神经外科

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是指一侧或双侧面部肌肉 （眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌） 反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。 面肌痉挛好发于中老年，女性略多于男性，但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧，但双侧面肌痉挛也并非罕见。 常见面肌痉挛有四大症状:1.睫毛症，通常闭上双眼，睫毛几乎都埋在眼睑下面，而面肌痉挛患者，睫毛就会露在外面，此外双眼睫毛有点不对称，当睫毛都完全显露在外面可称睫毛症阳性。2.眼睑震颤，当用力闭上双眼时，一侧上眼睑会有微小的肌肉颤动，也存在于轻度面部神经麻痹。3.患者张口嘴，发现侧口角下垂呈斜的卵圆型口，这也是面肌痉挛的症状之一。4.患者做瞬目运动时动作缓慢不完全，也可诊断为面肌痉挛 通常面肌痉挛常用检查手段有三种 1.电生理检查包括肌电图（electromyography，EMG）和异常肌反应（AMR）或称为侧方扩散反应（LSR）检测。在面肌痉挛病人中，EMG 可记录到一种高频率的自发电位，AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应，AMR阳性支持面肌痉挛诊断。 2.影像学检查包括 CT 和 MRI，用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，另外三维时间飞越法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）还有助于了解面神经周围的血管分布。 3.面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效（少部分病人可出现无效），因此，卡马西平治疗试验有助于诊断。 1. 药物治疗：面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平、奥卡西平以及安定等。其中，卡马西平成人最高剂量不应超过1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。 2. 注射用 A 型肉毒毒素（botulinum toxin A）：主要应用于不能耐受手术、拒绝手术、手术失败或术后复发、药物治疗无效或药物过敏的成年病人。肉毒素皮下注射后经过 2～5 d 的潜伏期后起效，据文献报道可以使 75% 以上的患者的肉毒素注射区域的肌肉痉挛症状完全消失或明显减轻，疗效持续的时间取决于肉毒素注射的剂量，大多可以维持数月，反复注射仍然可以获得满意的效果。肉毒素注射后常伴随出现眼干、多泪、复视、眼睑肌及面颊肌乏力，多次注射后甚至会引起部分面颊肌的永久性麻痹。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。 3. 微血管减压手术（MVD）：在上世纪 70 年代随着手术显微镜在临床上的应用，由 Jannetta 率先完善和规范了微血管减压的理论与手术操作技术，并在国际上推广和普及了该手术技术，极高的手术有效率（大于90%）和相对小的手术风险使得 MVD 迅速取代以往所有的治疗措施，成为了治疗 HFS 的首选方案， 4.中医辅助治疗: 面肌痉挛是由于素体痰浊、阴亏或体弱气虚引起血少、痰阻经络、筋脉失养或风寒上扰于面部而致，病位在面部阳经与肝、脾、肾、胆、胃、脏腑相关，其病性或虚或实。大致分为肝风内动和外感风寒两大类型。可以相应配合中药辅助治疗。

目前认为癌症是由于局部组织细胞基因发生了突变，人体每一次的细胞分裂，都有发生基因突变的可能，只不过概率极低，当受到射线照射、慢性炎症、遗传因素和病毒感染等刺激时，细胞可能出现致癌基因被激活、抑癌基因失活等变化，以致细胞发生癌变。即使发生了基因突变，产生癌细胞，健康人体内的免疫细胞也会将其杀死，不致患病。然而，随着年龄增长，细胞分裂次数越多，基因突变也越多，免疫力却越来越差，患癌几率随之飙升，因此老年人得癌症往往难以避免。据统计，2015年中国癌症新发病例数及死亡人数分别为429.2万例和281.4万例。随着生活水平的提高，癌症发病率仍有上升趋势。长期以来，世界各国投入巨资研究治疗癌症的新药及方法。除了传统的手术、放疗和化疗等方法；如今，各种新技术、新方法，尤其是现代影像技术、内窥镜技术和分子生物学技术的研究，大大提高癌症的早期诊断能力。新兴抗癌方法如免疫疗法(各种生物反应调节剂，单克隆抗体及其交联物的治疗)、靶向治疗、加温疗法、光敏疗法等不断涌现，使部分癌症的治愈率有所提高。诚然，癌症治疗水平高低，主要看病人五年生存率，这是判断医治疗效的一个标准。经过治疗后，五年后病人若还健在，则癌症再次复发的几率会显著降低。有一则好消息是今年2月，《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》出台，明确提出将总体癌症病人的五年生存率要从当前30.9%提高到2025年的近41%，这意味着未来的肿瘤防控手段将进一步提高，并使广大肿瘤病人受益。 中医药治疗恶性肿瘤具有悠久的历史，在长期的临床实践中，中医药积累了丰富经验。在病因方面中医认识到正气亏虚是肿瘤的发病基础，在治疗上以扶正、化痰、活血以及清热解毒为主。随着中药抗癌药理学的深入研究，将有可能对大部分中药抗癌的作用与机制、抗癌作用谱、配伍规律、毒副作用以及临床疗效证实等方面取得实质性的进展；同时将中药药理研究与临床研究进展进行有机组合，达到科学抗癌的目的。从现代医学观点来看，扶正祛邪的根本目的在于改善和恢复机体神经-体液调节，增强免疫功能，从而杀死体内的恶性肿瘤细胞。手术、放疗、化疗虽然都是祛邪抗癌的有效手段，但着眼于消灭癌性病灶，势必会造成机体气血耗伤，脏腑功能紊乱失调。相反，中医着眼于整体，在祛邪抗癌同时给予扶正培本以达到攻补兼施。具体表现在以下几个方面：首先，中医药具有较强的整体观念，人体是一个有机的整体，局部肿瘤内属于脏腑，治疗措施应因人、因时、因地而不同。虽然脑肿瘤是发生在局部，但是与整体有不可分割的联系，因此，中医药治病讲究整体调节。同时，对每一个人都讲求整体治疗，但又对不同的人讲求个体化治疗，不同的人患同一种病，往往需要不同的方法治疗。其次，中药化学成分复杂，药理作用广泛，其抗肿瘤机制是从多个层面、多个环节、多个部位发挥作用的，显示出明显的多靶点效应。第一，就是杀伤癌细胞的作用；第二，就是抑制肿瘤生长，这是很多中药都有的作用；第三，就是增强吞噬细胞功能，很多中草药都有促进吞噬细胞吞噬癌细胞的作用。故中医以特殊的方式去诊治疾病，以多种药物组成的复方去治疗肿瘤，具有西药所不具备的作用。第三，与放化疗不同（抑制造血系统），其优势之一是不良反应小，易被病人接受。中药治疗并不会对病人其它系统造成新的破坏和不良影响，一般在脑肿瘤好转的同时，体力也会逐渐得到恢复，这是与其他方法相比的另一个特点。最后，中医药抗癌疗效和症状改善也与其他治疗方法不一样。例如：手术治疗能将脑肿瘤切除，但有时会带来术后的功能障碍，而出现一些新的症状。目前无论放疗还是化疗，其目的都集中在接杀灭癌细胞方面。因为这种作用方向单一，没有选择性，不仅可消灭癌细胞，但也严重杀伤了正常细胞，因此，放疗和化疗才出现严重的毒付反应。而中药复方对肿瘤的治疗是祛邪与扶正并举，从而提高机体识别异己的免疫监视力，达到杀灭肿瘤细胞的能力。需要强调的是，对于早、中期发现的局限性肿瘤，手术治疗仍是目前最主要的手段。不可否认，脑胶质瘤或颅内转移瘤病人仅靠手术治疗是无法防止肿瘤复发的。放、化疗虽然是必要的辅助治疗手段，但是常引起如骨髓抑制、免疫低下等毒副反应，使患者难以坚持治疗。中医药在延缓肿瘤发展、改善生活质量、延长生存时间等方面有鲜明的特色，在某些方面具有一定的优势。合理地将中医治疗和手术治疗、放疗、化疗、免疫疗法相结合，既可以增加疗效，又可减轻其毒副作用，也是目前中药抗癌的主要方法。

泌乳素（PRL）的主要生理功能是维持妊娠期乳腺的发育和成熟，以及哺乳期泌乳。与其它垂体激素不同，泌乳素分泌是受下丘脑分泌的一种或多种PRL抑制因子（如多巴胺），通过下丘脑-垂体门脉系统到达垂体，主要发挥抑制性调节。乳腺是泌乳素主要的靶器官，许多激素可刺激PRL合成和释放，包括甲状腺激素释放激素，血管活性肠肽、催产素、雌激素（图1）。一般认为，如果两次不同时间测定的血清PRL水平均超过正常值上限（一般20-25ng/ml或400-500mIU/L）,即可诊断高泌乳素血症。但若PRL显著升高，超过100ng/ml，则仅靠一次检测，即可确诊。高泌乳素血症的发病率并不高，据日本一项调查研究，在非选择的健康成年人群中，高泌乳素血症发生率为0.4%，而在计划生育门诊人群中的发生率为5%。在与高泌乳素血症相关特异性症状的病人中，其发生率更高。据估计，闭经女性的发生率达9%，溢乳女性中达25%，不孕症病人中达16%-30%，而在闭经-溢乳妇女中高达70%。对于勃起功能异常和/或早泄的男性病人，高泌乳素血症发生率达3%-10%。引起高泌乳素血症的原因有三种：生理性、药物性和病理性因素（图2）。一、 生理性高泌乳素血症：泌乳素升高的生理性因素主要是妊娠和哺乳（PRL一般在200-500ng/ml）。此外，各种应激条件下（如躯体创伤、运动、低血糖、心肌梗塞、外科手术、静脉穿刺等），进餐、性活动、睡眠等情况下也可刺激PRL释放。二、 药物源性高泌乳素血症：不同药物诱导PRL升高的作用机制也不相同，任何影响下丘脑多巴胺系统和/或垂体多巴胺受体的药物都有可能诱导高泌乳素血症发生。引起高泌乳素血症的药物主要是抗抑郁药和神经安定类药物（82.2%）。抗精神类药物常见的是氟哌啶醇、吩噻嗪和利培酮，而三环类是抗抑郁药物中的引起PRL升高的主要代表。药物性PRL升高一般是轻度的（25-100ng/ml），大部分病人（64%）PRL<100ng/ml，仅5%的病人PRL超过250ng/ml。三、 病理性高泌乳素血症：①原发性甲状腺功能减退（此文简称甲减）：约40%的原发性甲减（TSH升高而FT3、FT4降低）和22%的亚临床甲减（TSH升高而FT3、FT4正常）都可以出现泌乳素轻度升高。原发性甲状腺功能减退病人，约40%-87%的病人有轻度升高(PRL<100ng/ml)，仅10%的病人PRL＞100 ng/ml。②慢性肾功能不全：约30%的慢性肾功能不全的病人和高达80%的肾透析病人可有PRL升高，可能是由于下丘脑调节PRL障碍，导致PRL产生过多而降解不足。而且PRL测定值波动较大，有时PRL水平可高达2000ng/ml。若行肾脏移植后，则可纠正高泌乳素血症。③多囊卵巢综合征：约30%的多囊卵巢综合征女性可伴发高泌乳素血症，可能是雌激素水平升高和多巴胺能神经元张力降低有关。④特发性高泌乳素血症：病因不明，推测病人可能存在很小的泌乳素腺瘤（<3mm），无法经常规检查发现。约1/3的病人，其高PRL能够恢复；而近一半的病人，PRL水平维持恒定。最近研究发现，很多最初被诊断为特发性高泌乳素血症病人，其后证实患有巨泌乳素血症。⑤巨泌乳素血症：是指血清中超过60%的PRL是由巨泌乳素组成（由PRL与其自身抗体结合并沉积于血管间隙），可见于任何年龄，女性多见（占90%），其发病率约占高泌乳素血症的10%--26%。PRL水平在20—663ug/L之间（平均61±66），其中约74%-91%的病人PRL<100ug/L。⑥泌乳素腺瘤和其它类型的垂体瘤：约占高泌乳素血症病人的40%。巴西多中心研究表明，泌乳素微腺瘤病人PRL水平在32--525ng/ml之间（平均165.6±255.1），其中<100ng/ml者占25%，100--249 ng/ml占45.8%，≥250ng/ml占8.2%。而在PRL大腺瘤病人PRL水平在108--21200ng/ml之间（平均1422.9±3134.7），其中≥250ng/ml占67%。对于巨大泌乳素腺瘤（直径>3cm），应警惕所谓的PRL“弯钩效应”（即肿瘤较大，而病人血清PRL水平正常或仅有轻度升高），需通过将检测血清按1：100稀释后重复检测可杜绝弯钩效应。四、 高泌乳素血症的病人需要哪些检查和血液化验？尽管泌乳素腺瘤和鞍区其它占位性病变是引起高泌乳素血症的主要原因，但近期饮酒、服用兴奋剂、镇静安眠药、抗精神类及抗抑郁药，甚或降压药（利血平、异搏定）及胃动力药（胃复安、吗叮啉）也会引起PRL轻中度升高。临床上应根据病人年龄、生活习惯及既往用药史选择相应检查，避免“先入为主”，误诊误断。①病史：明确近期服药和饮食情况，排除食物、药物源性高泌乳素血症。②核磁共振：鞍区MRI平扫+增强③血液化验：除了复查血清PRL外，血清TSH，FT3、FT4、肌酐水平也应检查，以便排除继发性高泌乳素血症。④体格检查：查看颈部甲状腺肿或手术疤痕，约1/3病人存在月经过多，或存在甲状腺功能异常的典型表现（怕冷、口齿、嗜睡、乏力等），以便进一步排除原发性甲状腺功能减退。⑤高PRL血症专有体征：高泌乳素血症的典型表现是溢乳、性腺功能减退症的相关症状（如月经稀少或闭经、不孕不育、性欲减退和勃起功能障碍）。溢乳出现在30%-80%女性和14%-33%男性病人中。长期性腺功能减退可导致病人骨质丢失，出现骨质疏松症，一项对高泌乳素血症大样本研究发现，单纯溢乳、单纯月经失调、不孕不育伴溢乳或伴有月经失调的几率分别是46%、39%、28%、28%和 12%，事实上，至少30%的病人会出现一个或多个症状。⑥特殊检查：有肢端肥大表现的病人，需查双手X-线片，测定胰岛素样生长因子（IGF-1）以评估肢端肥大的情况。⑦育龄期女性：对于闭经育龄期女性，应首先测定血清β-HCG。五、高泌乳素血症的病人如何治疗？并非所有高泌乳素血症都需要药物治疗的，因此，详细的询问病史以及近期饮食、用药史显得尤为重要。以便排除药物性或因其它疾病引起的继发性高泌乳素血症。①泌乳素腺瘤和假性泌乳素腺瘤：目前多主张采取多巴胺受体激动剂（溴隐亭）治疗可矫正高泌乳素血症，从而使超过90%的闭经、无排卵女性恢复卵巢排卵，因此多巴胺激动剂仍然是治疗高泌乳素血症的标准方法，尽管少数微腺瘤或鞍内大腺瘤也可经蝶手术切除；巨大腺瘤或向鞍上生长的大腺瘤一般需手术治疗。【参见泌乳素腺瘤的孕期家庭管理或咨询专科医生】②原发性甲减：甲状腺素（左旋多巴）替代疗法治疗原发性甲状腺功能减退症，可促进PRL恢复正常。部分甲减病人同时合并泌乳素瘤，应予同时处理。③抗精神病药物史：服用利培酮、奥氮平、齐拉西酮和经典的抗精神类药物发生高泌乳素血症的比率分别是81%，35%，29%和38%。理想的策略是，建议暂停抗精神类药物3--4天，复查血清PRL水平。若停药不安全，则应行鞍区MRI扫描以排除占位性病变。如果确定是药物引起的高泌乳素血症，建议更换药物。④服用违禁药品或毒品：停药或毒品戒断后可促进血清PRL 正常化。⑤巨泌乳素血症：通常不需要治疗，仍需定期随访。