乳腺外科

“医生，我的病理报告说是乳腺不典型增生，听说踩到癌的边缘了，下一步就是癌了，我好害怕，要不要把乳房切除呀？”今天就和大家聊聊乳腺不典型增生这个话题。什么是乳腺不典型增生？“乳腺增生”是一个病理学概念，是指乳腺细胞数量的增多，多数是正常细胞的增多，除了摸上去“疙疙瘩瘩”不平整外并无大碍（与脂肪细胞的堆积引起外形肥胖道理相似）。如果增多的乳腺细胞不是正常细胞就称为“不典型增生”，又称非典型增生或异型增生，同样是一个病理学上的概念，也就是说必须通过活检或手术取得组织之后才能定性为不典型增生。不典型增生的组织学特征是：在上皮细胞高度增生的基础上，导管或腺泡上皮增生继续发展而形成乳头状、实性、筛状或腺型结构，且导管变粗，管腔扩大，细胞呈现一定的异型性，体积增大，细胞极性有不同程度的紊乱或消失，细胞的双层结构不明显。为什么说不典型增生是癌前病变？从病理学角度来看，从正常细胞发展到癌细胞，粗略的认为要经历一个这样的过程：正常→增生→不典型增生→原位癌→浸润癌，可见“不典型增生”是细胞从良性到恶性变化的中间站，因此将不典型增生称之为“癌前病变”，但事实上，癌细胞的发生、发展过程远比这个复杂得多。新英格兰医学杂志发表的结果认为不典型增生发生乳腺癌的风险随时间增加有累积趋势：5年乳腺癌发生率为6.6%，第10年上升到12.6%，15年上升到23.1%，25年可高达30.3%；而健康人群25年内乳腺癌风险仅约为8%。但是，并不意味着不典型增生就一定会发展成癌。研究结果显示，约27.5%不典型增生患者后期转化为浸润性乳腺癌或导管原位癌。因此，如果被诊断为乳腺不典型增生的话，大可比必过分紧张。乳腺不典型增生分级不典型增生的程度可分为轻、中、重度，或称为I、II、III级。随着程度的加重，细胞极性的破坏及异型性也相应增加，其癌变的概率也随之增高，至重度非典型增生时（即III级不典型增生），已与原位癌非常接近。乳腺不典型增生如何治疗不典型增生常见的预防和治疗策略包括以下几点：（1）手术切除：穿刺活检病理确诊为不典型增生时，因为存在低估的可能，医生会建议切除病灶，目的是阻止病变进一步发展及病理确诊。对于乳腺癌易感女性（如乳腺癌家族史、乳腺癌易感基因突变等），如果心理压力过大，可通过预防性切除一侧或两侧乳腺降低乳腺癌的发病风险。（2）药物预防：如果预估乳腺癌患病风险较高，可以口服雌激素受体拮抗剂如他莫昔芬进行预防（具体是否需要药物预防可以咨询您的乳腺专科医生）。（3）严密监测：对于乳腺不典型增生应加强随访，建议每个月一次乳房自我检查，每3-6个月一次临床体检及乳腺彩超检查，40岁起每年进行筛查性乳房X线检查，一旦发现异常及时处理。可见，对待乳腺不典型性增生我们需要“战略上蔑视，战术上重视”。

很多人听到“乳腺癌”三个字，第一反应是赶紧把乳房切掉，越早越好，切得越干净越好。果真这样吗？得了乳腺癌不一定要切掉乳房，还有一种手术叫“乳腺癌保乳术”。什么是乳腺癌保乳术？回顾乳腺癌手术发展史，乳腺癌手术曾经做得很大，除了切除乳房本身，还切除了乳房后面的肌肉（乳腺癌根治术）甚至是肋骨（乳腺癌扩大根治术），但一味的扩大切除范围并没有带来生存的改善，相反，这么大的手术带来了更多的手术并发症，如感染、出血、呼吸受限、上肢活动受限、水肿等等。后来，科学家发现并证实，乳腺癌在它出现的那刻起就是一种全身的疾病，即使切除了乳房，残留在血液中的癌细胞仍然可能转移至肝、肺、脑、骨等地方。目前国际统一认识是乳腺癌包含手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗在内的综合治疗。而处于C位的乳腺癌手术从“最大可耐受手术”转化为“最小有效手术”。那么什么是“最小有效手术”？就是保留乳房的乳腺癌根治术，简称为“乳腺癌保乳术”。乳腺癌保乳术安全吗？很多人都对乳腺癌的保乳治疗认识不足，觉得治疗乳腺癌必须切除乳房，如果保留就会导致治疗不彻底、易复发。其实，对于适合做保乳手术的患者来说，保乳手术是安全的。（1）乳手术与改良根治术有着相似的长期生存时间；（2）保乳手术结合放疗与传统改良根治术的局部复发率基本持平；（3）如果保乳手术之后出现局部的复发，那么可以再进行乳腺全切，这样在总生存时间上与第一次就做乳腺全切基本相似。乳腺癌保乳术有什么优势？（1）保持乳房外形，是女性展现自身魅力和自信的基础，毕竟失去乳房对于任何女性来说都是非常痛苦。（2）保乳手术切除的乳腺组织少，对患者的创伤较改良根治术小，患者术后能够更快的恢复，同时可减少患者双侧不对称发生脊柱侧弯的几率。（3）保留大部分乳房，可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。保乳手术也存在一些不足：（1）由于手术中需等待切缘病理结果，保乳手术手术时间相对较长；（2）保乳术后要进行放疗，将增加一部分治疗费用。谁都可以做保乳术吗？以下人群可行保乳手术：早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。保乳术虽然有很多优点，但是不是所有乳腺癌患者都适合做保乳手术，有以下这些情况者就不适合进行保乳手术：以前胸壁或乳房接受过放射治疗的；妊娠早期的；存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的；有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除的；炎性乳腺癌患者；术中多次标本切缘有肿瘤侵犯的；拒绝接受保留乳房手术者。总结一下，乳腺癌保乳手术的条件就“9个字”：愿意保（有保乳意愿）、保得了（医生能切干净，且能获得较满意外观）能放疗（有放疗条件，能耐受放疗）可见，乳腺癌保乳术是一项安全、有效的手术方式，只要满足保乳术的条件，并具备放疗的条件，建议乳腺癌患者尽可能选择保乳术。乳腺癌保乳术如何做？（1）完整切除肿瘤（2）术中冰冻病理提示各切缘阴性（没有癌残留）（3）如切除后创腔范围较大，可行整形技术进行塑形（4）根据病情腋窝淋巴结评估：前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫保乳术术前准备术前完成基本检查：血、尿、粪三大常规，凝血功能，肝肾功能，心功能，心电图等，排除手术禁忌；完善乳腺影像学检查：如乳腺X线摄影、超声、乳腺MRI（平扫＋增强）等，以了解病灶范围、是否存在多灶性或多中心性病灶；完善全身评估：如胸部CT、腹部超声等，排除全身转移；术前肿块穿刺：对乳腺影像学检查发现的可疑病灶进行活检以获得病理学诊断。保乳术注意事项：1、保乳手术如术中冰冻多次切缘阳性有转为乳房全切除术的可能。2、如术后石蜡病理提示切缘阳性可能需要二次手术。3、原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗，将增加放疗产生费用、时间和可能的并发症。4、保乳手术是局部治疗，术后系统性辅助治疗的原则与乳房全切除术后相同：无辅助化疗指征的者术后放疗建议在术后8周内进行。需接受辅助放疗者应在末次化疗后2-4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。附：关于保乳手术术后放疗：1、保乳手术术后放疗目的是：减少因保留乳头乳晕、腺体组织可能带来的局部复发风险。2、放疗大概需要25-30次（大分割放疗16次左右），每天需要到医院做放射线照射，每次10分钟左右，需要病友及家属时间和交通费用的付出。3、放疗部分费用可以医保，但是有部分费用需要自己负担，有经济上的支出。4、放疗对心脏、肺脏的损伤大部分情况下都是轻微的，对少部分人会有放射性肺炎，皮肤放射性损害等等不良反应。随着适形放疗、调强放疗、术中放疗、大分割短程放疗、门控技术等放射治疗技术的进步，放疗带来的损害也会变得越来越小。有些病友由于肿瘤的具体情况而不适合保乳手术，这时可以通过将整形技术应用于肿瘤外科手术（整形保乳）的方式，使她们获得保乳的机会，或者重建乳房外形（另文讲述，敬请关注）。

在乳腺科门诊，医生除了询问病史、做手诊外，还会开一些检查啊，比如B超、钼靶之类的，这些检查可以帮助医生做出正确的诊断，我们称之为“辅助检查”。乳腺科有哪些常用的辅助检查？乳腺影像学检查目的是帮助发现病变，并且对病灶的外形、大小等宏观表现进行观察和描述。主要有乳腺超声、乳腺X线（钼靶）检查、乳腺增强磁共振扫描等。各种检查如何选择？乳房X线检查（钼靶）：乳房X线检查是专门用于乳腺的一种检查，是乳腺体检中最常用的检查之一。较早的X线的阳极为钼制成，因此称为“钼靶”。其实目前乳腺X检查已经是更加先进的钼铑双靶了，但是还是保留了“钼靶”的叫法。乳腺组织在X线上成像清晰，尤其是能敏感地发现一些高密度病变（如钙化等），所以钼靶称为乳腺癌筛查的标准检查。乳房X线检查的特点：首先，乳腺X线检查是非常安全的。有些朋友一听有射线就非常害怕，甚至直接拒绝。事实上钼靶的辐射剂量很小，其波长较长，能级比普通X线还低，引起癌变或致畸的几率很小，因此在正常的检查频率下，是非常安全的。优点：检查客观，结果可以重复解读（不受操作者水平影响）。对钙化灶敏感性高。不足：X线对身体有一定影响，因此建议妊娠期或近期有怀孕打算的朋友、某些哺乳期的朋友不宜进行乳腺钼靶X线检查；对有一些行钼靶检查意义不大或者不方便做钼靶检查的情况，例如某些小乳房者、致密型乳房（乳房中腺体所占比例>75%）者、大部分35岁以下者、乳房炎症性病变者、部分植入乳房假体者等，不宜将钼靶检查作为常规检查项目。乳腺钼靶筛查建议：钼靶检查是目前公认的筛查早期乳腺癌的方法之一。研究表明，定期进行乳腺钼靶X线检查能够降低50岁以上妇女的乳腺癌死亡率。从乳腺癌预防的角度出发，目前国际上对钼靶筛查的建议是：1.年龄在35~40岁的妇女要做1次乳房钼靶摄片，作为日后对照的根据。2.40~49岁的妇女应每2年做1次。3. 大于50岁的妇女，每年做1次。4. 有乳腺癌家族史或个人史、高龄产妇、未育妇女、月经来潮早者、绝经期过晚者等高危人群，应每1~2年做1次。总之，在符合条件的人群中，定期做乳腺X线检查是十分必要的。乳腺超声检查：大家往往会听到“乳腺超声”、“乳腺B超”、“乳腺彩超”这些词，其实说的是同一个检查。超声检查可以比较清楚直观地显示解剖层次，可以非常方便地对病灶部位进行准确定位，可以同时观察乳腺引流区域的淋巴结有无异常，可以对病变部位做多方位交叉扫描，而且成像不受致密乳腺组织的影响，是鉴别乳腺囊性和实性肿块的可靠方法。优点：无放射性，无损伤性，可以反复检查，因为超声探头很小，可以说是360°无死角观察。局限性：主观性较强，需要有经验的医技人员实时进行判断；对仪器的要求高，需要高频探头；对于较小的病灶，超声有时难以鉴别良恶性；对于微小钙化灶的检出，也不如钼靶可靠。磁共振检查（MRI）：优点：磁共振检查对软组织非常敏感，因此其敏感性、特异性都很高，可以说是乳腺最佳检查方法之一了。有些朋友因为磁共振机器很像CT就误以为磁共振检查要接受放射线损伤，其实磁共振检查是没有放射性损伤的。它不仅能反映乳腺肿瘤的形态学特征，还能反映病灶的血流动力学情况。对于病灶比较隐匿的乳腺癌有明显的优势，也有助于发现致密性乳房、隆乳术后患者的乳腺癌原发病灶。目前作为超声和X线无法鉴别后的选择或是对肿瘤患者良性、恶性的鉴别诊断、以及作为乳腺癌治疗前后的疗效评估等。局限：乳腺磁共是要做增强扫描的，检查前需要向血管内注射造影剂，对造影剂过敏是禁用的。另外磁共振扫描的过程比较繁琐，时间长（一般超过20分钟），且费用较高。检查时需要俯卧位（趴在检查床），有些人较难坚持。需要有经验的放射科医师仔细阅片，报告等待时间长等原因，不作为乳腺癌的首选筛查手段。可见，不管是超声、钼靶还是磁共振检查都有其各自的优点和不足，因此并不是谁取代谁的问题，临床中，医生会根据需要选择合适的（非最贵的！）检查方法。目前，乳腺超声和钼靶对乳房病灶的观察和判断最为便捷，准确性也高，因此称为乳房检查的“黄金搭档”。现在明白为什么有些人“做了钼靶还要再做超声检查”了吧？祝您无病乐呵呵，有病早康复！