妇科

您是否碰到过这样的病人：宫颈锥切术后，或者刮宫、放取环等宫腔操作术后，甚至没有任何因素的绝经后患者，反复宫颈管粘连，周期性腹痛，宫腔积血，宫腔积脓（绝经后），虽然宫颈管扩张后短期好转，但反复发作，痛苦不堪，有什么好的办法？太阳下面没有新鲜事儿，很多情况你遇到的绝大多数别人也遇到过。如果还没有遇到过，一是时候未到，二是观察不够仔细，遇到了也没有发现，直接忽略了。我也遇到过类似情况，找一个简单好操作的与大家分享。病人育龄期妇女，反复下腹痛，月经量少，不规则，多次以盆腔炎收入院抗炎治疗，效果欠佳，好转后不久再次发病。妇科检查：外阴无特殊，阴道通畅，无脓性分泌物；宫颈举痛可疑，宫体轻压痛，双侧附件区无压痛，未触及包块。B超检查无特殊阳性发现。抗炎治疗后略微好转。心中疑惑，我们平时遇到的盆腔炎，超声下大多有阳性发现，如盆腔脓肿，输卵管增粗等，这个患者没有特殊表现，会不会存在其它因素？于是在一次超声检查时，特意让大家都认可的一位超声医生仔细检查，和她一起探讨，结果发现子宫下段部分粘连，宫腔少量积液。由此产生一个大胆的猜想：患者反复下腹痛，会不会是宫颈管粘连导致宫腔积血无法排出或排出不畅，宫腔压力高所致？如果是这样，单纯抗炎只是治标不治本之举，效果肯定不理想。关键是要分离宫颈管粘连，使经血能够通畅排出。因为是进宫腔操作，本身也有造成感染的风险，因此在盆腔急性炎症期是不能做宫颈管扩张的，以免造成感染扩散。但宫颈管粘连、宫腔积血本身也会引起下腹痛，误诊为盆腔炎，而这种情况又是需要宫颈管扩张的。如何鉴别二者？这真是一个两难的选择！搞的好是幸运之神眷顾又能解决问题，搞不好就是违反原则雪上加霜。病人的痛苦无法无视，解决问题总要冒些风险。综合分析，考虑到宫颈分泌物性状正常，无脓性分泌物，无异味，宫体虽有压痛，宫旁却没有，考虑是积血所致腹痛。B超无输卵管积液，血常规、CRP等炎性指标基本正常。应该还是积血可能更大一些，不是盆腔炎症所致，值得一试。于是在我们信赖的B超医生严密监测下，给病人做了宫颈管扩张术。进宫颈内口时稍有阻力，突破后见少量紫黑色粘稠液体流出，患者腹痛也明显缓解，推测被证实的那一刻，终于松了一口气！因为担心再次粘回去，需要保持宫颈管的通畅状态，于是放了一个元宫环，环的下端拴一段头皮针的输液皮条延长管，把针头和接口处剪掉，打一个结即可。放环后由于两根细管的支撑作用，局部粘连的宫颈管不会再闭锁，待正常来过两三次月经，内膜修复稳定后再取出环。由于宫颈口有这两根坚韧的皮管外露，取环极其方便，在门诊用血管钳一夹一拉就出来了！经此操作，患者再也没有出现反复的下腹痛了。有几个小问题，一起探讨下：1.使用带尾丝的普通“T”型环或其它环可不可以？理论上应该也可以，我没有尝试过。考虑到一般环的尾丝就是两根尼龙丝，太细，支撑力度小，即便能够支撑，此处不粘连，但太小的开口来月经时产生的子宫内膜碎片或者小血块也容易堵塞，导致引流不畅、再次宫腔积液。我的这个猜想被一个患者的亲身经历证实了，她也是宫颈管疤痕挛缩，经血引流不畅，尝试过带尾丝的节育环，结果尾丝太细撑不疤痕，效果不好，不能将经血通畅引流。2.适应症有哪些？人流、刮宫、放取环等宫腔操作引起的宫颈管粘连，导致宫腔积血者；宫颈锥切或LEEP刀术后造成的宫颈管粘连的，反复扩张无效、容易复发者；宫腔积脓：扩张宫颈排出脓液后，由于积脓时子宫增大宫壁变薄，宫腔也大，一次很难将脓液完全排干净。随着子宫的缩复、宫腔的缩小，其它地方边边角角的脓液也会慢慢挤压排出。以前的方法是放置球囊每天冲洗，操作比较麻烦，冲洗压力过大的话脓液经输卵管逆行进入腹腔，有导致炎症扩散风险，需要住院操作，一般不超过一周，而且拔除球囊后因为炎症未完全消退，很快会再次粘连堵塞，再次积脓。使用带尾巴的环后可长期放置至少一月，有脓液时自然排出，不用刻意管理，有足够的时间让子宫充分恢复。但绝经后的宫腔积脓很多都是有原因的，比如子宫内膜不典型增生或者内膜癌，因此单靠保守治疗的话需要排除内膜病变，以免爆雷。3.放多久？育龄期妇女宫腔积血者，放置两三个月，来两三次月经周期后粘连部位上皮化，不容易再形成粘连时就可以取了。绝经后病人宫腔积脓，放置一个月以上炎症基本消退，也可以取了。这方面经验不多，大家可以一起探讨。4.如何打结？看似不算问题，实际操作中就发现还是有讲究的。开始时我怕不牢，打了两个结，也就是一个方结，结果放进去时发现这个结太大，也可能是我用的输液皮条太粗太硬，元宫环可以放进去但结很难进去。就只打了一个结，方便很多（见上图）。但这个结刚打好时两根皮条支楞着，还是有些占地方，如果单纯是宫颈管或子宫下段粘连还好，只要下段支撑起来就够了。但如果是宫腔、宫角都有粘连，这么一支楞打结处就容易卡在宫颈内口上不去，环就容易下移，宫角的粘连就无法预防复发了。此时可以打另一种结，使两根管子都在一个方向，环不会下移，宫角、宫颈内口都能支撑得到（见下方示意图），这个对普通的宫腔、宫颈管都有粘连的病人，在宫腔镜粘连分离术后应该也可以用（这个有点扯远了，偏离今天的主题，呵呵，不过大家可以尝试）。说明一下，此方法并非我的原创，是我几年前在群里听别人介绍经验，感觉眼前一亮。遇到合适的病例，在没有更好办法的前提下，告知风险后尝试使用的。因此多读书、多学习、多交流吧！说不定什么时候就能用上。一个人能走多远，先要看你的思想能飞多高。

在上篇文章中《为什么腹腔镜子宫肌瘤剥除手术中尽量不使用粉碎器？》，详细介绍了使用粉碎器的风险，并就如何解决留下悬念。现在是揭开悬念的时候了，结合我的临床经验及开会交流所得，给大家分享几个办法。一、送冰冻腹腔镜术中，暴露或剥除肌瘤后先取一块送冰冻切片，等到病理报告考虑良性再继续手术或粉碎取出。我在4年前开始就采用过这个办法，在其它医院担心恶性时也偶尔使用。这种方法能够规避大部分风险，但也存在一定的局限性：肌瘤为多发，恶性的可能只是其中一个，我取哪一个送冰冻呢？只能送最可疑的或者最大的。再说冰冻切片与术后的常规石蜡切片由于制作技术不同，存在一定的误差，这种误差再高级别的医院也不能完全避免。即便能够避免踩“恶性”的坑，但是良性的播散性平滑肌瘤却无法避免。二、袋内旋切将肌瘤装在袋子里面再粉碎也是避免播散性种植的一个办法。若是碎屑都留在袋子内，可以避免四处洒落的问题。这种方法需要专用旋切袋，商品化旋切袋的价格在几百到几千不等，也有大咖专门讲课。虽然贵点，不过能够避免风险，还是有意义的。人民的智慧是无穷的，也有人采用土办法，桓台县妇保院的周克水院长使用手套制作旋切保护袋，基本无成本，适合直径在五、六公分以下的肌瘤，太大的肌瘤装进手套有些困难（详情请复制以下链接后浏览器打开观看妇产科网【每周一手术】 NO.74 周克水教授：子宫肌瘤密闭充气式取物袋的应用http://www.obgy.cn/operation/593ab57ec911d4ce5f40d594）。三、单孔腹腔镜单孔腹腔镜除了美观之外，另外一个益处就是不采用机械粉碎器的方法，单孔腹腔镜脐部的口子虽然切的时候只有2-2.5cm，但有延展性，用切口保护套撑开后相对来说较大，两三公分的肌瘤可以直接取出。大点的肌瘤装在袋内，用冷刀象削苹果一样把肌瘤切成一长条的方式取出，减少碎屑肿瘤播散的风险。上图是我不久前做的单孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术，普通线缝合，小的肌瘤可以直接取出。术后病检结果提示富于细胞平滑肌瘤，如果粉碎的话，多年以后很大可能又是一个播散性平滑肌瘤，想想都后怕。术后脐部切口愈合很好，这是术后几天的样子，等完全愈合疤痕收缩了，隐藏在脐孔里根本看不见。单孔腹腔镜虽然存在因操作三角缺失导致的“筷子效应”,学习难度比较大，但一旦掌握了就会发现它的优势。可以手指进去触摸瘤体，剥的更干净，减少小肌瘤残留机率；由于节约了取瘤的时间，有时候甚至比传统腹腔镜手术还快。曾在台州第一人民医院参观朱丹阳教授免充气的悬吊式单孔腹腔镜剥肌瘤手术，缝合时缝线可以拉出脐孔在体外打结、提拉，克服了单孔腹腔镜下打结不便的问题，感觉比传统腹腔镜还方便。四、经阴道手术相对于单孔，如果能够经阴道进行手术，连藏在肚脐眼里的小小疤痕都没有，更加微创，术后腹壁无疼痛。阴道是上帝赐予我们的自然腔道，连几斤重的孩子都能生的下来，区区肌瘤算得了什么？况且经阴道剥除肌瘤，医生可以直接触摸子宫肌瘤病灶，剥除更彻底，残留机率更低，可以说是开腹的效果，微创的术式，通过近两年数十例手术，我深有体会。经阴道剥除肌瘤需要有一定的阴式手术基础，术前评估患者盆腔没有严重粘连。根据肌瘤位置，打开阴道前穹窿或者后穹窿，靠近下段或宫颈的肌瘤可以直接剥除，有时甚至腹膜外完成手术；靠近宫底部的肌瘤需要将子宫翻出来再剥除。由于直视下手术，缝合更确切，也更快。缺点是经阴道手术把I类切口变成了II类切口，感染风险增加。不过术前注意消毒，术中注意冲洗，缝合不留死腔，术后加强抗炎，整体上感染的发生率并不高，严重的难以控制的感染还没有遇到过。这是两年多前我做的经阴道剥除肌瘤手术，B超提示多个肌瘤，最大的位于子宫下段，有8公分多，妇科检查发现子宫增大如怀孕三个多月。术后基本无疼痛，很快就能下床活动，排气、恢复时间都明显缩短，符合ERAS的理念，费用也和开腹一样低。五、多孔剥瘤+单孔（或后穹窿）取瘤不会做阴式，也不会做单孔，只会传统多孔腹腔镜，也没有旋切保护袋，还能不能安全的做微创手术了？能！但是需要改变一下取瘤方式。这个方法是在微信群里交流时向义乌妇保院吴正强主任学来的。肌瘤剥出后装入袋内，可以使用手套，也可以使用一次吸引管的内包装袋，比较结实，都是无菌的；也有用从超市买的普通塑料袋，成本只有几毛钱一个，灭菌后也可以使用。把袋口钳夹后通过操作孔送入置镜孔戳卡内口，拔出置镜孔戳卡同时拉出袋口于体外，延长脐部切口到约2-2.5公分，像单孔腹腔镜取瘤一样，直视下在瘤体反复切“V”或“C”，削苹果皮一样取出。如果觉得送袋口到观察孔这个操作比较困难，也可以先在置镜孔上下延长脐部切口，不拔戳卡。把镜头插入另一个10mm戳卡内，钳子从原置镜孔进入，直视下夹着袋口拉到管腔内，同时拔出戳卡，拉出袋口到体外再操作。这是我前段时间做的多孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术，由于我一贯的无瘤观念紧绷，内心排斥粉碎器旋切，所以子宫肌瘤是装袋后送入脐孔扩大切口取出的，其余的操作孔只有5毫米，不用缝合，愈合后疤痕也不明显。结果病检提示低级别子宫内膜间质肉瘤，后怕的同时又为病人、自己庆幸，这要是粉碎了，即使病人不说我也过不了自己心里的那个坎儿。赶紧再次让病人回来做的腹腔镜全切加双附件、部分大网膜切除，病理结果没发现有残留肿瘤。还有一种取瘤方法也有人在用，就是经后穹窿取瘤。腹腔镜直视下经阴道从后穹窿穿刺，然后用尖刀片沿穿刺针向两侧横形扩大约3cm，肌瘤装袋后从后穹窿拉出。也可以阴道填塞纱球使后穹窿饱满有一定张力，单极电钩或者超声刀镜下在凸起处直接切开后穹窿。由于可以从腹腔内监视，打开后穹窿安全又简单，没有阴式手术基础者也很容易掌握。当然，有阴式手术基础者提起后穹窿一剪刀就能打开，不用这么费劲。取出标本后可以经阴道缝合后穹窿切口，也可以腹腔镜下缝合。六、V-NOTES 经自然腔道内镜手术（NOTES）近年比较火热，在妇科主要指经阴道单孔腹腔镜(V-NOTES)。与经腹手术相比体表无切口，疼痛更轻；与传统腹腔镜相比组织标本取出时不需粉碎，符合微创、无瘤理念；气腹压力低，需操作范围小，对生理状态影响小；与阴式手术比较视野更开阔、清晰，拓展了阴式手术范围。缺点是因同时需要阴式手术基础和单孔腹腔镜手术基础，技术相对较难掌握。 用于子宫肌瘤剥除手术时，不用将子宫翻出，原位处理肌瘤，无菌状态保持较好，感染率较低，胜于纯阴式手术。适合于3-7型单发子宫肌瘤、肌瘤直径<10cm。因操作比较局限,目前在国内用于子宫肌瘤开展的医院还不多,我做过V-NOTES下的子宫全切、宫外孕输卵管切除，确实疼痛轻、恢复快。子宫肌瘤我大多采用阴式或者单孔做，V-NOTES也尝试过，视野比较清晰。相信随着技术的不断发展，以后可能会得到更广泛的应用。技术是为理念服务的，理念是道，技术是术，道无术不行，术无道不远。再好的技术如果没有好的理念，错误的应用于病人身上就是灾难。在妇科肿瘤手术中，不能明确良恶性前，无瘤观念始终是术者紧绷的弦，其重要性远远大于微创技术本身。为了避免风险，那我们是不是要抛弃腹腔镜，退回到开腹时代？当然不是，科技是波浪式前进，螺旋式上升的，微创技术的应用也是这样，发现问题很正常，解决它就是。我们不但不能退回去，在掌握传统腹腔镜的基础上，还要熟练掌握经脐单孔腹腔镜、经阴道单孔腹腔镜、阴式手术、宫腔镜等各种微创技术。泰安市妇保院的和小兵主任的理念我非常赞同：医生应该“整合”应用各种微创技术，为患者量身选择最适宜自己的治疗方案，真正达到个体化治疗。要真正做到这点有一个前提，那就是医生必须首先掌握多种微创技术，才能整合。您说，要想个体化治疗，有最适宜的方案，但您不会这个技术，行吗？

子宫肌瘤是妇科常见病，处理上根据患者年龄、有无生育要求等，有根治性的子宫切除术，有保守性的子宫肌瘤剥除手术。也有不做手术，通过射频消融、聚集超声、子宫动脉栓塞等物理方式，使肌瘤细胞血供减少饿死，或直接破坏其结构，等待其慢慢吸收。药物治疗效果差，副作用大，临床应用很少。本文主要谈保守性手术。 由于腹腔镜手术近年来已经成为子宫肌瘤手术的一个主流，作为微创手术的类型之一，对比开腹手术，是很大的一个进步，称为外科技术的第一次革命。但是，随着腹腔镜手术开展的逐渐增多，也出现了不少问题，最主要的是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后面临的子宫肌瘤播散性种植问题。 为什么会出现这种情况呢？众所周知，腹腔镜手术需要在肚皮上打3-4个孔，其中一个10毫米的是观察孔，放镜头的；另外2-3个是操作孔，其中一个直径10毫米。由于子宫肌瘤的直径往往是大于腹腔镜操作孔的直径的，若是想通过直径10毫米左右的切口取出肌瘤，必须要考虑将肌瘤缩减体积以后通过操作孔取出。于是10毫米的操作孔在肌瘤剥除后会扩大成1.5-1.8厘米，通过此孔将肌瘤粉碎后取出。 比较常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器，将肌瘤切成小条以后取出，但是在使用机械粉碎器的时候，因为机器旋切会产生小的肌瘤碎屑，这些碎屑散落在腹腔内的时候，一旦从腹膜上重新获得血供，这些碎屑就会生长成为一个个寄生肌瘤，称之为“播散性种植瘤”。 种植瘤一般是生长在子宫外，也有少数和子宫相连的，一般不会产生子宫肌瘤常见的月经过多等症状，但是若是大了以后也可能会产生压迫症状，譬如尿频、肛门坠胀感、大便困难或皮下肿块等。细胞分裂活跃的子宫肌瘤更容易发生播散种植，比如富于细胞平滑肌瘤。这还算是好的，至少是属于良性范畴，虽然播散性肌瘤长大到一定程度需要再次手术治疗，但很少有生命危险。同子宫肌瘤一样，这些种植瘤也会受激素的影响，在绝经以后萎缩，所以一般症状不重的时候是可以观察的。下面这组图片是一个因子宫肌瘤行腹腔镜子宫次全切除术后10年的患者，因为前次手术使用了粉碎器，发生了播散性平滑肌瘤病（图片由谢亚辉主任提供，最后经阴道切除残端宫颈，肌瘤从阴道取出）。 播散性种植瘤的手术治疗，很多也是选择了腹腔镜，因为术前难以明确诊断，腹腔镜兼有探查和治疗的作用。但切记取出肌瘤时不要再使用粉碎器了，因为肌瘤细胞的生物学活性没有变，再次碎瘤显而易见的造成再次播散性种植瘤的风险极高。 子宫肌瘤99%以上都是良性，恶性发生的比例大约是三百七十分之一（1/370）。虽然看上去似乎不高，但子宫肌瘤的病人多，绝对数字也不少了，而且一旦发生在某个人身上，对她来说就是100%。根据病理类型，恶性的主要分两种，子宫肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。他们和子宫肌瘤在手术之前通常不好鉴别，若是子宫肉瘤或子宫内膜间质肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑会满布整个腹腔，造成恶性肿瘤的种植和人为扩散，再次手术很困难，结局通常不好。多年前我一个护士同事的母亲，就是因为子宫肌瘤做的腹腔镜子宫次切，使用了粉碎器，病理结果就是子宫肉瘤。虽然很快就进行了二次扩大手术，术后化疗，还是没能挽回生命，不多久就离开了。 因为这个原因，美国食品与药品监督管理局(FDA)于2014年4月17日建议医生在子宫肌瘤剔除或子宫切除术时停止使用子宫粉碎器。国内没有这样的规定，但是这是一个潜在的风险，在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术之前，医生应该要告知。 有办法避免这样的情况吗？有，结合我的临床经验及开会交流所得，给大家分享几个办法，且听下回分解。