口腔颌面外科

骨性II类牙颌面畸形指上颌骨前突和/或下颌骨后缩缩导致的畸形，患者往往因为想改善突嘴，龅牙、天包地、下颌后缩等来就诊。理论上可能出现的情况有三种：单纯上颌前突，单纯下颌后缩，上颌前突合并下颌后缩。一般来说，此类患者会出现下颌前牙唇倾，代偿性地掩盖了上/下颌骨前后方向的位置不协调，因此咬合不协调的严重程度往往不如面型。通常，术前正畸要内收唇倾的下颌前牙，加大上/下切牙的距离（覆盖），使之不协调的严重程度与上/下颌骨一致，从而充分释放正颌手术中上、下颌骨的移动空间。骨性II类牙颌面畸形正颌手术一般有以下方案：1. 单纯下颌后缩：双侧下颌支矢状劈开前徙和/或颏成形对于轻微的下颌后缩，特别是正畸掩饰性治疗后咬合良好的病例，可以采取单纯颏成形改善患者侧貌。对于较严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙改善患者侧貌与咬合。对于严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙联合颏成形改善患者侧貌与咬合。 2. 单纯上颌前突：上颌LeFortI型截骨（一块或分块）后退、上颌前部截骨后退对于单纯上颌前突，下颌突度较满意的病例，可以采取上颌前部截骨后退改善患者侧貌与咬合。 对于下颌突度较满意的病例，上颌前突伴其他方向的发育畸形，可以采取上颌LeFortI型截骨（一块或分块）改善患者侧貌与咬合。 3. 上颌前突合并下颌后缩：单纯下颌后缩与上颌前突的手术方式根据实际情况进行组合上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形拔34，44减数通过正畸内收下前牙加大覆盖，术中拔14，24+上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形 （14，24，34，44为第一前磨牙）早期手术或手术先行病例，利用14，24，34，44的空间进行上/下颌骨分块，上颌LeFortI型截骨后退 （2块）+双侧下颌支矢状劈开前徙 （2块） （14，24，34，44为第一前磨牙） 4. 对于非常严重的小下颌畸形，由于下颌需要前徙的量超出了正颌外科的下颌前徙范围，因此，需要采取一期下颌牵张成骨，二期正畸正颌的治疗方式。具体方案正畸医生与正颌医生会根据患者实际情况（颌骨不协调的严重程度、牙性代偿的严重程度、牙列拥挤度、有无合并其他方向的颌骨畸形、颞下颌关节的健康程度、气道直径与睡眠状况、患者期待的效果、正畸医生与正颌医生的习惯等）而制定。（以上内容仅代表本人观点）

1. 什么是牙颌面畸形？牙颌面畸形一种因颌骨生长发育异常引起的颌骨体积、形态结构以及上、下颌骨之间及颅面其他骨骼之间的位置关系失调，表现为颜面外形异常，咬合关系错乱与口颌系统功能障碍，又称为骨性错牙合畸形。人群中约有5%为牙颌面畸形患者。临床上常见的牙颌面畸形有：地包天，反颌，天包地，龅牙，突嘴，小下颌，长脸，短脸，宽脸，不对称畸形等（仅俗称，不代表科学的分类），还有一些合并或继发于其他颅颌面畸形如：唇腭裂术后继发畸形，外伤/肿瘤术后继发畸形，关节强直继发小下颌畸形，第一第二鳃弓综合征，皮-罗综合征，特雷彻-柯林斯综合征，Crouzon综合征等。2. 牙颌面畸形对患者有什么影响？ （1）外貌：牙颌面畸形患者通常外貌异于常人，严重的牙颌面畸形患者通常会比较自卑，不善于与他人沟通。绝大多数牙颌面畸。形患者都是想通过正颌手术来改善自己外貌，包括正侧面，动静态，使自己变得更加自信。 （2）咬合功能与颞下颌关节：牙颌面畸形患者咀嚼效率比正常人低下，甚至会诱发颞下颌关节紊乱综合征，表现为关节疼痛，弹响，张口受限，髁突吸收等。 （3）发音功能：严重的牙颌面畸形患者可能会出现发音功能异常，如地包天患者可能发（z\c\s）的辅音不清晰。 （4）牙齿问题：由于牙齿排列不整齐导致清洁不良，可引起龋病，牙周病。 （5）睡眠问题：下颌后缩患者容易产生睡觉打鼾，严重者出现窒息（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征），可导致猝死，增加心脑血管意外，糖尿病，交通意外风险等。3. 什么是正颌手术？正颌手术是通过上、下颌骨截骨，移动，固定，改变上、下颌骨、颅骨之间的位置关系，以取得颌面部外貌与功能的和谐统一。通常与正畸治疗一起配合，称正畸正颌联合治疗。术式主要是上颌前部骨切开术、上颌LeFortI型骨切开术、下颌前部根尖下骨切开术、下颌支矢状骨劈开术、下颌支垂直/斜行骨切开术、颏成型术、下颌角成形术、颧骨颧弓骨切开术等。4. 正颌手术有什么风险跟后遗症？ 总体来说，正颌手术目前已经很成熟，安全性也很高，但风险是客观存在的。 （1）患者全身状况的风险：如果患者存在严重过敏史，或全身系统性疾病，有可能不适合做正颌手术，面诊时候请与主诊医生全面交代自己身体健康状况。 （2）生命相关的风险：术中出血可能，一般正颌手术出血量从几十毫升到几百毫升不等，绝大部分患者可以耐受，但亦有个别情况由于患者体弱，手术时间长等原因导致患者无法耐受出血而需要输血；术后出血可能，一般正颌手术后，创口仍有少量渗血，此乃正常现象，但个别情况会出现术后持续性的活动性出血，压迫呼吸道，从而产生窒息风险，因此需要急诊手术清理血肿。 （3）正颌手术后遗症：复发（轻微复发不影响治疗效果；对于一些可能出现明显复发的病例，可能需要手术时矫枉过正；严重复发的病例可能跟颞下颌关节不稳的、骨愈合不良有关系）；感染（一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系）；钛板排异；上，下唇麻木（特别是下唇，一般一年左右恢复，但有个别患者不能完全恢复，一般来说适应了对生活影响不大）；意外骨折（口内操作空间狭小，颌骨解剖变异导致截骨线偏离设计，有时候需要额外固定）；骨不连（可能需要二次手术固定，植骨）；骨坏死（可能需要二次手术取出）；牙根损伤，牙髓坏死（可能需要牙体牙髓科治疗，甚至拔出患牙后种植修复）；颞下颌关节不适（多见于下颌后缩，不对称颌骨畸形患者术后，部分患者适应下颌新位置后症状缓解；术前充分评估，如有必要，在正畸前先进行颞下颌关节治疗；如正畸正颌过程中出现颞下颌关节不适，则需要关节专科诊治）；咬合紊乱（术后正畸）；睡觉打鼾（可见于地包天患者下颌后退术后，因为口咽部气道可能变得狭窄）等。 （4）正颌手术美学风险：不对称可能（多数情况在拆钛板时进行轮廓修整；少数情况需要二次正颌）；表情僵硬可能（术后需要锻炼口周表情肌）；唇齿关系不调（术后需要锻炼口周表情肌，或在拆钛板时进行修整）；鼻形态改变（上颌手术可能导致鼻翼变宽，在手术结束前内收缝合鼻翼，一般需要矫枉过正，但不能100%解决）；各种外貌改变不及预期（正颌手术外貌目标：普通人并非明星；特殊审美无法满足）。5. 如何平稳渡过围手术期？ （1）关于肿胀：一般来说术后72小时内持续性肿胀，适当冰敷有助于减轻肿胀，然后肿胀开始消退，期间可能出现面部、颈部、甚至是上胸部淤青，这是正常现象，大概1-2月肿胀完全消退。 （2）关于饮食：充足的营养能保证正颌手术患者术后身体机能迅速恢复，由于术后口腔内有创口以及颌骨截骨后未完全稳固，患者术后进食会有一定困难，一般来说，术后一月不能咀嚼，可以用注食器或汤勺进食半流质的营养餐，术后一月复诊经主刀医生确认后可以轻咀嚼软食，术后两到三月可以慢慢过渡到普食。 （3）关于疼痛：一般术后三天之内疼痛感会逐渐减退。 （4）关于术后恶心呕吐：麻醉后可能会出现恶心呕吐，年轻女性常见。 （5）关于术后晕厥：麻醉禁食，手术失血，体质虚弱，体位突然改变可能会使患者术后容易出现一过性晕厥，一般来说，术后一两周都要警惕晕厥，卧床起来时一般需要做在床边稍作停留过渡，走路时需要有人陪伴必要时搀扶。 （6）关于术后感染：一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系。6. 正颌手术流程是怎样的？ （1）正畸科与正颌外科面诊（拍x光，拍照，取牙模，定方案） （2）口腔基础治疗：牙周，牙体牙髓治疗 （3）如有需要，转诊其他科室评估（颞下颌关节功能，耳鼻喉/睡眠功能等） （4）术前正畸（几个月到两年，手术优先患者跳过此步骤，具体跟正畸医生与手术医生商量） （5）正颌手术（住院一周） （6）术后正畸 （7）完成治疗后的随诊与跟踪7. 我牙齿比较整齐能不能单纯手术不正畸？ 一方面，绝大多数情况下单纯手术不正畸无法让患者取得稳定的咬合，影响功能及稳定性。 另一方面，牙颌面畸形患者会存在代偿性牙齿倾斜来掩饰本身的上、下颌骨位置不协调，例如地包天患者上、下颌骨差距10mm，但由于代偿性牙齿倾斜，上、下切牙差距只有3mm，如果只手术不正畸，只能按照3mm的移动空间进行手术，仍有7mm的上、下颌骨差距未解决，术后患者仍然是地包天的面型。 因此，即使牙齿看起来比较整齐，也需要正畸配合。8. 可不可以先做手术？ 常规来说，通过术前正畸去除干扰、代偿性牙齿倾斜后再进行正颌手术可以让医生更容易取得良好，稳定的效果。对于少数病例，牙齿比较整齐，代偿性牙齿倾斜不严重，患者先手术意愿强烈，可以在正畸医生与正颌医生同意下，先行正颌手术。手术先行可以使正畸牙移动更快更有效，缩短整体治疗时间。然而，若要与传统正畸先行模式取得相同的治疗效果，手术先行模式对正畸医生、正颌医生要求更高。（以上内容仅代表本人观点）

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