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上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）

公立三甲综合医院
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疾病： 胃肿瘤
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“隐形”的胃巨大粘膜下肿瘤胃的粘膜下肿瘤，常见有间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、神经鞘瘤、错构瘤等。一般胃的粘膜下肿瘤只要检查过程充气足够，都是容易发现的。个别病例因为贲门松弛、病人嗳气呕吐或病灶过小等原因，可导致病灶不易发现。但本例是一个例外。患者中老年女性，半年前因肋骨骨折就诊我院，曾完善胸部+腹部CT平扫未见明显消化道肿瘤。后肋骨骨折恢复，患者依然反复胸痛，胸外科医生建议患者行胃镜检查。我在做检查过程发现患者有食管炎，一般来说可以解释患者的胸痛等不适。因患者胃黏膜并没有明显的萎缩，也没有特殊的病灶，因此，我在完成常规检查流程后打算退镜了。我在退镜前的最后几秒内又习惯性的看了一下窦体交界的后壁，因为此处属于非常容易漏诊的部位，即使省内非常有名的大专家有时也难免漏诊。结果在最后一眼看到窦体交界的后壁有点僵硬，于是继续进行充气吸气的反复比较，发现此处确实有一个很大的粘膜下肿物，有点呈平坦型生长而且边缘有粘膜桥，还发现表面似乎有肿瘤样隆起，但顺镜反复看，始终无法看清病灶的全貌。于是我倒镜后将镜子伸到胃窦最深处，结果在胃角后壁的视野极限处，发现了一个1.5cm左右的溃疡，第一感觉是个低分化癌，但似乎溃疡过于规则了一些，而且溃疡的边缘腺体异型不明显，感觉还需要考虑间质瘤破溃。再反复尝试调整视野，勉强能看清病灶的肛侧呈明显的粘膜下隆起，因此考虑间质瘤的可能更大。后患者腹部增强CT提示胃角大弯侧约4.2cm左右的凸向腔外的肿物，增强后不均匀强化，考虑间质瘤。仔细观察图像可以看到肿瘤大部分位于胃腔外，因此胃内隆起不明显，再加上位于窦体交界后壁这一“盲区”，所以这么大一个肿瘤在胃内几乎变成了“隐形”，如果不是运气好，可能就漏诊了，想来还是有点后怕的。然后再去回顾病史，患者19年就有便潜血阳性，可能当时就已经有问题。再去回顾半年前的腹部平扫CT，发现窦体交界处还是有一个凸向腔外的肿物，只不过邻近小肠，在没有增强的情况下确实有很大的迷惑性。佛教禅宗讲究悟性，悟性高的人可以顿悟，达到极高的境界，但我想包括我在内的大部分人都是普通人，很难有那样高的天赋。我更倾向于神秀大师所言，身如菩提树，心如明镜台，时时勤拂拭，莫使惹尘埃。作为一个早癌医生，没有足够的积累，何来顿悟？而且应该时刻谨记：早癌筛查需如履薄冰，否则很容易漏诊。然后自己需要常常回顾有疏漏的病例，或向同道学习漏诊的病例，以便不断提高自己的诊断水平。人生就是一场修行，无论医生还是病人，不外如是。
胃体粘膜下肿物，疑似低分化癌患者76岁老年男性，外院CT提示胃体恶性肿瘤。我院行放大胃镜检查。见胃体中下部粘膜下隆起样改变，皱襞僵硬，胃腔缩小，表面腺体似乎有融合，但未见明显肿瘤性血管，病灶中央见一处约0.6cm溃疡样凹陷，内镜怀疑低分化癌。后活检病理回报倾向平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤较为罕见，从医十多年，这是第一例。活检时往溃疡基底及边缘深挖活检，阳性率会高一些，当然出血风险也会增大。
再次完成一例全胃切除术后Roux-en-Y吻合ERCP????近期我们再次完成了一例全胃切除+Roux-en-Y吻合术后患者的ERCP治疗。患者为70岁男性，经核磁共振检查发现胆总管结石。患者既往因胃肿瘤行全胃切除手术+Roux-en-Y吻合术。患者为消化道改道术后，难度极高，我们选择了PCF-Q260JI电子肠镜戴透明帽进行ERCP操作。经历艰辛进境，最后术中顺利经输入袢找到乳头，乳头位置不佳，仍花费了术者巨大的精力进行插管，然后扩张、取石、引流均顺利完成，术后第二天患者即康复出院。ERCP，胆胰系统疾病诊疗的重要内镜术式，其操作复杂，并发症风险高。而对于消化道改道术后，特别是行胆肠R-Y吻合术后的患者，由于进镜到胆管开口处的距离变长，腔道更为弯曲，且解剖结构发生改变，内镜治疗的难度极大，常规的胃镜/十二指肠镜甚至达到胆道开口都比较困难。此类手术对术者的技术、精力、体力、毅力都有很大的考验，但一旦成功，也会带给患者较大的获益，解除病痛，也能免于再次外科手术。