儿童内分泌遗传代谢科

从1958年人垂体生长激素在美国应用于临床治疗开始，至今已经历了60余年时间。60余年欧美、亚洲等多国家、多中心、大样本量临床实践证明，生长激素的临床应用，安全性好，疗效确切，副作用极小。临床门诊中，当就诊的患儿成年终身高不太理想的时候，我会建议患儿注射生长激素，通常来讲效果都还不错，但是，我们会发现，偶尔会有一些家长反应孩子的用药效果不是特别理想，导致对治疗失去信心。下面我给大家列举几个常见导致患儿使用生长激素效果不明显的原因。一、甲状腺功能问题 矮小症患儿在用生长激素治疗期间，约19-30%左右的患者会出现甲状腺功能减低，主要表现为血清T4或者游离T4水平降低，往往不伴血清T3和TSH水平改变。但是大部分患者并无典型的甲状腺功能减低的临床表现，主要是亚临床甲减。为了避免对生长激素治疗产生负面影响，需及时补充甲状腺激素。因此对于这些患儿我们需要在治疗过程中监测其甲状腺功能。为什么部分孩子会发生甲状腺功能减低，其可能的原因是生长激素治疗促使T4在外周转化T3增多，以及患儿的生长抑素分泌增加，使TSH分泌受到抑制。甲减会影响孩子的生长速度吗？答案是肯定的。患儿一旦在使用生长激素治疗过程中出现了甲状腺功能问题，则不但有碍于现阶段生长，亦不利于患儿的发育，所以此处强调复查的必要性，如果有这方面问题一定要及时发现并纠正，则对患儿影响不大，对生长激素治疗也有辅助作用。另外，国外有研究发现，适量小剂量补充外源性甲状腺素，可以提升患儿血清中IGF-1水平，进而提高生长激素治疗效果。对策：每3个月复查一次甲状腺功能，监测机体甲状腺素分泌情况，及时调整治疗方案。二、体重增长过快相信有很多家长已经知道，关于生长激素的治疗剂量是根据孩子的体重或是体表面积来计算的，当孩子的体重增加的过快而用药剂量却没有及时跟上的时候，每公斤体重所分配的药物治疗剂量就会相应的降低，这将直接影响孩子的治疗效果，当然了，这种情况只要及时调整治疗剂量就没问题了。对策：第一，控制孩子体重不要增长的过快，少时多餐，多运动。第二，务必遵从医嘱时间复查，我个人要求复查时间间隔一般三个月左右。三、注射依从性差（漏针）打生长激素长身高的都是孩子，不管注射是父母打，还是孩子自己打，许多孩子的心里都是比较抗拒的，孩子也有自己的“小算盘”，今天肚子疼，明天头晕，等等，会找出各种理由拒绝打针，长此以往，会直接导致孩子的治疗效果不理想。我遇到过这样一个生长激素治疗的孩子，第一年治疗效果很不错，长高了12cm，但到了第二年，效果一下子变得很差，半年测量，身高只长了3cm，父母陪着孩子来复诊，询问我导致生长速度变慢的原因。我仔细翻看了一下这孩子最近两年的全部复查结果，最近一年IGF-1和IGFBP3相比第一年水还很低，我问家长：孩子复查抽血前有停过药，或是断断续续治疗吗？家长把医生的问题都抛给了孩子，孩子支支吾吾，没有说个所以然。我心里大概知道怎么回事了。我让家长回家后再好好跟孩子谈谈心，询问具体用药情况，不要发脾气和打骂孩子。果然，后来得知了全部的情况：第一年治疗的时候，孩子读小学，在家里住，每天父母监督打针，基本上除了高烧，一针不落；后面第二年，孩子进入了中学，住校，缺少了父母的监督，孩子的任性的天性就表现出来了，一是每天打针，担心同学们嘲笑，二是嫌打针麻烦，所以这孩子打针也是三天打鱼两天晒网，父母催得紧就打，父母管得松就没打，甚至把打不完的针和自己觉得难吃的口服药直接丢掉。这个案例，讲起来很不可思议，但却是事实。所以提醒家长们，尽量给孩子提供条件，每天都要坚持注射，同时，要给孩子多多的鼓励，而不是一味地责备，给他们坚持治疗的信心，这样才能让治疗效果最大化。四、营养元素补充不足矮小进行生长激素治疗期间，我一般会叮嘱家长，补充足量的蛋白质、碳水化合物等营养元素，同时，会开具相关的辅助治疗药物，比如钙剂，锌剂，铁剂，维生素D，甲状腺素片，等等，如果家长家里已经备有，我也会叮嘱家长监督孩子按时服用上述药物。大部分家长都能理解和遵医嘱，但有少部分家长和孩子，都有这样的想法：“既然打生长激素了，还补其他药物，这不是浪费吗？”“医生开这么些药给孩子吃，吃多了会不会有副作用”。有的家长索性不给孩子吃这些辅助药物，导致治疗效果不佳。其实，补充营养元素的目的，很好理解，打个通俗的比方，就跟我们建房子一样，生长激素治疗，只是帮我们把房子的钢筋架子搭起来了，后面的砖头、砂石、木料、水泥等，就是我们平时补充的各种营养元素。我们身体就好比新建的房子，只有有了这些“砖头、砂石、木料、水泥等”营养元素，这个房子才能更加的结实和牢靠。对策：坚持遵守医生嘱咐，按时按疗程补充营养元素，并根据复查结果，调整各种营养元素的补充剂量。五、生长激素不敏感或抵抗综合征临床上生长激素不敏感或抵抗综合征较为罕见，它是由于机体靶细胞对生长激素不敏感而引起的一种矮小症，本病多呈常染色体隐性遗传，Laron综合征是其典型代表。该病病因复杂多样，多数由生长激素受体(GHR)基因突变所致，少数因GHR后信号转导障碍、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)基因突变或IGF-1受体异常引起。患者的临床表现与严重的生长激素缺乏症相似，但血生化检查示GH水平正常或升高而IGF-1和IGF结合蛋白-3水平显著降低。生长激素不敏感或抵抗综合征的确诊需要进行遗传基因检测。本病患者对外源性GH治疗效果较差，目前唯一有效的治疗措施是使用重组人IGF-1替代治疗。总结：当孩子在接受治疗的过程中，一旦出现疗效不理想的状况时，一定要及时回门诊复诊，让临床医生帮你判断到底是什么原因导致的，切勿轻信道听途说的信息，导致延误治疗。

如何评定女孩的第二性征和性发育程度？女性第一性征是指女性的生殖器官。它由卵巢、输卵管、子宫、阴道、外阴等组成。其中卵巢是女性的生殖器官，大约8~10岁开始发育并逐渐成熟。女性第二性征指除生殖器官外女性所有的征象，如乳房、阴毛、腋毛等。它同月经初潮有一定的关系，60%以上的女孩月经初潮时乳房发育达第三期，阴毛增多。一般在乳房开始发育后的1~2年发生月经初潮。近百年来，月经初潮年龄提前的趋势几乎在全世界各国都已观察到。我国1995年调查的结果女孩月经初潮的平均年龄为13.3岁；2018年最新数据提示，中国女孩月经初潮的平均年龄已提早为11.5岁。第二性征发育的开始年龄和顺序有很大的个体差异，但仍存在一定的规律性和时间性，因此科学家们通过长期观察、数据分析和经验总结，进行了许多人为的分期，用于评价女孩第二性征及性发育的程度。一般乳房发育最早，可从8~9岁开始，多在13岁左右已有明显发育。乳房发育可分为五个发育时期（见下表）：阴毛约在乳房开始发育的相近年龄出现。腋毛的出现一般比阴毛晚6月~1年，开始长得细而黄，以后逐渐变黑变粗。由于种族遗传等差异，不少女孩阴毛和腋毛一直比较稀少，这也是常见现象，所以不能以此来作为衡量女性发育是否正常的标志。

青春期除了身高的迅速增长，性器官的发育成熟和第二性征的出现也是其重要征象。性器官及第二性征的发育程度能反映青春期发育的进程及身体发育的成熟程度，因此是评价青春期生长的常用指标。特征在男性表现常用在男性，常参考睾丸、阴毛、外生殖器、腋毛等发育征象，这些性征易于辨认，在形态上从开始发育到完全成熟有一定的规律性和时间性。睾丸的大小能反映男性发育的程度，一般睾丸达到4毫升提示进入青春期，达到12毫升提示进入性成熟期。男性外生殖器的发育可以分为以下五期（见下表）。男性第二性征主要表现在阴毛、腋毛和胡须的生长、变声及喉结出现等方面。阴毛发育的年龄从11~16岁不等，其发育速度和程度也不同。腋毛比阴毛晚发育1~2年。腋毛出现后1年左右胡须长出，额部发际后移，逐渐形成男性成年面貌。喉结从12岁开始出现，13岁声音变粗，18岁时喉结、发声器官的发育基本完成。遗精是青春后期健康男孩都有的生理现象。我国男孩首次遗精的平均年龄为14.6岁。在16岁以后，随着体格发育逐趋缓慢，性器官迅速发育成熟接近成年人。