南县人民医院

某尝说知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。若会得时，只说一个知已自有行在，只说一个行已自有知在。古人所以既说一个知又说一个行者，只为世间有一种人，懵懵懂懂的任意去做，全不解思维省察，也只是个冥行妄作，所以必说个知，方才行得是；又有一种人，茫茫荡荡悬空去思索，全不肯着实躬行，也只是个揣摸影响，所以必说一个行，方才知得真。 某今说个知行合一，正是对病的药。又不是某凿空杜撰，知行本体原是如此。 —— 王阳明《传习录》 做为医者，也必须知行合一。在实践中不断思考，以更小的损伤，达到更好的效果，并努力实现！ 女，63岁，突然神志不清2小时于 2月9日早晨7点半急诊入院，既往高血压十年，偶尔服药治疗。入院查：脉搏70次/分，血压200/95mmHg，昏迷，GCS计8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，病理征阳性。 头部CT显示左侧基底节区脑出血，血肿量接近60ml，血肿形态不是很规则，提示仍然继续出血可能。 颅内出血量大，超过30ml，神志昏迷，CT脑室中线受压明显，有明确手术指征，高血压脑出血手术方式有大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术，锁孔开颅血肿清除术，神经内径下血肿清除术，颅骨钻孔软通道血肿引流术等。我们综合评估，决定采用锁孔开颅血肿清除术。左侧颞部直切口，长约8cm。 切开头皮，撑开器撑开，取下骨瓣。 骨瓣直径3cm，开始以为有3.5cm，后来用尺量了一下，5ml注射器的一大格没有1cm。 术后伤口，下次使用美容缝合。 手术很顺利，术中出血也不多，术中术后生命体征平稳，复查CT脑出血基本清除，达到手术目的。 三维CT显示骨瓣情况。 第二天上午查看病人，没有使用降压药的情况下，血压124/80mmHg，神志基本清楚，可以遵命握手。 锁孔神经外科指通过位置合适的小骨窗（直径2-3cm）进行显微外科或内镜辅助显微神经外科手术。用小骨窗显露颅内深部大的病变。 锁孔外科不仅指通过位置合适的小骨窗（直径2-3cm）进行显微外科或内镜辅助显微外科省手术，而且锁孔外科强调术前术后精心的诊断和处理，个体化地设计手术方案，应用准确、便捷的手术入路去接近和处理病变，尽量减少对颅内结构的暴露和损伤，以期最低也达到与标准显微外科手术一样的疗效。因此，要求外科医生有扎实的显微外科技术，术前精心制定手术方案是手术成功的关键，包括复习病史、体检、神经影像学资料和实验室检查等，制定个体化的手术方法和手术入路，后者包括患者体位、皮肤切口、骨窗位置、硬脑膜切口、颅内蛛网膜下腔入路等。 该手术只是单纯清除颅内血肿，没有显微镜的情况下也是可以完成的。 锁孔开颅手术，可以减少出血，减少对神经组织的损伤，减少耗材的使用，减少病人的费用，但是一但术中大出血，也是麻烦的事情，所以术前需要充分评估，最主要的是对自己要有信心！

诗曰： 金蟾未动蝉先觉 ， 暗算无常死不知 ； 溪云初起日沉阁， 山雨欲来风满楼。 大病来袭前，多有一些蛛丝马迹，智者识之，及时预防，可以防止出现灾难性后果，凡人则视而不见，危险将至。今天这个病人症状并不典型，开始的影像学检查也不是很典型。 女，43岁，头疼3天入院，加重并呕吐一天于2019年11月12日收入南县人民医院神经外科，病人既往高血压病史5年，偶尔服药治疗，一般控制收缩压145mmHg左右。 入院时候血压167/102mmHg，神志模糊，GCS计13分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抗，四肢肌力正常。 入院时候头部CT：四脑室少量出血，如果不仔细看CT片子，可能还发现不了。是什么原因引起的四脑室出血？首先考虑血管性病变，首选还是脑血管造影。 脑血管造影显示右侧椎动脉V4段动脉瘤，并且是比较少见的夹层动脉瘤。长度大约9mm，动脉瘤破口与右侧椎动脉重要分支右侧小脑后下动脉很近。 动脉瘤最大的危险就是破裂出血，因为是大动脉破裂，压力高，位于蛛网膜下腔出血，周围脑组织相对不易压迫止血，所以比一般的脑溢血更加危险，该部位动脉瘤出血直接压迫生命中枢脑干，所以死亡率非常高，破裂后动脉瘤再出血几率更加大，据统计动脉瘤再出血死亡率在70%左右。需要尽快手术治疗。 动脉瘤手术经典治疗方式有开颅夹闭术和介入栓塞术，该动脉瘤位于后循环，后颅窝，脑干附近，显露困难，并且是夹层动脉瘤，开颅夹闭术不合适，介入栓塞术是最好的选择，该动脉瘤位于椎动脉重要分支右侧小脑后下动脉开口处，所以保护右侧小脑后下动脉是手术的重中之重。仔细观看3D，动脉瘤破口与右侧小脑后下动脉开口还是有一定的距离，又是破裂动脉瘤，支架加弹簧圈栓塞是最好的选择，必要时可以用微导管或者支架保护右侧小脑后下动脉。 确定了手术策略，具体就是注意一些细节了，做好术前准备，选择好工作位。 通过真腔放置支架导管，放置弹簧圈导管，释放一个5mm*12cm弹簧圈后，考虑需要保护小脑后下动脉，支架网孔大小很重要，我们选择Enterprise2支架，4mm*23mm一枚， 依次释放6mm*9cm，4mm*8cm，2mm*2cm，2mm*2cm弹簧圈各一枚，造影显示动脉瘤腔致密栓塞。 复查椎动脉正位，动脉瘤不显影，载瘤动脉及右侧小脑后下动脉通畅。 复查椎动脉侧位，动脉瘤不显影，载瘤动脉及右侧小脑后下动脉通畅。遂结束手术。 术后仍然剧烈头疼，复查头部CT排除颅内迟发出血。 经过一般药物头疼无明显缓解，腰穿血性脑脊液，压力390mmH2O，经过多次腰穿放脑脊液后，头疼逐渐缓解。 经过十多天的积极治疗，病人已经恢复出院。 动脉瘤俗称“颅内定时炸弹”，一旦破裂30%多的病人未到医院就已经死亡，30%多的病人住院治疗期间仍然死亡或者留下不同程度的后遗症，只有1/3的病人经过积极外科治疗，能够康复....... 对于破裂椎动脉动脉瘤，支架对于远期血管重建和修复固然重要，而弹簧圈对于预防术后近期再出血更为关键！ 把椎动脉动脉瘤分为两型：Ⅰ型，不累及小脑后下动脉（PICA）；Ⅱ型，累及PICA： 为什么以（小脑后下动脉）PICA是否受累分型？因为夹层是否累及PICA，决定了手术风险的评估和手术方案的制订，甚至决定了远期复发率。来自韩国人的一篇文献认为，PICA受累是椎基底夹层动脉瘤介入治疗后复发的独立危险因素。 北京吕明把椎动脉动脉瘤的介入手术方案分为三种：A，载瘤椎动脉闭塞，即用弹簧圈闭塞夹层动脉瘤，并闭至近心端一段正常动脉；B，载瘤椎动脉重建，即用弹簧圈闭塞夹层腔，加以支架（单支架或多支架）重建载瘤椎动脉真腔；C，载瘤椎动脉闭塞加PICA重建，即用弹簧圈闭塞载瘤椎动脉，加以支架重建。 该病例采用B术式，目前取得满意效果，但是仍然需要随访！