中西医结合科

患者陈某，女性，70岁，住院号：101315。缘患者于20余年前在当地医院确诊为食管癌（具体病理不详），予放疗，经治疗后病情明显好转。多次复查未见肿瘤复发及转移。2018年9月中旬患者进食鸡时被蛋壳卡在食道，至当地医院就诊，行胃镜等相关检查，不排除食道癌复发可能。因症状呈进行性加重，遂于2018年10月底至我院就诊。 患者入院完善相关检查，2018-10-29颈胸上腹CT示：1、食管癌放疗后复查，食管中下段管壁稍增厚，请结合临床或与旧片对比。左上肺少许纤维灶。两侧胸膜增厚。2、脂肪肝，肝左叶内小结节，囊肿可能。3、两侧颈部未见明显异常。2018-10-31行胃镜并活检示：距门齿约22CM始见粘膜稍粗糙、糜烂，距门齿约25CM见肿物隆起，管腔狭窄明显，表面粗糙、糜烂，胃镜未能通过，2018-10-31活检病理示:（食管）鳞状上皮增生，局灶细胞有中度不典型增生，有少量坏死，细胞有挤压，癌的证据不足。2018-11-09行超声食管镜并活检，2018-11-09活检病理示:（食管）鳞状上皮增生伴局灶重度不典型增生，局灶癌变；累及肌肉。 患者一般情况可，经食管外科会诊后认为有手术指征，于2018-11-19行“胸腹腔镜三切口（左颈、右胸、上腹正中）三切口食管癌根治术”，术程顺利，术后予心电检测、吸氧、抗炎、雾化、祛痰、对症、支持治疗。2018-11-26术后病理示：:（食管+部分胃）食管神经内分泌癌，浸润全层，有脉管浸润，伴中度放化疗反应，胃粘膜下间质瘤（良性），胃组织未见癌，上下切缘未见癌。淋巴结见癌转移：食管裂孔旁淋巴结0/1，胸下段食管旁淋巴结1/3，贲门旁淋巴结0/2，总数1/6。（胃左动脉旁淋巴结+胃小弯）淋巴结未见癌转移（0/2），胃组织未见癌。（上切缘）未见癌。术后分期：胸中上段食管神经内分泌癌（pT3N1M0，IIIB期）。 患者术后1月余至门诊复诊，告知术后分期属于局限晚期，加之病理是神经内分泌癌，具有较高的复发和转移风险，按照NCCN指南须进行术后辅助放化疗。患者高龄，体质欠佳，拒绝行术后辅助放化疗，要求采用中医药治疗。刻诊：患者精神科，稍疲乏，吞咽功能稍差，可缓慢进食，眠一般，舌质淡暗，舌底脉络迂曲色紫，苔厚腻，脉沉濡。中医辨证为脾肾亏虚，气血不足，痰瘀互结，治法以补肾健脾，益气养血，化痰散结，祛瘀通络，遂开具围方并制丸。处方如下：生地300克、白芍150克、壁虎300克、地龙300克、水蛭300克、蜈蚣150条、阿魏200克、青礞石200克、炮山甲150克、龟甲胶150克、黄连300克、炮姜100克、法半夏200克、陈皮150克、薏苡仁300克、玄参200克、浙贝母150克、山药300克、山萸肉300克、蒲公英200克、金银花200克、白芷150克、丹参150克、 生晒参200克、北沙参150克、仙鹤草200克、麦冬150克、五味子150克、女贞子150克、菟丝子150克、枸杞子200克、大黄150克、酒黄精150克、醋鸡内金150克、砂仁100克、炙甘草300克，每次10克，每日3次，饭后半小时服用。现患者服用5月余，无诉任何不适。2019年6月14日至门诊复查CT提示：食管癌术后复查，吻合口未见异常。双肺少许纤维灶，两侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液，纵膈内稍大淋巴结，请结合临床。两侧颈部未见异常。2.肝左叶内小结节，囊肿可能。患者病情稳定，未见复发和转移征象。 按语： 患者术后病理显示胸中上段食管神经内分泌癌，属于小细胞癌范畴，恶性度极高，容易发生复发和转移。小细胞癌中医辨证病理因素以痰湿为主，但夹杂较多火的成份，一般多见于嗜好烟酒之人。本例患者居于潮州，平素有饮功夫茶的习惯，是诱发食管小细胞癌的一个重要病机。因此，中医在治标方面，要加强化痰祛湿散结，同时要加强清热解毒力度，在治本方面加强补肾健脾，益气养血， 同时结合患者阴阳、表里、寒热、虚实、脏腑等情况整体调治。

患者杨某，男性，53岁，住院号：105216，因“化疗后血小板重度骨髓抑制伴胸腹部皮疹1日”入院。患者于2019年3月初无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性，与时间、天气等变化无明显相关。由于病情呈进行性加重，2019年3月25日患者至湖南省黔阳县人民医院检查，CT显示左肺占位病变，考虑左肺癌可能性大，建议进一步检查。2019年3月29日广州中医药大学金沙洲医院PET-CT示：1、左上肺尖后段团块状局灶性高代谢灶，考虑为左肺癌；病灶周围癌性淋巴管炎。2、右上肺后段胸膜下结节伴代谢增高，考虑为早期肺癌可能性大，右上肺后段微小结节，糖代谢未见增高，不除外肺内转移可能。3、左肺门及纵膈内多个淋巴结伴糖代谢稍增高，考虑为淋巴结转移可能，右肺门及余纵隔内淋巴结炎性增生可能性大。4、鼻窦炎，前列腺钙化；颈胸腰多个椎体骨质增生。2019年4月初来我院就诊，2019年4月3日胸部CT：左上肺周围性肺癌并周围轻度阻塞性炎症，不除外左上肺多发转移瘤。双肺门、纵膈多发淋巴结，转移瘤可能。2019年4月4日头颅MRI:脑白质缺血。筛窦炎。2019年4月8日支气管镜检查，病理(病理号：94609)：病变符合鳞状细胞癌。 患者病理诊断明确，无绝对化疗禁忌，于2019年4月26日予“吉西他滨 1.7g d1，8+顺铂 60mgd1-2”方案化疗，过程顺利。2019年5月9日患者出现胸腹部严重皮疹伴瘙痒，遂至门诊就诊，查血常规显示血小板总数( PLT) 32*10E9/L 。患者血小板极低，有出血风险，遂收入院，立即予重组白介素-11刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，增加体内血小板的生成。患者入院后即完善中医辨证，刻诊：患者精神差，自觉心中烦热，间歇有咳嗽，咳黄色黏稠痰，咳时左侧胸部隐痛，口干、口苦，小便偏黄，大便偏硬结。查体显示，胸腹部大量红色皮疹，舌质红，苔黄腻，脉弦数，考虑热毒炽盛，中医治法主要以清热解毒、化痰散结为主，辅以补肾健脾、养阴益肺之品，处方如下：生地黄40克、白芍20克、太子参30克、北沙参15克、龙葵果 20克、生石膏40克、薏苡仁40克、鸡内金10克、山药30克、盐山茱萸30克、大黄15克、壁虎20克、乌梅30克、蝉蜕15克、僵蚕20克、紫草15克、紫花地丁20克、干姜10克、肉桂10克、玄参20克、茯苓40克、蒸陈皮10克、黄芩15克、黄连10克、甘草15克、炙甘草 15克、大枣15克，代煎，每次1袋，每日2次。处方以苦寒清热解毒之品为主，佐以小剂量干姜、肉桂，防止苦寒败伤脾胃，兼有引火归元之意。 2019年5月10日早晨血常规提示：血小板总数( PLT) 24*10E9/L ，继续白介素-11治疗，并申请输注机采血小板1个单位。中午中药房将所煎中药送至病房，遂叮嘱患者按时服用中药治疗。 2019年5月11日早晨血常规提示：血小板总数( PLT) 50*10E9/L，考虑与输注机采血小板一个单位有关。 2019年5月12日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 54 *10E9/L ，考虑患者自身骨髓造血功能有所恢复，血小板缓慢开始上升。查体，患者胸腹部皮疹全部消退，皮肤光洁如常。 2019年5月13日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 89*10E9/L ，提示血小板在大幅度上升，同时停止注射白介素-11，共连续使用3日。 2019年5月14日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 155*10E9/L，显示血小板已经完全恢复正常。 按语：本例患者有长期大量吸烟病史，病理类型为左肺鳞癌。病史结合病理，目前中医病机考虑热毒炽盛为主。此外，绝大多数化疗药具有一定的寒热属性，其中吉西他滨在化疗药中属于热药，在使用吉西他滨的过程中常见有便秘、口腔溃疡，甚至头面部出现脓疱疹等毒副反应，可推测吉西他滨属于热药，因此，吉西他滨有可能加重体内热毒。 本例患者是中年男性，外形强壮，采用吉西他滨+铂类化疗，仅仅完成第一周期化疗，即出现血小板Ⅳ度骨髓抑制，比较罕见。对于大多数病例而言，血小板重度骨髓抑制非常难处理，将血小板升至正常，多需要一周甚至更久时间。但本例患者虽然血小板Ⅳ度骨髓抑制，但仅仅3天左右血小板即接近正常，这与正确使用中药治疗有关。患者症状、体征辨证为热毒炽盛，因此方中使用了较多的清热解毒中药，使用两日后皮疹全部消退，血小板迅速上升，这与中医的“热迫血流”、“热伤营阴”理论密切相关，也就是说热毒很有可能是导致血小板降低的一个重要病理因素，同时热毒也是引起皮疹的重要病理因素。浏览中医肿瘤学家黄金昶教授文章，其多用生地、桑叶、白茅根类结合刺血拔罐提升血小板，其机理亦是通过清热解毒取效，与本人的临床实践不谋而合，今后可在临床进一步探索。 最后，再来看白介素-11的副作用，其中最常见的是水肿，甚至有患者会诱发心衰，不难看出，白介素-11从中医角度而言，其属于寒药的范畴，即具有清热解毒的功效。由此可见，中西理论在多数情况下具有异曲同工之妙，其理论和实践并非背道而驰，而是可以相融并相互促进。

治疗法则尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋且能祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。治瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇有已化热者，则宜暂投以补肾清热法，俟标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。经验方药根据治疗法则，拟定了以下五方，随证加减，进行治疗。1.补肾祛寒治尪汤川续断12～20克，补骨脂9～12克，熟地黄12～24克，淫羊藿9～12克，制附片6～12克（15克以上时，需先煎25分钟），骨碎补10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～12克，独活10～12克，防风10克，麻黄3～6克，苍术6～10克，威灵仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，松节15克，炙山甲6～9克，地鳖虫6～10克，炙虎骨（已禁用，代用药品写在后面）。水煎服，每日1剂，分两次服。虎骨、豹骨、熊骨现为禁用品，我常用透骨草20克，寻骨风15克，自然铜（醋淬、先煎）6～9克，三药同用，以代虎骨，有时能取得类似效果，仅供大家参考。本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳、祛寒邪，熟地黄填精补血、补肾养肝为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳、强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节为佐药。牛膝下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫又有反佐之用，以防温热药助化邪热。加减法：上肢关节病重者，去牛膝，加片姜黄10克，羌活10克。瘀血症明显者，加红花10克，皂刺5～6克，乳香、没药各6克或苏木15～20克。腰腿痛明显者，去松节、苍术，加桑寄生30克，并加重川断、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉（炙）1～2个。肢体关节蜷挛僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生薏米30～40克，木瓜10～12克，白僵蚕10克。脊柱僵直变形、屈曲受限者，可去牛膝、苍术，加金狗脊30～40克，鹿角胶9克，羌活9克。关节疼痛重者，可加重附片用量，并再加制草乌6～9克，七厘散1/3管，随药冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，或加砂仁3～5克或藿香10克。脾虚不运、脘胀纳呆者，可去熟地，加陈皮、焦神曲各10克。本方最常用，主治肾虚寒盛证。2.加减补肾治尪汤生地15～20克，川续断15～18克，骨碎补15克，桑寄生30克，补骨脂6克，桂枝6～9克，白芍15克，知母12克，酒炒黄柏12克，威灵仙12～15克，炙山甲9克，羌、独活各9克，制附片3～5克，忍冬藤30克，络石藤20～30克，地鳖虫9克，伸筋草30克，生薏米30克本方主用于治疗肾虚标热轻证。本方仍以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏清之品，但未完全去掉羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方虽较补肾祛寒治尪汤稍少用，但较下方尚属多用。3.补肾清热治尪汤生地15～25克，川断15克，地骨皮10克，骨碎补15克，桑枝30克，赤芍12克，秦艽20～30克，知母12克，炒黄柏12克，威灵仙15克，羌、独活各6～9克，制乳、没各6克，地鳖虫9克，白僵蚕9克，蚕沙10克，红花10克，忍冬藤30克，透骨草20克，络石藤30克，桑寄生30克本方主用于肾虚标热重证。本方较上两方均为少用，但遇邪已化热者，须先用本方治疗，故主用于肾虚标热重证。标热消退后，仍需根据辨证论治的原则，渐渐以补肾祛寒法为主治其本。4.补肾强督治尪汤熟地15～20克，淫羊藿9～12克，制附片10～12克，骨碎补15～20克，羌活12克，独活10克，桂枝15克，赤、白芍各12克，知母15克，地鳖虫6～9克，白僵蚕9～12克，防风12克，金狗脊20～40克，鹿角胶9克（烊化）或鹿角霜10～12克，川断15～18克，杜仲15克，麻黄3～6克，炙山甲9克，怀牛膝12～15克，生薏米30克，伸筋草20～30克本方主治肾虚督寒证。加减法：腰胯疼痛、大腿伸屈不利、下蹲困难者，可加泽兰12～15克，白芥子6～9克，苍耳子6～9克，苍术9克，五加皮9克。汗多可减麻黄，一般不减也可。腰痛明显而以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12克，制草乌3克，干姜3～6克。略见热象（上火）者，改熟地为生地，加炒黄柏12克，秦艽12克。骨关节见损者，可加寻骨风15克，自然铜9克（先煎）。5.补肾清化治尪汤骨碎补15～20克，川断10～20克，怀牛膝9～12克，黄柏9～12克，苍术12克，地龙9克，秦艽12～18克，青蒿10～15克，豨莶草30克，络石藤30克，青风藤15～25克，防己10克，威灵仙10～15克，银柴胡10克，茯苓15～30克，羌、独活各9克，炙山甲6～9克，生薏米30克，忍冬藤30克，泽泻10～15克本方主治湿热伤肾证。加减法：四肢屈伸不利者，加桑枝30～40克，片姜黄10克，减银柴胡、防己。疼痛游走不定者加防风9克，荆芥10克，去地龙。痛剧难忍者，可加闹羊花0.3～0.6克。肌肉痛者，可加晚蚕砂9～15克本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61e9c95f0102xvik.html