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上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）

消化科

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疾病： 反流性食管炎
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反流性食管炎的5种治疗方式反流性食管炎（GERD）需要采用个体化治疗方案，治疗方式主要包括基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、外科治疗和其他治疗。1.基础治疗⑴饮食调整：戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、睡前2-3h禁食、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、茶、碳酸饮料、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）、养成细嚼慢咽的良好进食习惯等。⑵生活方式调整：超重和肥胖患者进行减重和合理运动、抬高床头（约30°）、避免进食后运动等。⑶健康教育：疾病知识及治疗方案宣教、生活及饮食方式指导、提高患者自我管理能力等。2.药物治疗⑴抑酸剂：这类药物可抑制胃酸分泌，包括组胺H2受体阻断剂（法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等）、质子泵抑制剂（艾普拉唑、艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等）和钾离子竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生等）。⑵抗酸剂：可直接快速中和胃酸，升高胃十二指肠内容物pH值。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。⑶促胃肠动力药：主要作用靶点包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等，具有促进胃肠排空，改善消化不良，抑制恶心、呕吐等作用。临床常见药物包括伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布丁、多潘立酮等。⑷黏膜保护剂：可保护黏膜，促进黏膜愈合，包括瑞巴派特、替普瑞酮、胶体果胶铋、康复新液（溶液剂）等。⑸神经调节剂：主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感，减轻疼痛和不适感，缓解焦虑和抑郁情绪，改善睡眠。包括三环类、四环类抗抑郁药、苯二氮?类、五羟色胺再摄取抑制剂等。⑹中成药：具有健脾和胃，理气消痞，舒肝解郁等作用，包括枳术宽中胶囊、胃苏颗粒、达立通颗粒等。3.内镜下治疗对于GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者，可考虑内镜下抗反流手术治疗，但术前应详细评估并严格把握适应证。内镜下抗反流手术包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流黏膜切除术等。4.外科治疗外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，适应证包括：⑴有典型GERD症状，质子泵抑制剂等内科治疗无效；⑵有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、Barrett食管、RE洛杉矶分级Ｂ级以上；⑶有GERD症状，Ｘ线检查发现存在食管裂孔疝。5.其他治疗⑴经皮电刺激：这是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。既往研究显示，经皮电刺激可通过兴奋迷走神经增强胃和食管的动力、升高食管下括约肌压力，从而改善患者症状。但关于其长期疗效和可能存在的不良反应仍需大样本研究进一步确定。⑵心理干预：对于难治性反流性食管炎等消化系统疾病的治疗，除了常规抑酸、促进胃肠动力外，适当地进行心理干预非常重要。?点击以下文字，自动链接《老胃病、食管反流、幽门螺杆菌感染》专题：1、《老胃病、食管反流》专题2、《幽门螺杆菌感染》专题
新型抑酸药—伏诺拉生，你知多少？临床上伏诺拉生你用对了吗，用药安全无小事！今天我们聊聊新型抑酸药伏诺拉生的前世今生，严格掌握适应症，安全有效用药！富马酸伏诺拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富马酸伏诺拉生片获得国家药品监督管理局（NMPA）正式批准，用于治疗反流性食管炎（RE），商品名为@沃克，是第一款获批进入中国市场的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。伏诺拉生作用机制主要通过竞争性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。该药品以原形药发挥作用，无需在体内转化可以快速起效。体内药动学伏诺拉生片属于快速释放型制剂，并非缓释制剂，研究证实伏诺拉生在人体内的血药浓度达峰时间(tmax)<2.0h,半衰期为5～9h。伏诺拉生在体内主要由肝药酶CYP3A4代谢,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和胆盐磺基转移酶(SULT2A1)代谢,代谢产物均没有药理学活性。约67%经过肾脏排泄，31%粪便排泄。老年人及肝、肾功能减退的患者需慎重用药。伏诺拉生与传统抑酸药PPIs有何不同：见下表临床疗效相比传统PPIs需要3~5天才能达到最大抑酸效果，20mg伏诺拉生在首次给药后4h之内就可将胃内pH升高至7左右。多项临床试验证明伏诺拉生在治疗反流性食管炎和幽门螺杆菌感染等疾病中具有显著的疗效。有研究显示：在对阿莫西林过敏的患者进行幽门螺杆菌根除治疗时，伏诺拉生联合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三联治疗中也均显示出良好的疗效。安全性与不良反应数据表明：伏诺拉生不良事件的种类和发生率与PPIs类抑酸药相当。常见的不良反应有：1）消化道症状(腹泻和便秘)，一般为轻、中度，且在停药后消失；2）偶见药物过敏反应、皮疹等；3）肝脏损害等。迄今尚未报道过与伏诺拉生相关的危及生命的严重不良反应。长期服用PPIs可能引起营养素缺乏、感染和骨质疏松等潜在风险，因为伏诺拉生在我国上市时间有限，需要后期观察长期服用伏诺拉生是否也发生类似PPIs不良反应。
门诊故事 | 烧心反酸睡不着，能吃中药吗？烧心反酸的患者，门诊上越来越多，我们一般判断，这类人群是患上了一种常见的消化系统疾病：胃食管反流病。今天的门诊上，连续接诊了3个胃食管反流病患者，都是中年男性，体型呈腹型肥胖，BMI超标，都被反酸烧心困扰，与常见的胃食管反流病患者不同，他们在夜间反酸烧心尤为明显，甚至影响了他们的睡眠，导致生活质量严重下降。患者1：张某，男，41岁，烧心，反酸，饮酒后加重，夜间明显，影响睡眠，有时伴后背麻木及胸闷感，食欲佳，无餐后胀满，大便畅，日1次，偏软。舌质红，苔薄腻，脉滑数。高血压病史，已经排查否认冠心病可能。患者2：雷某，男，48岁，嗳气，烧心反酸，夜间反流，食欲纳可，无餐后胀满，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白腻略黄，脉细滑。高血压、高尿酸血症、甲状腺结节。患者3：郭某，男，56岁，反酸烧心，夜间反流，有时胃痛嗳气，生气时明显，食纳可，大便稀软。舌质略红，苔薄腻，脉滑弦。曾行胃肠镜诊断慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，结肠息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特点。相似点主要表现在：（1）均为中年男性，腹型肥胖，BMI超标；（2）反酸，烧心，夜间发生，影响睡眠；（3）食欲好，食量可，无餐后胃脘部的堵闷及胀满感；（4）大便为稀软便，或便次增加。三者的不同点在于：患者1伴随后背麻木及胸闷感，患者2大便次数增多明显，患者3伴有生气时发生的嗳气及胃痛。我们在临床上是如何用中药来解决以上患者的问题呢？在治疗之前，我们先了解如下几个问题。一、什么是胃食管反流病？现代医学是怎么治疗胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管，引起的以反酸烧心为主要表现的一种临床常见病与多发病。一直以来，胃食管反流病被认为主要是一个消化内科的疾病，患者出现反酸、烧心的症状，很容易诊断本病；而反流导致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、气管和肺等部位的症状和体征长久以来没有得到充分的重视；近年来，越来越多的症状或疾病考虑与胃食管反流病相关，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蚀症、自主神经失调等。此外，胃食管反流病还常常与其他功能性胃肠病重叠，如反酸烧心同时伴有腹泻、胃痛等，也给胃食管反流病的治疗带来了难度。胃食管反流病患者临床症状的多样性，表明其具有复杂的发病机制，决定了现代医学单靶点治疗模式的局限性。现有研究表明，由于肥胖导致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹压升高、胃食管动力异常、女性雌激素升高、脂肪细胞因子变化等均能导致个体胃食管反流病的患病率显著增高，而且肥胖程度会影响患病的严重程度。胃食管反流病，西医治疗有三大武器，首当其冲的一种，是我们熟知的“拉唑”类药，如奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西医认为是治疗胃食管反流病，尤其是内镜下见到食管粘膜破损的反流性食管炎的一线用药，可以说：凡是反流，皆可拉唑。此外，还有促动力剂如莫沙必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等的治疗药物。然而，对于伴有重叠症状或食管外症状的患者，常规治疗药物往往不能起到好的治疗效果；长期使用以上药物，还可能发生不良反应，如美国FDA?就曾严正警告，广泛使用的“拉唑”类药长期服用可能引发消化不良、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、肠道菌群失调、心血管事件、骨质疏松等不良反应，甚至产生药物依赖。二、中医是如何认识和治疗胃食管反流病的？传统中医无“胃食管反流病”病名，但依据其以烧心、反酸为主要临床表现，曾有一个时期将该病命名为“吐酸”。随着对胃食管反流病的认识的不断扩展，基于胃食管反流病患者中40％左右没有反酸症状，且其反流类型还包括弱酸反流、弱碱反流、气体反流、混合反流等，中华中医药学会脾胃病分会在2017年、2023年发布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识》中将该病的中医病名定义为“食管瘅”。“瘅”有二义，一为劳，二为热，符合胃食管反流病以脾胃虚弱为基本病机，病性多偏于热的特点。故该病名可以反应该病的病位及主要病机。中医理论认为，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、胆、脾、肺等脏腑。情志抑郁、思虑太过；嗜食肥甘厚腻及饮料、烟酒无度，素罹胆病、胆热犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。古代医家对本病病机的表述多从肝、胆、胃等立论，而肝、胃二脏腑在本病证候的演变中起主导作用，强调肝气郁滞、胃气不降是本病的核心病机，肝气失疏，横逆犯胃，终致胃失和降、胃气上逆，进而可生湿化热，导致疾病缠绵不解，变证丛生。故治疗以疏肝理气和胃通降为大法，结合患者的其他症状整体用药，辨证使用中药汤剂可较大程度上同时改善患者的重叠症状和食管外症状。此外，为了方便患者用药，中国中医科学院西苑医院脾胃病科在继承已故脾胃大家董建华院士提出的脾胃通降理论的基础上，开发了治疗胃食管反流病的3种药物，分别针对胃食管反流病的3种常见证型，其中，针对肝胃郁热证的通降颗粒是医院院内制剂并已转让，针对脾虚湿热证及寒热错杂证的健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒正在研发中。三、为什么会发生夜间酸反流？应如何治疗？夜间酸反流又称为夜间酸突破，主要是指那些应用“拉唑”类药物（质子泵抑制剂）的患者，在夜间胃内pH值有1h以上时间低于4的现象，主要可见于胃食管反流病、消化性溃疡等疾病应用“拉唑”药物治疗期间，与胃食管反流病的严重并发症具有相关性,?并可引起睡眠质量降低、日间疲劳、觉醒困难、生活质量降低以及工作能力降低等问题。其机制主要与如下因素有关：①质子泵抑制剂药物对胃壁细胞的壁细胞有抑制作用，而对未激活的质子泵无抑制作用，所以夜间未更新的质子泵更新，避开质子泵抑制剂的作用，②夜间胃部无刺激，激活的质子泵少，从而降低了质子泵抑制剂的作用。夜间酸反流可也发生在未服用“拉唑”类药物的患者身上，可能与某些原因导致的夜间迷走神经兴奋，促进胃酸分泌增多有关。不管患者是否服用正在“拉唑”，对于夜间酸反流的患者，临床常在睡前加用另一类常用的抑酸剂“替丁”类药物起到抑制胃酸、改善症状的作用。四、胃食管反流病患者在生活中应注意哪些事项？1、情志调摄胃食管反流病患者常因肝郁气滞所致，因此保持心情舒畅对于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反复发作，很多患者在不了解疾病特点的情况下，一旦症状复发，常过度担心，造成对身体的“二次打击”。2　饮食宜忌首先应做到三餐定时定量，不要过饥过饱，饥饱无度，否则容易导致胃排空能力减弱，加重反流。其次应少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激。“肥”指高脂肪类膳食，其易引起下食管括约肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚湿生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等饮料。“厚腻”指脂肪类饮食也指烹制食品时的浓油赤酱。“生冷”指未加工食品，尤其是柑橘类水果，如橘子、橙子、柚子等，易导致胃反酸，脾胃虚寒者建议少吃；胃喜润而恶燥，“油炸”食品易破坏胃黏膜屏障，因不易消化、在胃内停留时间长而引起反流。过食“辛辣”，会刺激黏膜产生炎症，引起胃火偏盛、胃阴亏耗，从而出现烧心不适；“刺激”指过酸、过麻辣、过烫食物均引起反流或食管黏膜损伤。3、生活调摄注意戒烟戒酒、健身减肥、抬高床头等生活方式的改变是胃食管反流病的基础治疗手段。烟酒均能加重反流。锻炼身体、规律运动可以促进食管和消化道的蠕动，增强抗反流机制；同时运动能使身心愉悦，拮抗焦虑抑郁状态，减少反流的攻击因子；运动还能减肥，减少可能造成反流的腹压增高。腹型肥胖患者腹压增高，平躺时更容易挤压胃脘部，加重夜间反流。睡前或平躺前禁食、抬高床头也是必要的生活调摄手段。回到刚才的3位患者。针对以上3位患者，开出了如下三个处方：生活调摄处方此处方适用于3位患者。调畅情志，增加运动以减重，三餐定时定量，晚餐距睡眠时间宜超过3小时，临睡前不进食，少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中药汤剂处方由于3位患者均有反酸烧心，大便稀溏，且食欲纳可无餐后胀满，故以肝胃郁热、胃强脾弱为主要病机，均以清肝和胃健脾为治疗大法，不同之处在于：1.???????患者1有胸背部不适，考虑兼有气血不和、湿阻气滞，酌加化湿理气活血之品；2.???????患者2大便次数多，稀溏明显，考虑脾虚更重，故加大健脾化湿止泻之药味药量；3.???????患者3兼见生气时的胃痛嗳气，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西药处方开出法莫替丁片，嘱患者临睡前服用1片，以治疗夜间酸反流。结语：胃食管反流病以烧心反流为主要症状，患者多与其他功能性胃肠病重叠出现，同时可兼见多疾病表现，故而临床表现呈现多样化、异质化，采用中药辨证论治可有效解决患者的多种不适。夜间酸反流在胃食管反流病患者中非常多见，患者常表现为腹型肥胖、夜间进食晚或临睡前加餐，运动减重及饮食生活调摄对治疗至关重要，中医治疗时多从肝、胃、脾论治，以清肝和胃健脾为治则，随症加减，同时睡前加用“替丁”类药物可快速缓解夜间酸反流，增加患者治疗信心，与中药治疗起到协同作用。参考文献：1、汪忠镐,?吴继敏,?胡志伟,?等.?中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J].?中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56.??2、张北华,?周秉舵,?唐旭东.?胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J].?中医杂志,2023,64(18):1935-1944.