内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外,一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。对比开刀,内镜下进行息肉切除具有创伤小、出血少、术后疼痛减轻、恢复快、疤痕细小等优势。什么情况下可以使用内镜下肠息肉切除术?其适应症如下:1.各种大小的有蒂息肉和腺瘤;2.直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤;3.多发性腺瘤和息肉,分布分散,数目较少。
1.什么是肠息肉?有哪些类型?肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可以分为:①腺瘤性息肉;②炎性息肉;③错构瘤性息肉:幼年性息肉及色素沉着息肉综合征;④其他:化生性息肉及黏膜肥大赘生物。息肉数目在100枚以上称为息肉病,反之则称为散发性息肉。2.肠息肉会发生癌变吗?一般来说,肠息肉是一种良性病变,并不是所有的肠息肉都会发展成肠癌。一般认为炎性息肉的癌变风险最低,而其中腺瘤性息肉,是肠息肉中最常见的,占70%~80%,对身体的危害也最大,因为它有癌变可能。(据统计,单发肠腺瘤癌变率是5%左右。)3.发现肠息肉一定要做手术吗?前面已经提到,肠息肉大部分是肠黏膜的一个赘生物,在未做病理检查这个“金标准”之前,一切诊断只是猜测,不切除它,留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。若是恶性,危害自不必说;如果是腺瘤等癌前病变,则相当于一个“定时炸弹”,随着息肉的增大,数目的增加,癌变机会也迅速增大,直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。即使是炎症性息肉,对身体的危害性虽然小些,但随着息肉的增大,也可能带来一系列临床症状,如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。因此,发现肠息肉应将其切除。4.切除息肉一定要开刀吗?什么情况下可以使用内镜下肠息肉切除术?随着医疗技术的发展,现在,大部分结肠息肉的切除已不需要开刀。近几十年,随着纤维内镜、特别是电子内镜的问世,内镜技术飞速发展,尤其是内镜下治疗技术发展得最快,内镜下息肉切除术已是很成熟的一种治疗方法。其适应症如下:(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤;(2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤;(3)多发性腺瘤和息肉,分布分散,数目较少。可以说,内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外,一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。对比开刀,内镜下进行息肉切除具有创伤小、出血少、术后疼痛减轻、恢复快、疤痕细小等优势。美国Bernard曾报道剖腹手术后,病人恢复正常生活平均要28天,而内镜下切除息肉,恢复正常生活平均仅需2天,且费用也仅是开刀的1/3。内镜下进行息肉切除对身体损伤小、痛苦少,对年老体弱或婴幼儿均适用,因此该方法现已广泛普及。5.肠息肉的内镜下切除有哪些术式?(1)内镜下黏膜切除术(EMR)EMR常用于切除无蒂息肉,通过注射缓冲液到黏膜下层的空间,使上皮与底层组织分开,使病变分离。EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。EMR通常用于<20mm的息肉,这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。然而用黏膜分片切除法(EPMR)对更大的息肉是可行的。EPMR先从病变周围注射液体使病变隆起,然后用圈套器分片将病变切除,先切除病变中央部,再切除残余病变。EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法,但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。如果EPMR术后有残留的息肉组织,可用氩离子凝固术清除。分片切除后3~6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。(2)内镜下黏膜剥离术(ESD)ESD是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,是指利用各种电刀对>2cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除,并提供准确的病理诊断分期。ESD相对于EMR而言,可最大限度地减少肿物的残留和复发。ESD通常应用于>20mm、非颗粒样侧向发育病变。ESD相对于传统的分片黏膜切除术来说是一种复发率低、可获得更好的病理标本的技术。ESD的不足是穿孔率高、过程耗时。由于ESD有较高的技术困难和常见并发症,结直肠的ESD应该在高水平的内镜中心执行。(3)氩离子凝固术(APC)APC是一种非接触性凝固技术,通过电离的氩离子体,对病变组织发挥凝固作用,术中伸出内镜头端至病灶上方0.3~0.5cm处,以每次1~3s的时间施以氩离子凝固治疗,治疗后病变泛黄、泛白甚至变黝黑,治疗的次数根据息肉的大小、位置等情况而定。APC治疗息肉最大的优点是不易出现穿孔,这是由于其凝固深度有自限性,一般≤3mm,其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面,可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固。缺点是APC术是一种毁灭性治疗,不能取得完整的组织标本。APC适用于扁平、广基息肉,尤其是不易进行圈套治疗的息肉。此外,APC联合高频电切可有效根除无蒂或粗蒂大息肉,并且,APC可以安全、有效地处理结直肠息肉,高频电切术后残基,能够有效地降低息肉的复发。(4)活检钳息肉切除术活检钳息肉切除术包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术。冷活检钳通常用于微小、无蒂息肉的切除。在常规肠镜检查中发现的绝大多数息肉是微小息肉(≤5mm)或小息肉(6~9mm)。冷活检钳由于其应用广泛、设备使用方便、易于操作、可轻松处理难以圈套小息肉等特点而具有很大的优势。与圈套器息肉切除法相比,冷活检钳对术者和助手的协调性要求低,而且避免了与电凝有关的并发症和切下的样本被烧灼。另外,在一些操作困难的肠腔位置,活检钳更适用,因为活检钳比圈套器更易操作。冷活检钳的缺点是会有不完整的息肉切除率,随之而来的是息肉复发率和结肠癌发生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次钳夹息肉后出血导致视野模糊,遮盖了息肉的剩余部分,增加了息肉残留的风险。(5)圈套器息肉切除术传统的息肉切除术即热圈套器息肉切除,冷圈套器息肉切除术与传统息肉切除术区别是手术过程中没有使用高频电流,两种方法各有其优缺点。冷圈套器适合病变面积小的息肉,病变大时术中创面大,易出血,同时也不利于息肉的根除,当冷圈套器无法完整切除或出现并发症时,还应该追加高频电切除或其他方法进行处理。用冷圈套器切除小息肉并发出血、穿孔等并发症的概率小。总之,肠镜下息肉切除术是一种能显著降低结直肠癌风险并且正在不断发展的治疗措施。冷圈套息肉切除是对小或微小息肉最好的办法,活检钳清除只能用于极小的息肉,热圈套或热活检钳对这些病变已经不再优先选用,内镜下清除大的病变可以选择EMR或ESD,这两种方法的成功率高,并发症的发生率在可接受范围内,减少了外科手术的必要性。
消化道狭窄可分良性狭窄及肿瘤阻塞性狭窄,其中良性狭窄经过扩张,均可达到扩张目的;消化道恶性狭窄常由食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌向腔内生长或管壁浸润所致。患者常表现出不同部位的消化道梗阻症状。手术为解除消化道恶性梗阻的首选方法,但不少患者就诊时已处于癌症的中晚期,手术治疗难度大、并发症多、死亡率高。采用放疗或化疗治疗,患者梗阻症状消退慢。使用支架置入术能快速有效地开通进食通道,提高了患者的生活质量,能迅速解除患者的梗阻症状并重建胃肠营养通道,为后续的综合治疗作准备。1、什么是支架置入术?消化道狭窄的支架置入术是指通过X线或X线联合胃镜引导,经口将金属支架植入狭窄或瘘道部位,再通管道或封堵瘘道,从而迅速解除患者的消化道梗阻症状的一种消化道疾病微创治疗手段。支架选择极为重要。食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗消化道、胃肠吻合口瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位,故以防滑、可回收支架为宜。直径17~20mm为目前临床常用支架,支架两端均应超出病灶2cm左右,治疗食道瘘时适当增加支架长度。球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂,观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放,充分膨胀,又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2~3mm,狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。2、支架置入术有哪些适应症?哪些禁忌症?支架置入术的适应症有:(1)各种良、恶性病变引起的消化道管腔或胃、肠吻合口狭窄或闭塞。(2)各种原因(包括良、恶性病变)引起的消化道、胃肠吻合口瘘。虽然支架置入术对消除消化道梗阻症状能起到立竿见影的效果,但也非所以的情况都适用。以下情况不能实施支架置入术:(一)绝对禁忌症(1)胃肠道穿孔。(2)腹膜广泛转移、远端小肠或结肠另有无法疏通狭窄。(3)胃肠道腔内异物、粪石性梗阻。(二)相对禁忌症(1)门静脉高压,食管、胃底重度静脉曲张出血期。(2)严重的心、肺功能衰竭。(3)广泛的肠粘连并发多处小肠狭窄。(4)小肠瘘病人未经内科保守治疗或具备外科手术的指征和条件。3、支架置入术效果怎么样?有哪些优势?技术操作成功率较高,支架置入后患者可有胸骨后钝痛感,约1~3天后多数能消失,但少数病人疼痛持续时间较长。患者术后吞咽困难症状均有改善,特别是对食管-气管瘘的食管癌病人,术后瘘口封闭,防止进一步肺部感染,饮食改善,提高了生存质量,也延长了患者生存时间。优势如下:(1)患者可恢复饮食,接近自然通道功能,提高生活质量,同时达到饮食营养支持,延缓患者病情恶化程度。且由于身体情况恢复,部分患者得到了进一步行动脉灌注化疗的机会,延长了生存期。(2)效果明显,迅速解除患者的消化道梗阻症状。(3)安全性高。基本无失败情况,目前该项技术比较娴熟,操作安全,并发症少。4、支架置入术安不安全,有没有并发症?手术成功率和安全性都很高,但并非没有并发症产生。可能出现的并发症有:(1)消化道出血:支架术后消化道出血,可因肿瘤生长或血管损伤所致,严重者可致死。(2)食管穿破:少见。但若不能及时发现,后果较严重。(3)支架移位:良性狭窄多见,支架可向上移或向下移;吻合口支架、贲门支架移位发生率高,支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察,多能自然排出。(4)返流:当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时,易发生返流性食管炎,引起胸骨后烧灼痛等症状。这类病人宜选用防返流支架。(5)支架阻塞:可为食物阻塞,也可为肿瘤长入造成,肿瘤常在支架的一端长入,可再放一支架使其再通。5、支架置入术后有哪些注意事项?术后2~3天流质饮食,逐渐改为半流质、软食,普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物,如完整蛋黄、大块鸡骨等。应建议患者坐位进食,充分咀嚼,餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。支架包括塑料支架及金属支架。塑料支架术后护理无特殊要求,金属支架则需特别注意,临床中使用的金属支架为钛镍记忆合金支架,此支架置放时属收缩状态,置入消化道内感应周围温度,体温37℃情况下逐渐扩张,因对温度记忆较好,护理需特别注意患者不可饮用冰水,避免饮用低于37℃的饮料,记忆支架温度降低,可自动回缩出现滑脱。此外正常体温条件下,支架存在一定宽度,饮食应避免进食不易消化或体积较大食物。
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