腹外科

又一例“不可能”变“可能”的成功转化获得手术机会的病人：一个巨块型肝癌并左右肝内多发子灶伴门脉癌栓患者，经多次介入（HIAC）+靶免联合治疗后，肿瘤较前缩小（现大小约1110公分）门脉癌栓退缩，左肝肿瘤消失，现肿瘤位于肝5，6，7和8段，仍压迫下腔静脉、右肾门，由初始不可切除成功转化为可切除，患者还有胃穿孔手术病史，腹腔粘连严重，还好最后成功行右半肝切除！感谢患者家属的信任和医护团队、麻醉同事的紧密协作与支持！[玫瑰]

我们都知道，肝癌的形成有三步“肝炎-肝硬化-肝癌”，由此可见，肝硬化是肝癌的最后一道防线。有数据显示，肝硬化患者转化成肝癌的比例为10%，所以及时治疗肝硬化，阻止它恶化，是远离肝癌的重要手段。 肝硬化是什么 顾名思义，肝硬化就是肝脏变硬了。正常的肝脏跟嘴唇一样软、有弹性，而硬化的肝摸上去就如同鼻尖一样，有韧性却没有弹性。而且病程越长，肝脏则越硬。 肝硬化其实就是各种不良因素使肝细胞破裂死亡，进一步触发机体的自发修复机制所导致的结果。就像皮肤一样，肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化持续发展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。其中，约有10%的肝硬化患者是由乙肝转化而来。 肝硬化严不严重，三个地方一看就知 初起的肝硬化并不存在癌变的可能，但如果持续不治疗，甚至对它进行不良刺激，肝硬化愈加严重，癌变的几率也会加大。肝硬化严不严重，可以从以下三方面来看。 第一，肝脏形态 可通过B超或CT查看肝脏形态。如果检查显示肝脏缩小、表面凹凸不平、边缘变钝、肝回声不均匀、呈结节状、肝静脉变细、腹腔内有液体，提示肝硬化严重。 第二，有无并发症 如果患友只出现轻度乏力、腹胀、食欲减退现象，还没有出现腹水、肝性脑病等并发症，这在医学上被称为“代偿期肝硬化”，属于肝硬化的最轻级。但如果患友已经出现肝性脑病、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、alt和ast都升高，这在医学上称为“失代偿期肝硬化”，说明肝硬化比较严重了。 第三，肝功能情况 如果患友肝功能基本正常，无明显黄疸、白蛋白和凝血酶原活动度也基本正常，代表肝硬化的病情相对稳定，医学上把它称为“静止期肝硬化”。如果患者肝功能异常、凝血酶原活动度和白蛋白较低，胆红素有显著升高，这就属于“活动性肝硬化”，病情较为严重。 肝硬化癌变信号 信号一：肝区疼痛 肝脏一旦出现肿瘤，肝包膜被拉扯，就会引起肝区疼痛。疼痛部位多在右肋，可不定时或持续发作。另外，如果有肝硬化或肝炎病史，突然出现肝区疼痛，也可能是肝癌征兆。 信号二：急速消瘦 短期内体重极速下降、总是疲惫不堪、精神不集中，应引起足够重视。这是由于肝功能下降引起消化吸收障碍所致。另外，肝功能受损也会引发凝血障碍，从而引起出血，所以发生出血也是肝硬化癌变征兆。 信号三：甲胎蛋白升高 看肝脏是否癌变的方法之一就是做血清甲胎蛋白（AFP），如果有肝癌，AFP通常会超过400纳克。临床发现，血清甲胎蛋白升高8个月后，一般肝癌患者才发现明显症状，所以不应该单纯用症状来判断肝癌，应把检查作为判断的第一方法。 专家建议，有肝炎病史、肝癌家族史、5-8年酗酒史、肝硬化史的人群，最好每3-6个月查一次甲胎蛋白，每半年做一次B超，以便早发现早治疗。即使不是高危人群，也建议每年体检时增加一项AFP，以便及时发现肝癌。

1、什么是胃癌根治术？胃癌根治术，又称为胃癌治愈性切除术，是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累浸润的组织一并被切除，无肿瘤残存，从而有可能治愈的手术。2、胃癌根治术的手术目标？总的来说胃癌根治术需要达到三个目标：1、胃癌的原发灶完整切除；2、胃癌原发灶周围一定范围的正常胃壁的切除；3、胃周围第一站和第二站淋巴结的切除。3、胃癌根治术的类型胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR（内镜下粘膜切除术）、ESD（内镜下粘膜下切除术）、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。现在最常用的手术方式是D2手术。4、手术主要步骤1、上腹正中切口→2、探查（顺序为从左向右，从下向上，从前向后一次探查，探查内容包括肝脾和盆腔有无转移结节，胃癌肿瘤大小、形态、位置）→3、网膜囊切除→4、幽门→5、十二指肠残端→6、小弯侧清扫5、各类型胃癌根治术的适应证是什么？内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）适应证是为高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。胃D1切除术适应证为粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。而对于临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者，以及剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。6、什么是腹腔镜胃癌根治术？腹腔镜胃癌根治术是最近几年才逐渐开展起来的一种新的手术方式，这种技术通过在腹壁开5个0.5～1.0厘米钥匙孔样小洞，插入直径1厘米的腹腔镜，将腹腔内脏器的图像清晰地显示于电视屏幕上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。7、腹腔镜胃癌根治术相较于传统开放手术有哪些的优缺点？由于腹腔镜的视频放大作用，可以对胃淋巴结的清扫更加彻底，所切除的组织最后通过一个3～6厘米的小切口取出。此手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少（基本上不需要输血）、手术后疼痛轻、术后病人恢复快、切口瘢痕小、术后并发症显著减少等优点。由于胃供应血管多、解剖层面多、淋巴清扫难度大和吻合复杂等因素，使得腹腔镜下行胃癌根治手术难度大、技术要求高，学习周期曲线长，国内只有部分三甲医院、部分医生开展此类手术。8、术前有哪些注意事项/做哪些准备？在术前，应纠正贫血(血红蛋白达8g%以上)、改善营养(血浆白蛋白达3g%以上)，增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg。9、胃癌根治术的麻醉方式是怎么样的？胃癌根治术多采用连续硬膜外阻滞麻醉，老年、心血管疾病病人，宜用气管插管全身麻醉。10、胃癌的淋巴转移及淋巴清扫术是怎么回事？如果患者做CT、超声等检查时发现了淋巴结肿大，就要怀疑有淋巴结转移，但是只有把手术切下来的淋巴结送病理检查，才能确定到底有没有淋巴结转移。如果检查发现了淋巴结融合，多半都是淋巴结转移。淋巴结一般长在胃的周围，如果出现了淋巴结转移，这些淋巴结会长大、融合在一起，把周围的器官和血管都包裹起来，甚至像肿瘤一样，对器官和血管造成压迫和侵犯。手术必须把转移的淋巴结也切除得干干净净，才能有比较好的治疗效果。胃癌的淋巴转移非常复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。其总体的顺序是"从右到左，从下至上"，要在正确的解剖层次、组织间隙和界面内操作，胆大、细心、耐心，并有助手的默契配合；使用多功能手术解剖器和刮吸手术解剖法；按照整块切除、顺序清扫的淋巴结清扫方法和策略；应用血管鞘内淋巴结清扫术。11、术后消化道重建是怎么回事？消化道重建术全胃切除后消化道重建的方法很多，包括食管空肠端侧吻合术、食管空肠端端Y式吻合、三叠空肠囊代胃术等。通过消化道重建在一定程度上恢复消化系统良好的食物贮存和消化吸收功能，具有延缓排空、有利于营养吸收的功能。12、胃癌根治术后有哪些注意事项？因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠间置代胃，进食容受量比原来明显减少，只有增加餐数，才能弥补食量不足，满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯，进食时间规律，定时定量进餐，坚持少食多餐，以每天5～6餐为宜。