学上所说的“5年生存率”、“10年生存率”误认为只能活5年或10年。罗学群解释：其实急淋白血病经治疗后持续缓解5年，即达到5年无病生存，则复发的机会很少；能够持续缓解8-10年，可以认为治愈，而急性髓性白血病能持续缓解5年即认为治愈。 林愈灯指出，14岁以下儿童急淋高、中、标危患者经标准儿童方案化疗的临床治愈率分别达到50%、70%-80%和80%以上。 成人急淋患者采用化疗只有20%的人能达到临床治愈，比儿童差四倍。为什么同是白血病，成人和儿童患者有如此大的差别？罗学群指出：“儿童急淋和成人急淋在免疫表型、白血病基因等方面都有很大差别，成人患者高危白血病的比例高。” 成人患者化疗治愈率低的另一个重要原因是成人特别是高龄患者对化疗耐受差，因此不能用药太强。而儿童再生能力旺盛，化疗后容易恢复，因此可以“下猛药”，自然疗效好。这样我们就能明白，儿童患者接受成人方案化疗后，效果要比接受儿童方案差很多。有些儿童患者初期接受了成人方案治疗，后期希望转用儿童方案治疗，但已错过了机会，初期不当的治疗会导致后期无法按儿童方案分层次治疗，使治疗十分棘手，而且早期不当的治疗可能使白血病细胞耐药，给后续治疗带来困难。因此到熟悉儿童特点和儿童治疗方案的儿科血液专科治疗非常重要。 对于16-20岁的“青春后期”白血病患者，由于其特点接近儿童，而且对强化疗的耐受能力也较好，大量的临床实践和研究证实用儿童方案治疗效果更好。专家提醒 规范化疗至少持续六至七个月。 家长往往因担心“孩子难以忍受化疗的痛苦”而不愿进行化疗。罗学群说，和成人相比，患儿处于生长旺盛期，对化疗的耐受性更强，脱发、器官损伤等化疗常见并发症，孩子更容易恢复。 林愈灯强调，规范化疗讲究分阶段、分层次进行，根据染色体、基因特点、年龄以及起病时白细胞基数进行标、中、高危分层，选择合适的治疗方案。以儿童为例，一般在治疗开始后的第33天可明确分层。需强调的是，化疗必须完整进行，但有些孩子的治疗断断续续，容易造成白血病细胞耐药，对化疗药物不敏感。 急淋标危、中危患儿主要化疗约六至七个月完成，此后可带药回家进行一年半左右的维持治疗。“病情越危重，化疗费用越高。”林愈灯说，一般来说，高危患儿约需22万元，中危患儿约需15万元，标危患儿约需10万元至12万元。惠民政策 农村患儿到定点医院可报销九成费用。 许多农村白血病患儿家长常以为孩子得了“绝症”，在巨额治疗费用面前望而却步。其实，从去年下半年开始，卫生部、广东省卫生厅、民政厅已经联合出台新政，试点提高农村儿童重大疾病医疗保障水平，只要在定点医院治疗先心病和白血病两大类共六个病种，新型农村合作医疗和民政部门将予以报销九成治疗费用。其中，白血病中包括“急淋”和急性早幼粒细胞白血病。急淋按照病情轻重，报销限额标准分别被设为12万元、15万元和22万元，急性早幼粒细胞白血病限额为10万元。 目前全省共设九家定点医院，包括卫生部指定的华南地区指导和定点医院：中山大学附属第一医院和第二医院，以及广东省指定的省内定点医院：广东省人民医院、中山大学附属第三医院、汕头大学医学院第一附属医院、广东省第二人民医院、南方医科大学珠江医院、广州市妇女儿童医疗中心。罗学群透露，省卫生厅将继续组织专家评估和增加定点医院的数量，方便不同地区的患儿就诊和治疗。 话你知 重症地贫采取骨髓移植更划算。 和白血病不同，广东高发的重型地中海贫血适合做骨髓移植。林愈灯指出，患重型地中海贫血的患儿，需终生接受输血和除铁治疗，从治疗效果和就医成本考量，骨髓移植更为有利。 但是，地贫患儿接受骨髓移植后，也会面临生育问题。术前签署《知情同意书》时，家长会被告知上述风险。

【摘要】目的 儿童特发性肺含铁写黄素沉着症（IPH）的诊断和治疗仍不理想，本临床研究旨在总结IPH的诊断，评估剂量个体化的巯嘌呤（6MP）治疗IPH的长远疗效。方法 IPH的诊断是通过住院检查和随访1年以上排除其它疾病后确定。疾病急性期口服泼尼松2mg/(kg.d)，4周减停，6MP同时开始口服，60mg/ (m2.d),维持治疗3年。结果 共15例患儿符合诊断并纳入分析，诊断时的年龄2～13岁（中位7岁）。多数患儿由于起病症状不典型而被延误诊断，延误的时间是0～108个月（中位8个月）。所有病例经治疗后都能缓解并成功撤除激素。随访2.5～9.5年（中位6年），在6MP维持治疗期间有相对低白细胞血症（3×109/L～6×109/L）的患者8例中只有1例复发，而另外7例有5例复发 (p<0.05)。后者复发的5例将6MP剂量上调使白细胞降低后4例未再复发。结论 诊断延误仍然是突出的问题。本组多数IPH患儿对6MP维持治疗耐受好且获长期缓解，提示有可能避免长期依赖激素治疗及因此对生长发育带来长远的不良影响；6MP代谢个体差异大，剂量个体化治疗可避免部分病例未得到足够治疗剂量或治疗过度，有助于改善预后，白细胞计数可能是一个简单而有用的衡量指标。【关键词】肺含铁写黄素沉着症，特发性；儿童；诊断；治疗文章的详细内容发表在：Pediatr Pulmonol. 2008;43:1067

【摘要】目的 对用不同方案治疗儿童非高危急性淋巴细胞白血病（ALL）的疗效和住院化疗费用进行比较，探讨低强度、低费用“经济”方案治疗低收入家庭儿童的可行性。方法 1999年5月-2006年9月本大学附属第一医院儿科病房初诊儿童ALL243例，非高危者由家长选择下述其中1种方案治疗并按治疗方案分组：荣城98方案（A组）、IC BFM 2002方案（B组）或低强度“经济”方案（C组）。结果 243例中诊断后即放弃治疗20例、诊断后死亡或转外院3例、高危47例和成熟B-ALL4例，余下169例中，选择A组46例， B组73例，因家庭经济原因选择C组50例。各组的pEFS（sx）和pDFS（sx）：A组4年分别是80.4%(0.059)和82.2%(0.057)，7年78.1%(0.061)和79.8%(0.060)， B组4年分别是83.5%（0.051）和85.9%(0.049)， C组4年分别是72.8%(0.069)和74.3%(0.069)，7年67.2%(0.084)和68.6%(0.085)。住院化疗费用A组6.5～19.1万元（中位数9.4万元），B组5.2～12.3万元（中位数7.4万元），C组2.3～5.1万元（中位数3.2万元），3组间的费用差别有统计学意义。结论 国外已有用减低强度方案成功治疗儿童标危ALL的报道，本组是国内对不同方案的治疗费用和效果对比的初次探索，低强度“经济”方案治疗儿童非高危ALL似能达到合理的EFS和DFS，这对低收入家庭儿童的治疗有现实意义。更大规模的临床研究已在广州儿童白血病多中心治疗协作组（GZCLG）中开始。文章的详细内容发表在：Pediatr Blood Cancer. 2008;51:204；和 中国实用儿科杂志 2008,23:102【关键词】 白血病，淋巴细胞性，急性；无病生存；儿童；治疗费用,比较