妇产科

2015-09-08 11:10作者：丁香医生怀孕期间你会遭遇各种不适，有些转瞬即逝，有些是持久性的，有些在怀孕最初几周出现，有些则在近分娩时才出现，还有些症状早期出现，随即消失，之后又再次出现。每个女性怀孕期间的感受都是不同的，所以不适每个孕妇都会经历本文中提及的所有孕期改变。如果你注意到身体发生了任何让你担心的变化，建议及时就医。以下列出是怀孕早期比较常见的几个正常反应。疲乏疲乏经常出现在怀孕的头三个月，这可能是因为胎儿生长发育需要更多的能量，孕妇的循环系统等都在发生改变，而怀孕早期，身体还不太适应这种改变所致。疲乏也可能是贫血的一种表现，特别是早孕反应比较严重的孕妇，如果经常出现疲乏无力，头晕，甚至脸色苍白等情况，一定以及去医院检查，早期发现贫血，在医生的指导下补充铁剂。如何应对：贫血的孕妇应在医生的指导下补充铁剂和相关的维生素；尽可能保持规律的作息，充分休息；避免繁重的体力劳动和工作，注意劳逸结合；合理膳食，每天适量运动。头痛头痛可在孕期的任何时候发生。可能是由于紧张、激素变化或者头面部血管充血等引起，但严重、持续、不缓解的头痛可能是妊娠期高血压疾病的表现。如何应对：有些孕妇发现，冰敷前额和颈背部会缓解一部分症状。也可以与其他人交流，学习别人的经验；学习冥想、瑜伽等，这些活动中进行的呼吸调整也有助于缓解头痛；注意坐姿，在睡觉的时候选择合适的枕头，放松背部、颈部和双肩；孕期监测血压，出现持续、不缓解的严重头痛，特别是出现视力变化时，一定要及时就医。孕吐孕吐是最常见的反应，往往发生在孕早期，与体内激素变化、个人体质有关。这是很正常的一种反应。孕吐在早晨比较明显，也叫晨吐，一般在怀孕第4个月的时候会缓解。如何应对：孕吐在饱餐的时候比较容易发生，所以少吃多餐是比较合适的选择；缓慢进食，细嚼慢咽，再觉得稍微有些饥饿的、能吃下去的时候可以补充一些高能量的小零食，例如香蕉、能量棒等；有些孕妇发现生姜、薄荷糖能缓解恶心的情况，但也有人无法忍受生姜的味道；可以喝一些清爽的果汁，如苹果汁或葡萄汁，来补充能量；避免饭前或饭后闻一些比较难以忍受的气味；少吃一些煎炸、油腻的食物稍凉一些的食物可能会比温热的时候要舒服；不要太过在意自己的营养均衡，能吃下什么就可以多吃一点；呕吐厉害可能会导致脱水、低钾等电解质紊乱，所以当频繁发生呕吐时，不能硬扛着，应当及时去医院处理。牙龈肿胀、出血怀孕期间体内循环血液增加和激素的变化会使牙龈肿胀、疼痛，有些孕妇甚至会出现牙龈出血。如何应对：在备孕的时候进行全面的口腔检查，在怀孕前及时处理口腔的问题；孕期注意口腔卫生，饭后及时清洁口腔，规律刷牙、每天使用牙线；发现牙龈出血及时去牙科就诊，及时处理。鼻子不舒服孕期鼻子会充血，孕妇可能会感到鼻子不通气。当空气干燥的时候，更容易流鼻血。如何应对：使用加湿器来增加空气湿度；多补充液体；洗个热水澡；除非是医生推荐的情况，不要使用任何鼻子的喷剂或滴剂；如果频繁发生鼻子出血，及时到医院检查，排除血小板减少或凝血功能障碍。乳房的变化乳房是受怀孕影响比较大的，尤其在怀孕的最初和最后几个月，很多人还会觉得有轻微的乳房胀痛。为了给哺乳做准备，孕期乳房的体积会变大，乳晕、乳头的颜色会加深，乳晕上会出现小结节，在孕晚期，可能乳头会有淡黄色液体流出，这些都是正常的。如何应对：选择合适尺寸的文胸。保证文胸不会挤压到乳房，也不会刺激乳头。可以选择专门的孕妇文胸或者哺乳文胸；选择棉质或天然纤维材质的文胸在孕晚期，乳头如果有液体流出的话，可以在罩杯里填塞一块棉质的手帕或棉垫来吸收乳房溢出的液体，也可以选择一次性的防溢乳垫。使用温水和沐浴用品清洗乳房，可以适当使用润肤霜或者专用的乳头霜，避免造成乳房干燥。尿频日益增大的子宫和胎儿压迫膀胱，导致准妈妈们在孕期前三个月频繁想要排尿。在孕中期时，子宫继续增大，上升到腹腔，对直肠和膀胱的压迫减轻，尿频也会缓解。在怀孕7～9个月时，胎儿的头入盆，可能导致这种现象卷土重来。如何应对：不要穿紧身内裤、长裤或连裤袜；不要担心总是上厕所而少喝水；不要憋尿，因为憋尿可能引起尿路感染，如果你出现排尿时有烧灼感或刺痛感，且尿频加重时，应该及时去医院检查，及时治疗。阴道流液孕期由于血供增加和激素改变，阴道分泌物增加。正常的阴道排液是白色或透明、非刺激性、无味，在内裤上干燥之后看起来呈白色或淡黄色。如何应对：选择棉质内衣或天然纤维材质的内衣品牌；勤换内裤，并及时清洗，在阳光下彻底晾干或烘干，不要在浴室阴干内衣裤；每天用清水擦洗会阴部；不要随意进行阴道冲洗；如果出现烧灼感、瘙痒、刺激感，或肿胀、恶臭、血性分泌物，或黄色、绿色分泌物，可能是阴道炎的症状，要及时就医，防止阴道感染影响胎儿健康。

通过宫颈癌筛查得知自己得了宫颈癌前病变，怎么办？随着宫颈癌早期筛查的普及，广大女性增强了早期筛查的保健意识，临床上越来越多的宫颈早期病变被早期发现、早期诊断、早期治疗。那么相应的治疗方法经常会告知患者，宫颈Leep手术及宫颈冷刀锥切术在目前妇科手术中所占比例越来越大，也是经常被说及的话题。那么宫颈Leep刀及宫颈冷刀锥切术究竟有什么适应症，术后的注意事项是什么，术后如何随诊，是否会影响今后怀孕，能否顺产，这一系列问题经常摆在患者及医生面前，需要明确回答。今天，我主要来和大家一起了解宫颈Leep刀。一、宫颈Leep的定义宫颈Leep刀称宫颈环形电切刀（loop electrosurgical excision procedure Leep）最早是美国发明的，是通过环形或锥切电切刀头传导高频交流电，利用高频电流所特有的干燥脱水效应，电弧切割效应来对电极接触的宫颈组织进行快速切开。二、宫颈Leep刀适应症1、持续CIN1或CIN1随诊不便的患者（现称为宫颈低级别病变）2、宫颈CIN2、CIN3者（现统称为宫颈高级别病变）有生育要求的年轻患者3、宫颈尖锐湿疣4、宫颈炎性病变，面积较大反复异常白带5、有症状的宫颈外翻，无生育要求者6、可疑浸润癌的术前锥切，便于选择正确手术范围7、阴道镜不满意伴HPV阳性，且围绝经期和绝经期妇女的宫颈CIN1三、手术时间的选择1、月经干净3-7天，期间禁止性生活2、绝经期妇女，任何一时间四、术前准备1、术前查白带常规，结果正常才能施行手术2、血常规、血凝四项、感染三项（乙肝、艾滋病、梅毒）3、心电图4、体温正常五、手术切除范围有两种模式1、子宫颈环形锥切主要针对于宫颈高级别病变，要求宫颈病变外0.1cm，完整整块切除宫颈病变，包括移形带及切除足够高度的宫颈管组织，切除的范围与传统的冷刀锥切的标准相同。要求Leep：病灶外0.1-0.3cm，深度0.7cm宫颈管最深可达1.5-2.5cm2、宫颈移形带环切术主要针对于宫颈低级别病变及宫颈尖锐湿疣等，主要强调切除宫颈病变所在的完整切除，宫颈管组织的高度不要求太深，主要考虑有生育要求的患者日后的妊娠问题。要求Leep：病灶外0.1cm，深度0.7cm宫颈管最深可达1.5cm六、术中注意事项1、切除深度根据不同病变要求不一样切除范围越大越深，创面亦越大，脱痂时易出血2、用高频电刀环切时，要控制好电切刀的速度及角度，速度不能太快，太快出血多，太慢标本碳化影响病理上能否看清切缘标本3、出血时可用针形电极止血，止血时创面变黄即可，如变黑，可能会导致术后脱痂出血增多。4、如病灶面积大，可分多次进行切割，直到将整个病变组织全部切除5、必要时如针形电极止血效果不好，可以缝扎止血七、宫颈Leep刀的优缺点1、手术时间短，出血少，大部分可选择在门诊施行2、大的宫颈Leep锥切术建议住院，可在静脉麻醉下进行3、术后宫颈外观恢复更加美观，保留足够的宫颈长度，不增加术后流产率及早产率4、因手术方式是使用电切的方式，标本的切缘形成碳化，有时会影响病理无法判断切缘是否仍有病变累及，导致术后随诊需谨慎对待。5、如宫颈病变较大较深，完整切除病变的组织不如冷刀锥切时好掌握八、宫颈Leep刀术后注意事项1、术后因宫颈创面会分泌一些水样黄色分泌物，术后7-10天因宫颈脱痂出血，持续时间大约为7-15天左右，可能会持续到下一个月经周期，所以术后需注意避免重体力劳动2、术后禁止性生活2-3月3、有白带异味或阴道流血量多需随诊，少数人在脱痂期间可出现阴道大出血，需特殊处理九、宫颈Leep刀术后多长时间妊娠宫颈创面愈合时间一般为3个月，所以理论上在Leep刀术后3个月就可以怀孕，但大多数建议需术后6-12个月选择妊娠，最好在一年以后。十、宫颈Leep刀术后必须要做剖宫产吗？大部分不需要。宫颈Leep刀术后的妊娠妇女可以选择顺产，但如果是术前宫颈病变深，宫颈Leep锥切范围广，锥切高度深的孕妇，产科医生则要慎重对待，如宫口进展不顺利，则建议放宽剖宫产指征，所以在临产前患者及医生要进行良好的沟通，尤其是要全面了解病情及当时宫颈锥切的范围。十二、宫颈Leep刀的随诊接受宫颈锥切术的CIN患者保留子宫后，即使接受密切随访，其术后发生宫颈浸润癌的风险仍是健康人群的5倍。1、每3-6个月进行一次阴道镜和细胞学检查（HPV阳性者可联合HPV检测），随访期应为5年2、定期随访20年。

如果你被告知你的宫颈出现了宫颈癌前期病变，那应该怎么办？一定要做手术吗？或者我被判断为宫颈癌前期病变，就一定是癌吗？这些问题困扰着大家。前一段时间，一个年轻的早孕女性来到门诊咨询，她是半年前在门诊发现HPV高危阳性，阴道镜活检病理提示宫颈低级别病变，半年前咨询我，她有生育要求，应该怎么办?当时我建议她先完成生育要求。现在她已孕70天出现阴道流血，妇科医生给予保胎治疗后仍有阴道流血，在B超确定胚胎发育良好的情况下，认为阴道流血和宫颈CIN1有关。所以不是所有的医生及患者都全面了解宫颈CIN。宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）被称为癌前病变，以往的观念分为CIN1，CIN2，CIN3，同时认为CIN1为轻度不典型增生，CIN2为重度不典型增生，CIN3为重度不典型增生。现在病理专家已经摒弃了这一命名，重新分类为：宫颈低级别上皮内病变，宫颈高级别上皮内病变。更正分类的理由为：1、宫颈CIN1大部分可以自然消退，不能用过去是老观点认为是宫颈轻度不典型增生。其实和宫颈癌的发生关联不大。2、宫颈CIN2、CIN3临床转归及结局没有多大的区别，约30%患者可自然进展为浸润癌，有时病理上还很难区别CIN2和CIN3，且临床上对CIN2、CIN3的处理是一样的，所以把这两个诊断统一归类为宫颈高级别上皮内病变。所以宫颈CIN1=宫颈低级别上皮内病变宫颈CIN2、CIN3=宫颈高级别上皮内病变宫颈病变的处理根据美国ASCCP询证管理共识指南给出的证据，将女性分为不同群体，给予不同的临床处理。普通人群特殊人群，包括青春期（＜21岁），妊娠期妇女，绝经后妇女，免疫功能低下的妇女宫颈低级别上皮内病变（CIN1）的处理1、普通女性CIN1的处理CIN1是否需要干预？用什么方法干预合适，有争议。有很高的自然逆转率，严格讲并不认为是真正的癌前病变，是可以随访的我个人认为，处理CIN1要综合考虑患者的年龄、生育要求，同时要结合患者的TCT及HPV结果及阴道镜检查宫颈病变的范围而定。美国ASCCP2016年的指南为：1、普通女性诊断为宫颈CIN1，建议6个月后或12个月后联合筛查TCT和HPV。①如果筛查TCT及HPV都阴性→进入以后常规筛查，一年查一次TCT及HPV。②6-12个月筛查→TCT提示异常≥ASCUS（宫颈不典型鳞状细胞或低度病变或高度病变）或HPV阳性→建议再做阴道镜（如阴道镜检查未发现病变或阴道镜检查转化区为2、3型，加做颈管搔刮术（ECC）→活检提示CIN→建议行宫颈锥切术（Leep刀或冷刀锥切术）→活检未发现CIN→继续随访2、妊娠期女性CIN1的临床处理①如TCT提示正常或ASCUS（宫颈不典型鳞状细胞）的CIN1建议观察，首选产后6周复查②如TCT提示ASCUS-H（宫颈不典型鳞状细胞-倾向高度病变），Hsil（高度鳞状细胞病变）建议阴道镜检查，阴道镜怀疑CIN2、3或浸润癌时，首选宫颈活检病理检查3、绝经期CIN1的临床处理①如TCT为ASCUS以上，HPV高危阳性，阴道镜检查结果不理想，建议行宫颈Leep刀术。②如TCT为正常或ASCUS以下，HPV阴性，建议密切随访，3-6个月复查TCT+HPV，如≥ASCUS或HPV阴性，建议进一步阴道镜检查。如TCT阴性，HPV阴性→进一步随诊4、宫颈Leep刀术后为什么还要联合筛查HPV众所周知，HPV持续阳性可导致宫颈癌前病变及宫颈癌，HPV感染是以整合形式在宫颈上皮表现的，除了可以感染宫颈的上皮组织，还可感染阴道、外阴的上皮组织，锥切术后宫颈上的HPV是逐渐被清除的，大多数患者在术后6个月内HPV被清除，Leep术后3、6、9、12个月HPV持续存在的比例为44.6%、10.6%、2.1%和2.1%，随访至24个月，仍有1.1%患者呈持续阳性，如果术后HPV持续存在，表明宫颈上皮仍然暴露于致癌因素之下，增加了CIN复发的风险。临床上要引起足够的重视。宫颈低级别病变不一定都需要手术治疗，大部分可以密切随访和观察，但持续CIN1则需引起重视。