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上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）

胃肠外科

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疾病： 直肠癌
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超低位直肠癌保肛新策略：放化疗+同步免疫治疗+肿瘤局部切除50岁的徐女士，在外院诊断为超低位直肠癌，肿瘤距离肛门齿状线仅仅只有0.5cm，医生告知手术需要切除肛门。更让她感到压力很大的是，PETCT提示右侧腹股沟区的淋巴结也肿大，考虑转移可能（图1A）。徐女士在最无助的时候，通过朋友介绍来到常文举医生门诊。常医生经过肛门指检和肠镜，判断徐女士，直肠癌紧贴肛管齿状线，肿瘤占肠腔2/5圈（图2A），病理腺癌，微卫星状态检测为pMMR，右侧腹股沟区可及质地硬淋巴结一枚，大小约1.8cm，考虑转移可能（图1B）。直肠磁共振提示：直肠下端肿瘤，局部见小淋巴结。考虑到患者的一方面要求保肛门，一方面兼顾治愈肿瘤。常医生大胆尝试给与强烈治疗，目标是消灭肿瘤，或者创造机会让肿瘤彻底退缩，然后经过肛门局部切除。经过全程新辅助放化疗方案+6周期的同步免疫治疗，患者在结束治疗后，再次评估提示：直肠肿瘤明显退缩，仅残余一个白色疤痕（图2B），右侧腹股沟区淋巴结明显缩小。患者接受后经肛门直肠病损切除术，术中术后病理均提示：无肿瘤细胞残余。同时行右侧腹股沟淋巴结清扫术，淋巴结均无肿瘤转移（图2D）。就这样，徐女士即保住科肛门，有消灭了肿瘤，术后6个月，徐女士做了直肠磁共振和肠镜检查，提示一切正常（图2C），如今她的肛门功能与以前一样，每天排便一次，她非常感恩遇到常医生，以及成功的治疗。
直肠癌奥沙利铂+卡培他滨±免疫治疗 三周化疗注意事项奥沙利铂+卡培他滨±免疫治疗三周化疗一化疗方式及药物：1、化疗周期：每三周为一周期，例如第1周期从1.1号治疗，第2周期从1.22号治疗。2、化疗天数及每日用药：第1天静脉注射奥沙利铂3小时左右（60滴/分钟）第1天到第14天口服卡培他滨，早晚各一次，饭后半小时服用。3、化疗第7天或第8天复查手指血常规（不用空腹，就诊当天查）???化疗第14至第20天之间复查静脉血常规、肝肾功能（需要空腹）、尿便常规。CT和/或MRI:新辅助或者晚期患者每3周期复查一次，辅助治疗则每3-4个月复查一次。?二化疗毒副反应的处理：化疗的毒副反应非常常见。患者需要特别注意：在发生毒副反应后不要撑，不要扛，要及时尽早处理。如果在医院发生快告知主管医生给予处理；如果在夜间或者节假日发生严重情况，请尽快就近就医或我院急诊就医。1)??骨髓抑制：所有化疗药均可造成。要求每周监测1至2次血常规，结果及时反馈给主管医生。一般在化疗2-3周期后，出现白细胞或血小板下降。l??在应用长效升白的前提下，一般不会发生严重的粒细胞缺乏，但也需密切监测，当粒细胞低于1.5??109/L，或围化疗期低于2.0??109/L，应考虑处理。并报告管床医生。l??血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100??109/L，周四复查下降至50??109/L）。按照2024CSCO指南推荐，当接受放疗后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化疗出现2度血小板下降，可考虑TPO或TPO-RA进行2级预防。如果基线血小板值<150×109/L或者3天内降幅超过40%，或者患者合并营养状态差、肝病的，可结合临床实际情况考虑进行一级预防。具体方法应遵医嘱。2)神经毒性：奥沙利铂主要毒性之一，随着化疗剂量累积而逐渐加重。生活注意事项见下。从化疗第1周期第1天开始长期口服弥可保预防神经毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴围脖，引用温水，不用冰水洗手。3)肝肾毒性：肝脏和肾脏是代谢和排出化疗药物的器官，同时化疗药物也可能造成肝肾的损伤。因此每周期化疗前都必须查肝肾功能。肝肾功能异常者，需要采取相应的保肝保肾治疗。4)消化道毒性：恶心、呕吐：多发生在用静脉用药当天或后一天，也可发生在口服化疗药物期间。只要感到恶心，就应该口服止吐药物处理。之后在下一次口服化疗药物前，提前半小时口服止吐药物来预处理。食欲下降：多从化疗第2、3天开始，持续时间与个人体质以及所用方案有关。如果超过3天不缓解，并出现体重下降，需进行干预，必要时静脉营养支持。腹泻：化疗期间胃肠道黏膜较脆弱，因此不当饮食很容易引起腹泻。一旦发生糊状便或稀水样便，立即停用口服化疗药物，腹泻达到两次，请及时到医院就诊。腹泻次数多不及时处理的话，可引起患者疲乏、脱水、体重下降等，严重影响后续治疗的进行。便秘：便秘发生的原因包括患者既往习惯性便秘、肿瘤情况、静脉或口服止吐药物、口服止痛药物等。如果两天没有大便，建议使用开塞露从肛门灌注来协助排便，至少排出直肠内干结的大便。如果20ml的开塞露不管用，可尝试用110ml的长柄开塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在医生指导下口服药物。不建议患者自行服用强力的泻药，很容易导致腹泻，延误后续治疗。5)过敏反应：奥沙利铂的过敏比较特殊，多发生于治疗5-7个周期之后，其临床表现也各不相同：有的是输注奥沙利铂开始数分钟之内出现喉头水肿、痉挛，呼吸困难，患者有窒息感；或者腹部剧烈疼痛、腹泻、恶心、呕吐；或者皮肤瘙痒，发红，皮疹等，重者可出现过敏性休克。还有患者在输注过程中没有表现，但是输注结束后数小时出现发热，可高达39-40度。罕见者还可发生免疫性溶血性贫血或血小板减少。6)皮肤反应和手足综合症：服用卡培他滨后会出现皮肤变黑，手足皮肤和头面部皮肤最为明显，注意防晒。另外，手足皮肤可能会出现增厚和皲裂，严重时可能出现指甲脱落，甲沟炎等,可涂抹润肤霜，中草药泡手脚。7）免疫治疗不良反应：可发生在任何周期或任何系统，常见的为皮疹、甲状腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，较严重者为免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂体功能下降等。有研究显示，发生轻度免疫不良反应，可能预示着疗效好。免疫治疗前会评估以上不良反应，如发生免疫不良反应，需要到北京协和医院或医联体专科评估处理。三?合并用药1既往基础疾病用药：继续糖尿病、高血压等基础疾病的合并用药，注意治疗过程中监测患者血糖、血压，及时调整。2益生菌：推荐持续口服益生菌，改善肠道菌群。3复合维生素：可复用善存或同类产品4鱼油：增加欧米茄-3摄入5铁剂：大多数患者在治疗前或治疗中会出现血铁下降，血色素下降。停用替吉奥的期间，可口服铁剂补充。四?生活注意事项1?饮食：原则是新鲜、软、易消化、少渣、洁净的食物，避免坚硬、辛辣刺激及生冷不洁的食物。1）水果：烫热做成水果泥。2）蔬菜：将叶子菜剁碎，避免长纤维的如韭菜、芹菜、白菜帮子。3）肉类：常用肉类均可食用。红肉特别重要。红肉：如牛肉、猪肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝汤。鱼肉和鸡蛋的蛋白容易吸收。注意不吃无鳞鱼，如带鱼。每日可摄入一个蛋黄、多个蛋白。营养较差者可以增加蛋黄摄入量。肝脏和血制品中含有较多铁，容易吸收。4）牛奶、豆浆：化疗期间及有反应期间，不喝牛奶、豆浆，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常温。2?避寒保暖：1）夏天不吹空调，不直接对着电扇吹。夏天来医院仍需要长袖长裤。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原则）。避免吸入冷空气，避免接触冷的物体如金属门把手。2）饮用水、洗脸及漱口均用温水或热水。每天热水泡手脚，可加中药。每日按摩手脚掌。3）输注奥沙利铂当天可携带热水袋，用毛巾包裹后垫在输液胳臂下保暖，可减轻局部麻木。3?活动锻炼??治疗期间仍要注意坚持活动。注意锻炼方式，走路为主，体力好时可适当快走。注意活动强度，以“不累”为原则。根据身体情况，循序渐进的锻炼身体，改善体质，增进免疫。
便血，别轻视病人来肛肠科看病，大便出血是最常见的。这是为什么呢？我在多篇科普里讲到过这个问题，在人类的认知世界里，红色表示着生命和危险，尤其是男性（包括雄性动物）对红色有一种本能的冲动或恐惧。由于色彩与人类心理反应存在密切的关系，“色彩心理学”也应运而生，这里按下不表。除了女性的生理期以外，人类最容易出血的部位，一个是痔疮出血，另外一个是牙龈出血。在西方古代医学中，痔疮出血，甚至一度被认为是身体在排除不良体液的一种表现，有些人甚至认为痔疮是长寿的征兆或是身体的一种“安全阀门”。在祖国医学中也有类似的放血和刮痧疗法。可见人类对出血的认识还有很大的空间期待研究和挖掘。但出血是危险的信号，毋庸置疑。便血病名最早记载于《黄帝内经》。东汉医家张仲景在《金匮要略》中曾提到“下血，先便后血，此远血也”，“下血，先血后便，此近血也”。现代医学认为：便血,通俗而言就是人体排出物——粪便伴有血液,常见于大便的表面、与大便混杂、卫生纸上以及滴血、喷射现象等,血液颜色呈现为鲜红色、暗红色等。除此之外还有潜血的可能性,即潜在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化验观察到的出血现象。在肛肠科门诊经常会遇见因排便后擦拭时厕纸带血、便后滴血，甚至是“便池红染”。(1)肛门直肠疾病:是便血最常见的原因，一般情况下,痔疮引起的便血不会出现肛门疼痛,便血多表现为便后擦拭肛门时厕纸带血,严重者可出现便时滴血或喷射状出血,血一般附着于大便表面或与大便分开,而肛裂出血一般伴有肛门疼痛难忍的情况。(2)结肠疾病:包括结肠息肉、结肠炎(如溃疡性结肠炎、克罗恩病)、结肠癌等。因为出血位置较高,导致血液在消化道存留时间较长,此类疾病引起的便血通常与粪便混合,使粪便呈暗红色甚至黑色,结肠息肉引起出血一般没有明显腹部不适感,结肠溃疡引起的出血有时伴有腹痛、腹泻等情况,而结肠肿瘤引起的血便,可同时伴有腹痛、腹泻,此外,大便中还可能混有果冻样的黏液或脓性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、食管静脉曲张破裂出血等,血液经消化道下段混入粪便,表现为黑便(柏油样便),严重时可能出现呕血。胃、十二指肠溃疡引起出血,常常伴随上腹部疼痛。(4)食物或药物因素:某些食物(如火龙果,动物血液:猪血、羊血等)也可能造成大便颜色变深,易被误认为便血。某些药物(如铋剂)在胃酸环境中,铋盐能够发生氧化反应,形成不溶于水、带有金属光泽的黑色氧化铋,随食物残渣一同通过胃肠道,对粪便进行染色,使其外观变为黑色。此外,一些抗凝药(如阿司匹林)可能导致消化道黏膜损伤出血从而导致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系统疾病((如血小板减少症、白血病等)以及肝硬化、肾病综合征等全身性疾病,导致血液无法正常凝固,也可能出现便血症状。(1)观察颜色:鲜红色多为新鲜出血,提示出血部位可能在肛门或直肠;暗红色或黑色粪便,提示出血部位往往来源于远离肛门的结肠、小肠、胃。(2)伴随症状:痔疮引起的出血往往无明显伴随症状,结肠炎等疾病常伴腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐等表现;而结肠癌引起的出血往往伴有腹痛、排便习惯改变,体重下降等症状,如果肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后,常常合并贫血、低热、乏力、水肿等中毒症状。若伴有呕血、头晕、心慌、乏力等,可能是大量出血的表现。(3)粪便质地:血便同时伴有大量黏液,甚至可见脓液,多见于结肠、直肠炎症或感染性疾病,如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道感染等。血便呈暗红色或棕色,黏稠如果酱,含有血丝、血块或黏液,可能与肠道肿瘤(如结肠癌)、血管性疾病(如肠系膜血管栓塞)、肠套叠等严重疾病有关。对于有便血症状的患者而言，临床上仅仅通过大便的形状、特点及其伴随症状来明确诊断，将是非常困难的，而且误诊、漏诊的可能性很大。目前，肠镜检查已被作为结直肠癌筛查的“金标准”。临床发现，不少直肠癌患者在初期发现便血时，以为是痔疮，没加以重视，直到症状严重才来医院就诊。今天教大家一套简单、快捷的初步鉴别痔疮和直肠癌的方法。1.排便次数。痔疮患者和正常人排便次数差不多，一天1～2次为正常。直肠癌患者排便次数较多，普遍是4-5次，有些直肠癌中期患者每天排便可达到7-8次。2.排便后的自我感受。痔疮患者排便次数多了或时间长的话，会感觉到肛门很痛。直肠癌患者多次排便后还有排不完的感觉。3.大便的气味。痔疮患者的粪便气味和正常人没有太大差异。直肠癌患者的粪便会有腥臭味、腐臭味等。4.便血的颜色。痔疮患者排便时的便血颜色是鲜红的，直肠癌患者的便血通常为暗红色或紫红色，有时还会有黏液，很少出现滴血或射血的情况。如果通过以上方法发现疑似直肠癌的特征，一定要前往医院检查。医生可能会建议进行肛门指诊、大便隐血试验、结肠镜检查、胃镜检查等,以确定出血部位和原因。特别强调：对于便血高风险人群,如50岁以上、有家族史、长期便秘或腹泻者,建议定期进行结肠癌筛查。