甲状腺病专科

当前患者选择甲状腺手术越来越关注手术切口的美容效果。近期我们选择：胸锁乳突肌间入路进行甲状腺手术该切口的位置选在锁骨上窝位置，尽可能沿着颈部皮肤纹路方向。它有以下几个优点：该位置皮肤张力较低，疤痕不容易形成；该位置远离颈部正中，容易遮蔽切口（穿戴颈部饰物或者圆领衣服即可）；术后不会出现像颈部正中切口那样的颈部紧绷感/压迫感的不适感觉；从侧方手术，更方便保护喉返神经和甲状旁腺；下面是我们部分手术病人术后的照片，可以看到切口非常不明显，随着恢复时间的延长，切口会更加淡化，更加不明显，完全达到了美容效果，对于在意颈部疤痕的患者，该术式是一个很好的选择。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型,占甲状腺癌的85-90%。甲状腺乳头状癌虽然生物行为比较温和，但是仍易发生局部侵犯和淋巴结转移，大部分患者在确诊时已存在颈淋巴转移。据统计，甲状腺乳头状癌中，颈部淋巴结转移的发生率20-90%。即使体积很小的甲状腺内的乳头状癌，也可能存在淋巴结转移，小于2mm的淋巴结微转移灶可高达90%，这些微转移灶只能通过显微镜观察到。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于癌灶的同侧，沿颈部淋巴引流路径逐站转移。 中央区淋巴结（Ⅵ区）为最常见转移部位，侧颈区淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区，Ⅰ区较少见。 1）有研究报道，肿瘤体积越大发生颈部淋巴结转移的可能性就越大，尤其是直径≥1.0 cm时，中央组和侧颈区淋巴结的转移率明显增加； 2）癌灶的位置可能影响颈部淋巴节转移，甲状腺上极的肿瘤更易发生侧颈区淋巴结转移，而下极的肿瘤更倾向于出现中央区淋巴结转移； 3）另外，中央组淋巴结转移的数目可预测侧颈区淋巴结转移的概率，有报道中央组淋巴结转移数目≥3个时, 侧颈区淋巴结转移率明显增高；因此对于这部分病人，术后需密切随访侧颈区淋巴结转移情况。 发生颈部淋巴结转移后果很严重吗？ 研究表明甲状腺乳头转癌发生颈部淋巴结转移跟肿瘤的复发是明显相关的。2009年美国甲状腺学会ATA《甲状腺癌诊治指南》将颈部淋巴结转移的情况分为低危、中危和高危三种类型。 低危：cN0或者≤5个pN1(最大直径均小于0.2cm)； 中危：cN1或者＞5个pN1(最大直径均小于3cm)； 高危：pN1(最大直径＞3cm)。 这种分类对其复发风险的评估起到了促进作用，2015美国甲状腺学会针对不同情况的淋巴结转移预测其复发风险。 颈部淋巴结转移与肿瘤复发相关，那影响的患者的生存时间吗？ 甲状腺乳头状癌患者的预后比较好，10年生存率高达90%。目前，颈部淋巴结转移是否影响甲状腺乳头状癌患者的预后仍存在争论，有统计研究显示发生淋巴结转移的患者其10年生存率与无颈部淋巴结转移没有差别；另有一项SEER数据研究无淋巴结转移的患者14年的生存率约82%，而发生转移的14年生存率为79%，虽有统计学差异，但从数据上看出也微乎其微。那怎么预测甲状腺癌的预后呢？参考美国的梅奥医学中心针对甲状腺乳头状癌的预后进行统计分析得到MACIS评分系统，根据患者的年龄、肿瘤大小、是否远处转移、是否侵犯甲状腺外组织以及肿瘤是否完整切除的情况打分，通过总分对甲状腺乳头状癌患者20年存活率给予评估如下： 通过MACIS可以预测20年生存情况。

甲状腺癌术后的患者要进行TSH抑制治疗，那么哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？如何进行TSH治疗？TSH应该控制在什么范围呢？哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？术后诊断为分化型甲状腺癌（DTC）的患者需要进行TSH抑制治疗，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌患者。TSH，即甲状腺刺激激素（thyroid stimulating hormone, TSH），它是垂体分泌的，可以促进甲状腺滤泡上皮细胞的生长。甲状腺乳头状癌和滤泡癌均起源于甲状腺滤泡上皮细胞，所以通过TSH抑制治疗抑制TSH对甲状腺腺体组织生长的刺激，达到预防癌症复发的目的。如何进行TSH抑制治疗呢？甲状腺癌术后的患者要终身服用左旋甲状腺素片，也就是优甲乐。服用优甲乐的目的有两个：1、通过服用左旋甲状腺素片补充切除甲状腺之后甲状腺的功能；2、通过补充外源性左旋甲状腺素抑制内源性TSH的分泌，从而抑制肿瘤的复发。那TSH要控制到什么水平呢？1、对于有残余病灶或有高危复发风险的患者，TSH应控制在<0.1 mU/L； 2、对于有中危复发风险的患者，TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；3、对于低危复发风险的患者，TSH应控制在正常范围的低值；4、对于有低危复发风险的患者，如检验发现甲状腺球蛋白阳性、但是超声检查正常（化验有异常，但是影像学无异常），TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；5、复查多年均无病生存的患者，可考虑将TSH调整至正常范围之内。6、由于长期TSH治疗可导致亚临床甲亢，引起快速性心动过速（尤其是老年人）、骨质疏松（特别是绝经期后的女性）以及甲状腺毒症，故应该权衡利弊，长期进行TSH抑制治疗的患者需补充一定的钙剂和维生素D。