肿瘤外科

2020年中国癌症新发病例数前十的癌症是：肺癌82万，结直肠癌56万，胃癌48万，乳腺癌42万，肝癌41万，食管癌32万，甲状腺癌22万，胰腺癌12万，前列腺癌12万，宫颈癌11万，这十种癌症占新发癌症数的78%。2020年中国癌症死亡人数前十的癌症是：肺癌71万，肝癌39万，胃癌37万，食管癌30万，结直肠癌29万，胰腺癌12万，乳腺癌12万，神经系统癌症7万，白血病6万，宫颈癌6万，这十种癌症占癌症死亡总数的83%。不管是发病率还是死亡率，肺癌高居榜首1、肺结节可按数量（孤立性、多发性）、直径（微小结节、小结节、肺结节）、密度（pGGN、mGGN）进行分类；2、薄层、低剂量CT扫描是检测和诊断肺结节的首选方法，强调关注结节外部结构和内部特征（三位重建），功能显像（PETCT等）为区分良恶性提供更多依据；3、连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理策略，直径≤8mm的肺结节筛查肺癌高危因素，以随访为主；8~30mm的肺结节评估恶性肿瘤概率，因地制宜，随访+手术；据相关文献报道：3.1＜4mm肺结节，2038个病例，恶性肿瘤发生率约＜0.1%,可以随访；3.24-7mm肺结节，1034个病例，恶性肿瘤发生率约为1%，随访+手术（咨询专业医生）；3.38-20mm肺结节，268个病例，恶性肿瘤发生率约为15%，建议手术；3.4＞20mm肺结节，恶性肿瘤发生率约＞75%，建议手术。当然，大小并不是手术的唯一指标，还需要结合其他指标。4、亚实性肺结节（mGGN）和实性结节（solidnodule）的恶性概率高，应该密切随访，早期治疗。

补钙要喝骨头汤，感冒要喝老母鸡汤，长刀口要喝黑鱼汤……「煲汤养生」是不少人「补营养」的首选。然而，肉汤的鲜味往往会让人产生错觉，误以为肉的精华都浸入到汤里了，因而也理所当然的认为汤的营养比肉好，吃肉不如喝汤。汤的营养到底如何呢？不妨来比较一下最常见的瓦罐鸡汤：鸡汤主要成分是水，其他主要成分还包括脂肪、蛋白质和钠。除了含有少量微量元素，比如钙、铁、维生素B2、鲜味氨基酸少量溶入水中，维生素A、烟酸、锌等营养素含量均为0。上期我们讲到，蛋白质是伤口修复的主要营养元素之一。以蛋白质为例，鸡汤和鸡肉差了16倍！吃二两鸡肉（100克）就能满足一天中近1/3的蛋白质需求。但如果改成喝汤，要一口气喝1600毫升（3瓶矿泉水）。营养还没喝够，人都快要撑死了！煲汤时间越长越营养？照理说，煲汤时间越长，受热就越充分，能溶出更多的营养。但是，这个「更多」却比大家想象中少了太多太多。比如，排骨莲藕汤熬2小时，蛋白质含量是0.5克/100克，再熬2个小时，蛋白质涨到了0.67克/100克。但猪小排里的蛋白质含量有16.7克/100克。简单算一下就知道，两者蛋白质的含量相差约25倍（16.7/0.67）。也就是说，吃2两猪排肉得到的蛋白质，相当于喝5斤排骨汤！有研究发现，煲汤时间的长短对汤中亚硝酸盐的含量有影响。超过4小时，汤中的亚硝酸盐含量会随着煲制时间的延长逐渐增加，煲制超过6小时的汤就存在安全隐患。此外，如果要在汤里放人参等滋补药材，煲汤的最佳时间是40分钟。因为人参类食材里含有人参皂苷，煮得过久就会分解而失去药效价值。喝汤要吃「料」事实上，汤中能溶解的营养物质是极少的。猪骨、鸡肉等肉类食品长时间炖煮的浓汤，能释放出肌肽、嘌呤碱和氨基酸等物质，这些总称为“含氮浸出物”。老火汤的鲜味，是因为经水煮后肉类中的一些含氮浸出物（谷氨酸、呈味核苷酸等）溶于汤内，让汤水富含风味物质，从而获得美味的口感。但食物中的营养成分主要还是留在了肉渣里和其他煲汤的食材中。比如，大部分蛋白质仍呈凝固状态留在肉里，而非溶于水中。煲汤2小时以上，蛋白质含量也仅为肉中的5%左右，还有95%的营养成分留在“肉渣”中。经过长时间烧煮的汤，其“渣”口感虽不是很好，但其中的肽类、氨基酸更利于被人体消化吸收。所以说煲汤时，「只喝汤不吃肉」等于是捡了芝麻而丢了西瓜。因此，请牢记：喝汤要吃「料」，美味和营养兼得。汤里的鸡肉、鱼肉、猪肉可千万别浪费！喝汤的注意事项1.痛风、高尿酸和老年患者喝汤要警惕，不应刻意追求煲汤补身。嘌呤具有溶于水的性质。煲汤过程中，肉里的嘌呤会溶解到汤里，且会不断增加。嘌呤等含氮浸出物都要经过肝脏的加工，变成尿酸经肾脏排出体外，过多的嘌呤会加重肝、肾的负担。2.高血压患者应尽量喝淡一点的汤，味道越淡越好。汤里除了嘌呤含量高以外，钠盐的含量也不低。咸汤喝多了，不仅不会补身体，血压反而会上升。3.肥胖患者应撇去「浮油」再喝汤。「浮油」都是纯脂肪。看起来越是浓白的汤汁，说明脂肪越多。因为脂肪随着汤料的熬制，分散的细微脂肪液滴被蛋白质包裹，是脂肪乳化了，在散射的光线下呈现出白色。4.胃肠弱或胃容量小的患者，建议要少喝汤或不喝汤。此类患者如果饭前喝过多的汤，会影响正餐的摄入量，长期容易造成营养不良，影响健康状况。5.莫要趁热喝汤，小心把食管烫伤！

肺癌外科治疗最常见的就是手术治疗，手术分为传统的开胸手术和微创手术两种。外科医生致力于将微创手术变成手术治疗的金标准，然而，对于肿瘤巨大或者淋巴结融合成团的患者，开胸手术还有其不可或缺的价值。 微创手术包括电视辅助胸腔镜手术和机器人辅助手术两种。电视辅助胸腔镜手术是由主刀手持手术器械，助手扶镜子，通过小切口进入胸腔内部进行操作。目前，对于早期或者早中期肺癌患者，电视辅助胸腔镜手术使用较多。与需要大切口的传统开放手术相比，只需要几个小切口即可完成，手术创伤小，恢复时间短，切口愈合后也较美观，患者接受度高。 那什么是机器人辅助的微创手术呢？机器人辅助手术原理与电视辅助胸腔镜类似，只是手术器械和镜子不再是手持，而是主刀医生通过操纵台远程实时操控机械臂，其具有视野清晰和操作精细两个特点， 因此手术创伤也更小、更加精准和安全。机器人辅助手术可被应用于心胸外科、普外科、泌尿外科、妇科等相关科室。 让我们一起看一下达芬奇家族发展历程 INTUITIVE SURGICAL, INC. 于1995年12月创立，其总部设立在美国加州 da Vinci standard 第一代 2000进入美国市场，未进入国内市场 da Vinci S 第二代 2004年进入美国市场，06年进入国内市场 da Vinci Si 第三代 2009年进入美国市场，11年进入国内市场 da Vinci Xi 第四代 2014年进入美国市场，19年进入国内市场 经过二十多年经验的整合和技术的研发，第四代达芬奇机器人Xi以全新的面貌呈现，主要由三个部件构成：影像台车、患者手术车及医生操控台。 第四代达芬奇机器人，它通过4只悬吊式的可多角度灵活自由活动的机械手臂，3D立体视频影像系统和人机交互控制台的相互配合，分别用来充当主刀医生的眼、手及脑。在进行手术时，主刀医生坐在符合人体工程学的操控台边，通过操控台上的两个手柄来实时控制机器人的四只机械臂。由于手术机器人配有高清3D视野，被放大10-15倍的三维立体高清视频画面增强了手术的精确性。通过机器人操控，滤除手持器械的颤抖，稳定自然的进行手术。 优势总结： 一、对于医生 01 无与伦比的操作舒适性 在手术的过程中，主刀医生坐在符合人体工程学的达芬奇操控台边，通过操控台上的两个手柄来控制机器人的四只手臂。 02 精准控制器械和视野，提高手术流畅度 主刀医生通过在达芬奇手术系统控制台上的操作，被实时传递到患者体内的器械臂上。手术机器人配有10-15倍放大的高清3D视野，且手术视野完全由主刀医生操控，对助手的配合要求低，从而提升手术的流畅度。（胸腔镜手术需要助手操控视野来配合主刀） 03 降低手术难度，扩宽微创手术适应症 随着机器人手术的经验积累，其手术指征不断拓宽，可通过机器人完成单/双袖肺叶切除术等复杂手术，相信不久的将来会有越来越多的患者受益于机器人辅助手术。 04 清扫淋巴结更加彻底 淋巴结清扫在肺癌手术治疗中具有重要的地位，对于准确分期及指导后续治疗至关重要。机器人手术系统由于拥有灵活的机械臂以及放大的3D视野，加上颤抖的操作，让主刀医生在一些清扫部位困难的淋巴结时更加自信。 二、对于患者 01 手术伤口的疼痛较轻 机器人辅助手术配套器械有5mm和8mm两种可选，相比电视辅助胸腔镜器械较细，且每个器械进入胸腔时均经过戳卡（可减少器械对肋间神经的反复碰撞、挤压），对肋间神经的损伤较小，术后疼痛较轻。 02 术中出血更少、术后并发症发生率更低、住院时间更短 由于机器人辅助手术让医生拥有了更多可操控的手臂，所以能够更加精准、安全的进行复杂困难的手术，从而让手术的切口小、创伤小、出血少，患者恢复时间也就大大的缩短，更加有利于患者快速康复。 达芬奇机器人辅助手术的出现和发展，对于降低手术难度，有益于患者的康复，这一点是肯定的。但由于机器人的售价高达3千万元人民币，加上昂贵的维修费（150万/年）和损耗费（1.2万/次），也无形中增加了患者手术的费用。目前上海市机器人收费标准为 3 万元（全自费）。 截止2020年2月底，已培训可独立开展机器人辅助手术的主刀医生达1176位，总手术量已逾14万次，其中胸外科主刀医生155位，胸外科手术量已达1万7千余次。