皮肤科

皮科新观察丨慢性荨麻疹的认识误区 荨麻疹这一术语目前更多地被用于定义一种可呈急性或慢性病程的疾病，而非简单的描述性术语。荨麻疹可表现为风团、血管性水肿或两者共存，约40%病例与血管性水肿有关。 此病是一种常见皮肤病，对患者生活质量有重要影响，值得我们加强对此病的理解和重视。在此结合近两年的相关文献等资料盘点有关慢性荨麻疹的认识误区。 图1. 荨麻疹临床表现 误区一：血管性水肿=荨麻疹 分析：血管性水肿是发生于真皮深层、皮下组织或黏膜下组织的肿胀，甚至可能累及口咽，自觉疼痛而非瘙痒。血管性水肿可伴发于荨麻疹，属于荨麻疹的一部分表现，但是也可单发而无荨麻疹，后者可能代表一个不同的临床疾病，往往需详细评估是否有缓激肽途径等异常。 误区二：病程超过6周就是慢性荨麻疹 分析：简要地说，急性荨麻疹持续时间不足6周，其中一部分患者经过一段时间后变成慢性，通常定义为6周或以上。不过，“慢性荨麻疹”更常用于指代那些停止治疗后每周至少反复发作两次的病情。若荨麻疹经过较长时间发作不再频繁，则最好称之为“间歇性荨麻疹”或“复发性荨麻疹”，这种表现更像由某种特定的外界原因所致。 误区三：急性和慢性荨麻疹病因一样 分析：急性发作可能有明确病因，如食物、药物或病毒感染，尤其是儿童。慢性荨麻疹的病因是一个更复杂的过程，往往很难确定。 误区四：慢性荨麻疹只是一种疾病 分析：荨麻疹是一类异质性疾病，了解不同慢性荨麻疹亚型之间的临床差异，有助于制定个体化治疗策略，提高症状控制和生活质量。 通常将慢性荨麻疹分为慢性自发性荨麻疹（CSU）与慢性诱导性荨麻疹（CIndU）。慢性自发性荨麻疹也称为特发性，不涉及特定的诱发因素，约占75%。慢性诱导性荨麻疹涉及特定的诱发因素，比如机械刺激（迟发性压力性荨麻疹）、热刺激（热接触性荨麻疹）、寒冷刺激（寒冷性荨麻疹）、出汗（胆碱能性荨麻疹）、应激（肾上腺素性荨麻疹）、运动（热接触性荨麻疹、冷接触性荨麻疹）、接触（接触性荨麻疹）、日光（日光性荨麻疹）、水（水源性荨麻疹）。 误区五：荨麻疹与年龄及性别无关 分析：儿童急性荨麻疹比慢性荨麻疹更常见，慢性荨麻疹在成人则更为常见。同时，慢性荨麻疹更好发于女性，约占60%，且以血清自身反应阳性者为主，这类患者疾病较为活跃。慢性诱导性荨麻疹患者的发病年龄较小，血管性水肿少见，抗组胺药疗效好。迟发性（≥65岁）慢性自发性荨麻疹与特应性体质和血清自身反应关系较小。 误区六：慢性荨麻疹治疗反应一样 分析：约半数慢性自发性荨麻疹病例有活跃的血管性水肿且对H1抗组胺药反应良好。慢性诱导性荨麻疹由明确的环境因素触发，80%~90%的患者对H1抗组胺药有反应。对H1抗组胺药治疗反应最差的慢性诱导性荨麻疹亚型是迟发性压力性荨麻疹。 误区七：慢性荨麻疹将持续终生 分析：有数据显示，50%仅有风团（无血管性水肿）的患者在1年内自发消退，80%在5年内出现消退，20%具有风团合并血管性水肿的患者症状可持续20年以上。针对儿童慢性荨麻疹的数据显示，67%在5年内自行消退。 总体来说，大多数慢性荨麻疹患者均可通过治疗来控制疾病，病程长短的预测因素为是否存在物理性诱因、血管性水肿和自身抗体等。 误区八：一代H1抗组胺药更安全、有效 分析：多个国际协会已发表指南，其中关于荨麻疹的治疗方案基本相同。一代H1抗组胺药安全性不如二代，一线药物是第二代H1抗组胺药，安全性和有效性高。不过并非所有患者均有效果。必要时需要药物加倍（最高4倍）、联合其他药物或者选择其他替代治疗，后者包括糖皮质激素、奥马珠单抗、环孢素、白三烯受体拮抗剂或第一代H1抗组胺药等。 误区九：妊娠期、哺乳期和儿童患者首选扑尔敏 分析：妊娠期或哺乳期女性的荨麻疹治疗与非妊娠期成人基本相同。主要使用H1抗组胺药，西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪属于传统的妊娠B类。妊娠期必要时可优先考虑使用，尤其是妊娠中期和晚期。不过应在尽可能短的时间内以最低有效剂量使用抗组胺药。 扑尔敏（氯苯那敏）虽然临床应用得多，但是对幼儿可能有镇静作用，在近邻分娩和哺乳期内应当避免使用。 儿童荨麻疹治疗与成人患者类似。在儿童中，应使用第二代而不是第一代H1抗组胺药。必要时亦可增加剂量，根据体重调整。 误区十：慢性荨麻疹不痒就停用抗组胺药物 分析：抗组胺药物主要作用是减轻瘙痒、使风团消退、缩短风团持续时间及减少风团数量。根据抗组胺药物的半衰期，一般主张一天口服一次。换言之，不仅是当患者有症状时才服用药物，也不宜快速停药。 误区十一：长期使用糖皮质激素 分析：尽管缺乏大规模的对照研究，但系统性糖皮质激素对多种难治性慢性荨麻疹疗效良好，基本可以使皮损完全消失，但减量时常有复发，而且不宜长期应用。总体来说，应避免或慎用糖皮质激素，如果使用，时间尽量＜10~14天。 糖皮质激素主要作为抢救措施短期用于那些危及生命的荨麻疹和严重的喉头水肿，通常一次给药或者用药数日，并规律使用抗组胺药物以控制病情。 当需要长期大剂量糖皮质激素治疗时，或许应考虑使用免疫抑制剂或者其他治疗。已有多种免疫抑制剂用于治疗难治性慢性荨麻疹，其中研究最多的是环孢素。 误区十二：常规使用H2抗组胺药、多塞平或孟鲁司特等 分析：H2抗组胺药物对组胺导致的瘙痒没有作用，比如雷尼替丁、西咪替丁，不主张常规使用。 多塞平是一种三环类抗抑郁药，具有强烈的嗜睡和抗胆碱作用，主要适用于成人慢性荨麻疹患者夜间使用。 孟鲁司特属白三烯受体拮抗剂，对阿司匹林不耐受的慢性荨麻疹可能有效，因为在其发病机制中有白三烯的参与，对其他类型荨麻疹疗效不佳。 误区十三：慢性荨麻疹都要忌口 分析：饮食控制疗法（俗称忌口）在慢性荨麻疹患者中颇为流行。但是，目前普遍认为，食物过敏引起慢性荨麻疹的很罕见，除非病史上有强有力的证据。 总 结 慢性荨麻疹是一类常见的异质性疾病，这体现在年龄、分类、治疗反应等多个方面。了解慢性荨麻疹的认知误区，有助于制定更合理的个体化治疗策略，提高疾病控制效果和患者生活质量。 作者：优麦医生唐教清 主要参考资料 1.Laia Curto-Barredo, Ramon M Pujol, Guillem Roura-Vives, et al. Chronic urticaria phenotypes: clinical differences regarding triggers, activity, prognosis and therapeutic response. Eur J Dermatol. 2019. 29 (6), 627-635. 2.S Shahzad Mustafa, Mario Sánchez-Borges. Chronic urticaria: comparisons of US, European, and Asian guidelines. Curr Allergy Asthma Rep. 2018. 18 (7), 36. 3.Camila Antia, Katherine Baquerizo, Abraham Korman, et al. Urticaria: a comprehensive review: treatment of chronic urticaria, special populations, and disease outcomes. J Am Acad Dermatol. 2018. 79 (4), 617-633. 4.Susanne Radonjic-Hoesli, Kathrin Scherer Hofmeier, Sara Micaletto, et al. Urticaria and angioedema: an update on classification and pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018. 54 (1), 88-101. 5.Corinna Dressler, Ricardo Niklas Werner, Lisa Eisert, et al. Chronic inducible urticaria: a systematic review of treatment options. J Allergy Clin Immunol. 2018. 141 (5), 1726-1734.

今天聊聊我们常见的病毒性皮肤病：水痘和带状疱疹这对亲兄弟。 因为两者本是同根生，由同一种疱疹病毒引起，它的大名就叫水痘-带状疱疹病毒（VZV）。 该病毒初次感染表现为全身泛发的水痘，所以小孩多见，有很强的传染性，往往在幼儿园和学校中传播，潜伏期在两周左右，冬春是水痘的高发季节。 发病往往呈迅雷不及掩耳之势，从开始的小红点迅速变为丘疹、水疱、结痂，短短几天从头到脚无一幸免，因为分批出现，所以能同时看到以上几种皮损。多数瘙痒明显。 除了皮肤还可以累及口腔、眼部、生殖器黏膜，部分伴有发热及呼吸道症状，常把家长急的团团转。 其实年龄大的常表现更重，20岁左右的除了高热还容易继发细菌感染，处理不当引起萎缩性疤痕（麻子）。30几岁的也有但十分少见。因为VZV自然感染后有终身免疫，到这个年龄多数曾经感染过，有些因为症状轻微或隐性感染或幼时病史已经遗忘，而自认为没有感染过。所以有医生认为还不如早点长更安全，幼儿园发生比初三高三的时候发病总归影响小，多数好的也更快些。 水痘本身有自限性，只要没有并发症，多数两周可以自愈，如果早期使用阿昔洛韦等抗疱疹病毒药，可以好的更快些。瘙痒明显可以对症处理，如口服抗过敏药，避免搔抓加重炎症。 流行期接种疫苗能起到保护作用，但随着时间推移抗体滴度会逐渐下降，并非一劳永逸。 水痘好了以后病毒并未完全清除，而是悄悄潜伏在脊髓神经根或膝状神经节等处，等候时机再次作怪。 当某天机体抵抗力下降，VZV卷土重来，沿着单侧神经出现成簇水疱，有些表现为大疱或血疱，带状分布，常有明显的神经痛，有些表现为瘙痒或麻木或烧灼感，都是神经受损的表现。 最常见的部位是胸背部，也就是肋间神经区域，其次是腰骶部和三叉神经眼支，当然全身各处都有可能，只是发生率多少而已。老年人往往疼痛明显，不及时有效抗炎抗病毒，发生后遗神经痛的概率就会很高，有些半年了还痛的夜不能寐，这时候就没有特效药了。 阿昔洛韦等抗病毒药物，甲钴胺、维生素B12等神经营养保护剂比较常用。 春节期间虽然热闹，但有些人比平时更辛苦，比如麻将打牌、熬夜追剧、饮酒狂欢，从而影响免疫功能，所以带状疱疹还是容易发生。新冠疫情也会给许多人带来焦虑恐慌等，从而影响免疫功能。 一时放纵一时爽，总是放纵…… 健康生活、均衡饮食，勤洗手多通风， 让我们远离这些不安分守己的家伙。

婴儿湿疹（infantile eczema）俗称「奶癣」，是发生在婴儿头面部的一种急性或亚急性湿疹，病因尚不完全清楚。目前不少学者认为婴儿湿疹是婴儿期特应性皮炎的表现，但也有学者认为两者存在某些差异，故主张保留「婴儿湿疹」的病名。 无论是湿疹，还是特应性皮炎，干性皮肤（皮肤持续、泛发的干燥和鳞屑等）是其主要症状之一，其角质层屏障功能受损。 也许作为医生的你多少都知道皮肤保湿对于湿疹来说很重要，但是患儿家属问的这几个问题，你都能回答出来吗？ 1. 湿疹患儿如何进行皮肤洗浴？ 湿疹患儿皮肤清洁是非常必要的，尤其是在出现浅表细菌感染时去除体表的痂屑尤为关键。目前有各种类型的无刺激低敏性配方洗护产品，洗护用品是否含有防腐剂并不重要，关键在于洗涤时是否存在过度摩擦刺激。 轻度清洗是将洗护产品直接涂抹在皮肤表面而不是通过浴刷打磨在患儿身体表面，同时控制好洗浴的水温，以新鲜的温水为佳，不能过烫，以不超过体温为宜。提倡 5 分钟短时间沐浴以避免洗浴后的皮肤脱水。洗浴后擦拭皮肤无需完全干燥，建议在皮肤微湿的时候使用润肤剂。 温和性肥皂和调整皮肤局部 pH 值：频繁使用干性肥皂可延迟皮肤愈合。应提倡使用性质温和或脂肪含量多的肥皂，并应减少使用频率。通常没有必要使用低致敏性肥皂或避免使用香皂，尽管香料可诱发变应反应，但发生率低。建议使用低敏无刺激的洁肤用品，忌用含碱性皂基的清洁剂（pH 值 6 左右为佳）。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。 2. 如何选择和使用保湿剂？ 干性皮肤不仅丧失了皮肤的水分，并且大多数情况下还丧失了维持表皮湿润的脂质和蛋白质，这就涉及了怎么补充脂质和使用保湿剂的问题。 （1）补充脂质 最好选用生理性脂类如神经酰胺、胆固醇等。非生理性脂类如凡士林等外用后仅沉积在皮肤表面；而外用生理性脂类，可直接作用于颗粒层，部分脂类被包埋在板层体内，分泌到角质层并形成复层板层结构。外用脂类可加速皮肤屏障功能恢复，有助于防治皮肤局部细菌感染。 （2）使用保湿剂 保湿剂以模拟人体皮肤中油、水、天然保湿因子（naturalmoisturizing factor，NMF）组成的天然保湿系统，作用在于延缓水分丢失，增加真皮-表皮水分渗透，为皮肤暂时提供保护、减少损伤、促进修复过程。 保湿剂有 3 种： ●封闭性保湿剂（封包剂）：如石蜡油、凡士林、硅油、蜂蜡、可可油、羊毛脂等； ●润湿性保湿剂（湿润剂）：如甘油、蜂蜜、丙二醇、尿素、尿囊素、山梨糖醇、动物胶、透明质酸等； ●吸湿基质性保湿剂：如透明质酸、硫酸软骨素、胶原、弹力蛋白等。 3. 保湿剂该怎么选择？ 保湿剂的类型很多，如沐浴液型、乳膏、软膏、乳液、啫喱以及喷雾型。其中，霜剂比洗剂更具厚重，润滑作用也更强，而石油凝胶和矿物油不含水。 通常霜剂功效强于乳膏，前者更油；但也应考虑患儿的自我感觉，问题的关键在于选择适合患儿的润肤剂类型，家长可以同时选择多种类型润肤剂以便选择出适合患儿自己皮肤类型的产品。对于白天上学的患儿，一般可以采用白天给予乳膏、晚上使用较油的霜剂以达到每日 2 次的治疗要求。 4. 保湿剂该怎么搭配？ 吸湿基质性保湿剂为大分子量物质，可形成网室状防止水分蒸发，可天然吸收水分，表皮细胞间质中 NMF 属于吸湿基质性保湿剂，其他如亚麻酸和亚油酸、花生酸等各种维生素等。对于皮肤屏障功能受损的湿疹患者来说，使用单纯含有湿润剂的保湿产品实际上会使皮肤更干燥，润湿性保湿剂必须和封闭性保湿剂联合使用。 为获得更长时间的缓解期，可以采用间歇使用强效糖皮质激素联合每日护肤剂的治疗方案。长期易反复搔抓部位如手臂、手腕、手指、腿部、足踝等处采用短期局部糖皮质激素封包疗法（每 2～3 天重复 1 次）联合润肤剂持续治疗 1～2 周。外用糖皮质激素后数小时应用润肤剂效果最佳，并应于炎症消退后数天或数周内持续使用。 5. 什么时候开始使用保湿剂？ 有一个古老但经典的规律可供遵循：如果干燥，使其湿润；如果潮湿，使其干燥。 但应注意的是，湿性皮损虽然也可通过湿敷来抑制炎症、清除结痂和血清，但是，干湿循环交替可引起皮损干燥，而且过度湿敷会导致严重的皮肤干燥和皲裂。因此，一旦疾病的渗出阶段被控制，即应停止湿敷，并应用润肤霜和洗剂来恢复皮肤脂质和蛋白质。 6. 保湿的最佳时机？ 沐浴后是应用保湿剂的最佳时间，但不应仅局限于沐浴后。生活中应尽可能多使用润肤剂以保持皮肤湿润。未沐浴时可先湿润皮肤，轻拍至干，然后在微湿状态下立刻应用保湿剂。保湿剂的效力持续时间较短，且保湿效果会随皮肤的角质细胞正常脱落而消失，因此，保湿剂应每天多次使用（1～4 次/天）。 参考文献 [1] 张学军 主编. 皮肤性病学（第 8 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:114. [2] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南（2014 版）. 中华皮肤科杂志，2014,47（7）：511-514. [3] Baron SE，Cohen SN，Archer CB.Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema[J].Clin Exp Dermatol，2012，37（suppll）：7-12. [4]（美）哈比夫（Habif，T.P.）著，何春涤 译. 临床皮肤病学：诊断与治疗彩色图解指南. 北京：北京大学医学出版社，2007:47 [5] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 湿疹诊疗指南（2011）. 中华皮肤科杂志，2011,44（1）：5-6. 作者：优麦资讯