骨科

膝关节是人体承受重量的主要关节，长久或过度的使用，或者受到外伤，都会造成膝关节软骨破坏和骨质流失，使骨头之间的摩擦加剧，出现肿痛。但有些人很注重保护关节为什么还会得病?到底哪些人更容易得膝关节炎?到底哪些人更容易得膝关节炎?半数以上的老年人的膝关节会中招导致膝关节退变的第一个原因就是年龄增长。就像脸上会长皱纹一样，年龄不断地增长，身体的关节、器官等都会出现老化的现象。在众多关节当中，承重关节最易出现老化，比如膝关节和髋关节。随年龄的增大，膝关节腔内的营养物质不断地流失，加上多年磨损的积累，以及关节炎症的侵害，患病率迅速上升。大多数65岁以上的老年人会受影响，而75岁以上人群则有80%受影响。过量活动活动过量是导致膝关节退行性病变的另一个因素，因为膝关节内的各软骨面以及半月板，一生中能承受的摩擦次数是有限的。正常人一天行走一万步，膝关节就经历一万次摩擦。如果过量运动，或者膝关节弯曲程度过大，那么膝关节的磨损就会严重。所以，体育活动过量的人会更早出现膝关节退行性病变，比如运动员、登山爱好者。膝关节受过外伤如半月板和韧带损伤，如果韧带不稳定、半月板不平整，走路时腿就会晃荡，加快磨损;或者受到炎症刺激，出现反复的滑膜炎，关节腔大量积液，阻碍关节软骨吸收营养，导致软骨退变。绝经期女性雌激素减退，是加快膝关节退变的因素之一，所以，围绝经期的女性更容易得膝关节骨性关节病。围绝经期的女性主要有两个变化：一是雌激素减退激活了破骨细胞，破骨细胞的任务是“吃”骨头，所以导致了骨量降低，出现骨质疏松;二是关节软骨细胞的表面有雌激素受体，雌激素能够提高骨骼肌的肌力、给关节软骨提供营养，雌激素减退后关节软骨营养丢失，逐渐出现糜烂，软骨表面不再光滑，导致膝关节活动时摩擦力增大，退变加重。肥胖人群易患骨关节炎超重肥胖造成膝关节受力改变，体重越大，关节受力就越大。同时，超重肥胖可导致受力不均衡，使关节发生变形。肥胖女性膝关节骨性关节炎的发病率是正常体重女性的4倍。久坐不动人群受关节炎偏爱国际著名医学期刊美国《骨科与运动物理治疗杂志》刊文指出，竞技跑步者的关节炎发生率为13.3%，久坐不动人群的关节炎发生率为10.2%，而健身跑步者的关节炎发生率仅为3.5%。看到这个数据，是不是很吃惊?每天坐着刷微信、坐着看电视、坐着吃饭、坐着打牌……似乎感觉身体很放松，但其实却是最伤害的身体的。关节经常运动，能让关节软骨受到适当刺激，促进新陈代谢，这样关节滑液才能在关节内到处流动，起到润滑和提供营养的作用。相反，如果长期不运动，关节周围的肌肉组织会日渐萎缩。久而久之，关节失去了保护，损伤的几率自然会增高。另外久坐不动也会增肥呀!所以适量运动是非常必要的!关节畸形关节处于正常位置时，受力是均匀的。若一旦出现畸形(先天性或外伤性的)，例如膝关节的内翻畸形(O形腿)、外翻畸形(X形腿)引起关节面对合不良，可造成关节软骨的损伤。其他1. 常穿高跟鞋，走路时增加了膝关节所承受的应力，并且改变了膝关节的受力点，长此以往，会加重膝关节的退变程度和速度，尤其是穿着高跟鞋上下楼梯。女性穿高跟鞋上下楼梯时，髌骨承受的重量可达到体重的7至9倍。常穿高跟鞋与女性髌骨软化有很大的关系。2. 感染：化脓性关节炎、骨髓炎侵犯到关节腔以及关节结核等，都会造成关节软骨面的损伤。3. 少数骨关节炎患者还有家族史，可能是遗传导致软骨基质中合成酶异常，从而促进了骨关节炎的发生。也有一部分是本身有其他的风湿免疫疾病或关节炎，骨关节炎继发于其他风湿免疫疾病或关节炎，如类风湿关节炎等。如何保护膝关节?1.减重：减轻体重能够极大地改善膝关节的负担，从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物，减轻整体的重量。2.少做长期蹲跪的动作。3.多加锻炼股四头肌不仅可以维持我们日常生活所需的正常功能，还能增强患膝关节疾病的人的膝关节保护能力和运动功能，促进膝关节损伤的恢复。(1)伸伸不息。可以增强股四头肌，增加肌肉力量，改善膝关节稳定性。方法是躺在床上，两腿放松，先抬左腿，把脚勾起来，腿伸直悬空，坚持3~4秒，放下。再换右腿抬起，把脚勾起来，腿伸直悬空，左右腿做完算1次，做10~15次。(2)勾脚坐在椅子上，将腿悬空伸平，把脚尖尽量往上钩，然后再往下踩，持续三五秒钟。4.坚持适当运动：运动能促进新组织再生，能减轻体重，减少关节的负荷，进而减少关节的磨损，降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车（低阻力）、游泳（避免过度用力蹬腿）是保护膝盖最好的运动处方。5.运动中感到不适，要立刻停下来，不要勉强，疼痛其实就是最好的警讯，告诉我们要休息、减缓速度或改变运动项目。6.目前临床上，没有任何证据显示寒冷会导致关节炎的发生，但对关节不好的人来说，寒冷会加重病情，所以骨关节炎患者要注意保暖。参考资料：1.北京大学第一医院 曹永平：《膝关节炎最青睐哪些人?》2.南方医科大学南方医院 王健：《哪些人容易得膝关节炎?搞清楚就可以避免了》

跖骨头的骨软骨病最常见于第二跖骨，第三跖骨发生率约占全部的四分之一，极少发生于第四跖骨头。常见于青少年，男女比例1:5。该病最早报道见于1914年，至今病因不明。Freiberg提出一个假设：由于第二跖骨过长，导致长期超负荷引起的反复微小损伤所致的缺血性坏死是该病的原因。这一理论得到了许多研究的支持。其它作者认为第二跖骨头血管损伤的易感性导致软骨下骨的微骨折，这是导致软骨面坏死下陷的原因。其它关于病因的理论包括背侧撞击，与拇趾僵硬相似的生物力学原理和基因遗传因素。基于影像学Smillie把该疾病的进展分成五个阶段。第一阶段，在缺血的干骺端形成裂隙。这可以引起滑膜炎，并导致关节间隙在影像学上增宽。第二阶段，由于中心骨块的吸收，跖骨头变得扁平。第三阶段的典型特征是由于中心骨质的塌陷导致软骨周围不齐平。跖侧软骨经常保持完整。在第四阶段，不整齐的软骨以及跖侧保留完好的软骨开始出现骨折并形成游离体。在第五阶段，跖骨头出现明显的扁平增宽，关节间隙消失出现明显的终末期关节炎表现（图1）。图1Freiberg病的X线片。A，早期可见溶骨和中心塌陷。B，晚期的中心塌陷和溶骨表现。常见的临床并发症有疼痛，肿胀，相应关节的活动障碍。症状常在活动时加重，休息可以缓解。体格检查发现第二跖趾关节由滑膜炎导致弥漫性增厚。局部皮温常有升高。关节由于疼痛导致活动受限。长期站立的病人由于骨性畸形可以在相应的跖骨下形成胼胝。诊断通过影像学资料可以发现早期出现骨硬化，晚期出现骨质溶解塌陷。虽然平片，病史以及体格检查对于正确的诊断已经足够，但核医学成像及MRI对诊断亦有帮助。治疗最初的治疗是保护患处以及减轻不适。在病变的早期如果无明显的跖骨头变形可以使用短腿托或术后专用固定鞋具来减少相关关节周围的压力。随着病情的进展或初诊时已经过了急性期，病情已进展至关节退化，这时手术治疗是非常有利的。早期（主要是第二阶段）主要的手术方法包括关节腔清理和多余骨赘的切除。对于更重的病例，手术方法有多种多样。这些手术方法包括骨软骨植骨术、骨软骨植骨术联合外固定减压术、中心减压术、关节镜下清理术、关节面清理术配合肌腱植入关节成形术和跖骨截骨术。这些手术通过缩短跖骨来降低跖骨头的压力，背侧闭合楔形截骨术重新对位关节面。跖骨短缩造成了足趾的缩短影响外观，所以不予提倡。虽然对于背侧截骨术作者没有足够的经验，但是重新对位健康跖侧关节面的原则是充分的，文献报道的高的优良率也是值得我们鼓励去做的。骨赘切除术手术技术1.在第二跖骨间隙做一弧形切口。切口在足背侧跖骨干上端斜行经过跖骨头(图2A)。2.加深切口直至伸肌腱，劈开伸肌腱以便于切除滑膜组织。锐性切除滑膜组织并检查关节（图2B）。3.如果骨赘分布在跖骨头周围则对其进行广泛的切除，其手术方法与凿骨术治疗拇僵硬类似。沿跖骨内外侧边界线去除增生骨块，并切除跖骨头跖侧的20-30%（图2C和D）。如有必要，跖骨近端的新生骨也要一并切除，但这种方法并不常见。4.同时要保证跖趾关节有75-80°的背伸，如果该标准不能达到则应切除更多的骨组织。5.缝合关闭伸肌腱，单层缝合皮肤，加压包扎。图2 Freiburg病变清理的手术技巧。（A）临床照片和（B）X线显示大的第三跖趾关节区域溶骨形成（箭头）。C，手术暴露。D，去除远端游离骨片。术后护理术后10天之内穿着术后专用鞋具直到伤口愈合。10天之后病人进行关节活动度锻炼。治疗效果这种手术方法在缓解症状上得到较为满意的效果。总的来说，病人的活动度不能完全恢复，但是跖趾关节获得足够的弯曲度，这可以保留充分的足部功能。虽然有些报道使用跖骨头截骨术或假体置换术，但是我们认为这种病变并不是适应症。有时唯一的问题就是出现游离体，它可以被去除而不需对其他骨块进行截骨术。背侧楔形截骨术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口，保留伸肌腱。2.在背侧纵行切开关节囊，同时在内外侧掀开关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔，彻底清除游离体。4.作一背侧的5到7mm的楔形截骨，截骨区域由关节损伤的区域决定。保护远端骨块的软组织以防缺血坏死。5.跖骨头完整的跖侧部分被翻转至背侧，可以使用钢丝，可吸收螺钉或克氏针固定(图3)。6.短腿托固定，病人足跟负重。图3背侧楔形截骨。A，跖骨头阴影区域显示软骨破坏。B，背侧楔形移除破坏的软骨，关闭截骨端。C，两到四枚可吸收针固定。术后护理术后四周病人更换支撑鞋具，轻柔进行关节活动度锻炼。影像学检查愈合后可以进行完全负重。治疗效果Gauthier和Elbaz对53例病人的报道中仅1例出现了术后持续性的疼痛。其它病例报道也提到病人的满意度高，疼痛缓解以及很少有并发症发生。间置式关节成形术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口，拉开伸肌腱。2.在跖侧纵行切开关节囊，同时在内外侧抬高关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔，彻底清除游离体。4.取拇长屈肌腱的一部分或进行同种异体肌腱移植。5.使用环钻在跖骨头和近节趾骨关节面上做凹陷孔洞。6.卷曲肌腱并把其固定在关节囊的内外及跖侧。7.复位之后，使用克氏针进一步固定。8关闭背侧关节囊和皮肤。9.加压包扎，穿着术后专用鞋具，使用夹板及运动角度控制靴。10.术后即可足跟负重，4周去除内固定，同时可在承受范围之内负重。术后护理术后四周去除内固定，更换支撑鞋具并开始轻柔活动度锻炼。切口愈合后，在疼痛的允许范围内进行完全负重。治疗效果对于该手术方法尚无文献报道，作者和编辑应用该手术在希望保留跖趾关节活动的年轻患者身上达到了良好的结果。

足踝疾病的保守治疗不仅重要而且有较高的成功率。治疗师和外科医生应该要对足与鞋或走具之间的相互作用有充分的认识和了解。同时，应该分析正常足部结构的生物力学和足病疾病的影响。领会正常鞋子的解剖结构，不同部位的功能作用，以及这些部位改造后的作用效果。此外，治疗师要对非处方成品型矫形器有像医用矫形器一样的了解。这些足踝矫形器期望得到的效果应该被充分的认可。大多数成年人的前足畸形是后天获得的，并且是穿鞋不当导致的。最常见的畸形有：拇外翻、锤状指、硬茧、神经瘤和跖底角化病。保守治疗的第一步是对患者进行关于穿鞋不当和穿高跟鞋危害的教育。脚向前滚动至足尖时，前脚掌的负重会增大。女性患者可能不会遵从这一首要原则，因为与生俱来的爱美之心导致选择不适合的鞋子。有必要经常提醒患者，在日常穿着中，没有任何一个身体部位像脚一样被放进一个与自身形状截然不同的容器里。把患者脚的轮廓与他（她）现在所穿鞋类型作对比是一个可以有效说明这一点。除非患者愿意改变所穿鞋型，否则保守治疗和手术治疗都将徒劳无功。合适的鞋应该可以适应脚的变化。全国鞋类零售商协会、矫形鞋协会和美国骨科足踝社团联合发布了一组消费者指南。在站立位衡量鞋是否合脚是非常必要的，因为从坐位到站立位，脚的宽度会增加2个码，长度会增加1.5个码。此外，量脚应该在傍晚的时候，因为一天将结束的时候，脚的体积会扩张差不多4%。鞋子应该配备通常穿的袜子。当脚在鞋里完全伸展的时候，最长足趾的远端应该与鞋的最顶端有一个手指的空间。最近，适合徒步和跑步类型的运动鞋在社会上被更广泛地接受。现在，在很多工作场合，女性有更多的机会选择适合且合心意的鞋。选择适合的鞋型可能充分缓解病人的症状。选择合适鞋十要素：1、不同品牌和类型的鞋尺码不一致。不要根据鞋上所标注的尺码来选择鞋。要用是否合脚来判断一双鞋。2、选择最有可能接近你脚形状的鞋。3、定期测量脚的长度。随着年龄的增长，脚的尺码会变化。4、要测量两只脚的长短。大多数人会有一只脚比另一只脚大，按照大的那只脚选鞋。5、在一天将结束，脚是最大的时候来选鞋。6、站着试鞋，并检查你最长的脚趾和鞋的最前端之间是否有充足的空间（1/8~1/2英寸）。7、确保你的脚掌在鞋子最宽处很舒适。8、不要购买太紧的鞋，不要期待鞋子会变宽松。9、你的脚跟在鞋里应当有最小的活动量。10、穿着鞋走以确保鞋子合适。