小儿外科

无神经节细胞症(Aganglionosis)临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。虽然国内教科书及文章中广泛应用先天性巨结肠的名称。但按国际上惯用及病理基础应称之Hirschsprung病(Hirschsprung disease，HD)或无神经节细胞症更为正确。本病是消化道发育畸形中比较常见的一种，其发病率为1/2000-5 000,以男性多见， 平均男与女之比为4:1。本病有家族性发生倾向，近年国外报道家族性巨结肠约为4%。【临床表现】大多数病例在出生后1周内发生急性肠梗阻，临床表现为90%患儿有胎粪性便秘，24～48小时没有胎粪排出，或只有少量，必须灌肠或用其他方法处理才有较多胎粪排出。呕吐亦为常见的症状，可能次数不多、量少，但也可为频繁不止，并带有胆汁；腹部膨胀，大多数为中等程度，严重时可见腹壁皮肤发亮，静脉怒张，往往见到肠型，有时肠蠕动显著，听诊肠呜音存在；直肠指诊对诊断颇有助，直肠壶腹空虚无粪，指检还可激发排便反射，手指拔出后，多随着有胎粪或粪便排出伴有大量气体，同时腹胀亦好转。总之，无神经节细胞症在出生后期为一种不完全性、低位、急性或亚急性肠梗阻，一般在灌肠后好转，小儿也可有自动少量排便，但多在几天后又出现严重便秘。少数病例经过新生儿几天的肠梗阻期后，可有几周、甚至几个月的"缓解期"，但后终止于再出现的顽固便秘。婴儿和儿童巨结肠病史多相当典型，新生儿期或婴儿时就有便秘，腹胀和呕吐等情 况，以后婴儿大便秘结，需要灌肠、塞肛栓或服泻剂，便秘越来越顽固。体检最突出的体征为腹胀，腹部隆起以上腹部最为显著，在多数病例中，肠型隐约可见，腹部扪诊有时在左下腹可触及粪石块物，听诊肠鸣音往往亢进。直肠指检发现壶腹空虚。粪便停留在扩张的结肠内，小儿全身情况，消瘦、面色苍白、贫血。各种并发症大多发生在头两个月内，以后则比较少见或程度较轻。无神经节细胞症并发症可以有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、小肠结膜炎及全身抵抗力下降易感染等。尤其是小肠结肠炎是一种十分严重的并发症，死亡原因中约占60%是因小肠结肠炎所致。其不但可发生在术前，也可发生在结肠造口术后，甚至于巨结肠根治术后。小肠结肠炎的临床表现为腹胀、腹泻、粪汁带有气体且奇臭、发热>38℃，X线检查腹部直立位平片提示小肠与结肠扩张，可伴有液平面。如作钡剂灌肠则可见结肠段粘膜粗糙，有锯齿状表现，甚至见到溃疡。目前认识发生小肠结肠炎与性别、无神经节细胞肠段长度等关系不大，远端梗阻(包括失弛缓性内括约肌的作用)，和因此而产生的结肠极度扩张及肠壁循环缺陷是基本原因。也有人认为肠炎可能为病毒或细菌性，结肠扩张，肠内容物积聚，滞留而诱发细菌感染，特别是厌氧菌的感染。Teitelbaum(1988)提出无神经节细胞症合伴严重畸形特别是21三体畸形，易导致小肠结肠炎发生，机制可能与T细胞免疫有关。无神经节细胞症可以合伴有其他一些畸形，其发生率比正常人群高，据文献报道在5%～20%。尤其在双胞胎病例更为明显。无神经节细胞症可合并下列一些畸形:未成熟儿与极低体重儿，3.5%～1O%；Down综合征，3%～5%；泌尿系畸形，3%；肛门直肠发育畸形，2.5%～3.4%；心血管畸形，1%。【诊断】近来常用的辅助检查有放射学检查、肛门直肠测压、直肠粘膜乙酰胆碱脂酶组织化学和病理活检四种。在临床上往往应用时几种方法互相配合以互补不足。1.放射学检查其除了作为诊断外，还可以了解病变肠段的长度，有否小肠结肠炎等并发症情况。目前报道诊断率在80%。此检查缺点是对患儿有潜在性损伤，对新生儿无神经节细胞症、结肠造瘘术患儿，超短段型与特发性巨结肠诊断困难。腹部直立位平片显示在病变肠段以上肠管扩张，内含有气体和液性粪便--“气液平面”，而在病变肠段中不含气体，则小骨盆区内无气体阴影，这就呈现一个典型的低位肠梗阻的X线直立位平片的征象。X线钡灌肠检查有以下特点:在病变段与扩张段之间有一明显移行分隔区，呈现“锥体”状；病变段神经支配异常故可见有不规则的收缩；钡剂潴留，超过24～48小时仍未排出。造影检查时，如果合伴有小肠结肠炎则近端扩张结肠 肠管黏膜增粗、水肿，甚至有结节状感。2.肛管直肠测压法目前已公认这种方法安全简便，测压内容主要是内括约肌松弛反射与肛管各部压力。内括约肌松弛反射又称直肠肛门抑制反射，这是在控制排便机制中起到重要作用。外括约肌是横纹肌由体神经支配，而内括约肌则由平滑肌纤维在直肠下端肠壁肌层增厚构成，静止期肛管80%的压力由其维持。在正常情况下直肠壁受压、扩张压力感受器，此刺激通过肠壁肌间神经丛中的神经节细胞及其节后纤维引起内括约肌松弛。这种由直肠壁压力感受器-壁间神经节细胞-内括约肌构成的低级反射已由实验和临床所证实与脊髓中枢神经系统关系不大。在无神经节细胞症缺乏神经节细胞，此反射弧破坏，当直肠壁充盈、 扩张时，不能引起内括约肌松弛。肛门直肠测压法的诊断准确性在儿童组高达90%以上，新生儿组亦有60%～85%左右。3.直肠黏膜乙酰胆碱酯酶组织化学法最突出的特征之一表现为在无神经节肠管肌层存在无髓鞘样神经纤维增多、这些异常的神经纤维属于胆碱能神经，具有比正常情况量多，更为集中，并能伸展到黏膜下层和黏膜组织。检查时用特制的直肠黏膜吸引活检钳于直肠后壁齿线上1.5~75px外取材，组织化学法可采用1952年Gomori染色法或Karnovsky-Roots法(1964)检测，直肠黏膜乙酰胆碱酯酶 染色组织化学法是一种既定性又可半定量的方法。据文献报道其正确率约95%。4.直肠璧组织学检查诊断可靠，尤为对一些诊断困难的病例仍是一种十分有效的诊断方法。主要观察黏膜下及肌间神经丛中有否神经节细胞与神经节细胞发育程度如何。在无神经节细胞症病变肠段神经节细胞缺如是病理组织学诊断的主要标准。【鉴别诊断】便秘具有双重含义：排便困难或次数减少。在成年人如用力排便占排便时间的25%以上和(或)每周大便2次或更少，儿童的标准则低于成人。凡新生儿在出生后胎粪排出的时间较晚，量较少，或经指检、灌肠才排出胎粪，并伴有腹胀和呕吐，均应怀疑有无神经节细胞症可能。但确有不少疾病在新生儿期酷似无神经节细胞症，故需作鉴别。1.单纯性胎粪便秘或称胎粪塞综合征症状类同无神经节细胞症，胎粪排出延迟，便秘腹胀，但经直肠指检、开塞露刺激或盐水灌肠后则可排出多量胎粪，且从此不再发生 便秘。患儿直肠壁神经节细胞正常存在。2 .先天性肠闭锁为典型的低位肠梗阻，直肠指检仅见少量灰绿色分泌物，盐水灌肠后并未见大量胎粪排出，钡灌肠结肠呈胎儿型结肠，但结肠袋存在。3 .新生儿腹膜炎新生儿因败血症、脐部感染或其他原因引起腹膜炎，临床上也可有腹胀、呕吐、少便或腹泻；与新生儿巨结肠严重并发症小肠结肠炎相似。鉴别时需注意有否胎粪排出延迟，另外病史中有感染发展情况，务必配合一些辅助诊断。4.新生儿坏死性小肠结肠炎本病多见于早产儿，出生后曾有窒息、缺氧、休克的病史，且有便血，X线平片肠壁有气囊肿，在巨结肠则罕见。5.左半小结肠综合征发现新生儿出生后腹胀、便秘、钡灌肠见脾曲以下降结肠挛痉变细，十分类同长段型无神经节细胞症。但直肠璧组织学检查神经节细胞正常存在；经观察研究患儿如能存活，在4个月以后痉挛狭小的结肠增粗，便秘功能解除 ，并发现这些患儿添加高血糖素异常，其母均患有糖尿病。在我国此种病例十分罕见。6.甲状腺功能低下症(甲低〕 为新生儿原发性或继发性甲低引起腹胀、便秘。此类患儿异常安静，少哭吵，生理性黄疸消退延迟，测定血中有关甲状腺素的生物化学指标，如血清蛋白结合碘异常。对儿童无神经节细胞症诊断远比新生儿期容易，但在鉴别诊断中要与特发性巨结肠、 继发性巨结肠及巨结肠类源病相区别。关键在于病史与辅助诊断。特发性巨结肠X线钡灌肠类同短段型巨结肠征象，但如直肠肛门测压则内括约肌松弛反射正常存在。继发性巨 结肠主要发生在肛门狭窄后，儿童中肛门部外伤后，特别是无肛手术后肛门狭窄多见。值得一提的是肛门直肠畸形合伴无神经节细胞症病例也可发生，但毕竟属少见。巨结肠类源 病不属神经节细胞缺如，而是在质与量上变化，但临床上也以便秘为主，鉴别要点是病理检查。临床上也常遇到中枢神经系统病变，如大脑发育不良、大脑萎缩、先天性愚型及小 头畸形等常伴有便秘，也需加以鉴别。【治疗】无神经节细胞症的治疗除了一部分短段型和超短段型外，一般均应以根治手术治疗为 主。近来根治术的年龄渐趋向在新生儿期完成，手术并无太大困难，且可减少并发症的发生，关键是正确处理新生儿围术期的各种变化。在无条件行根治手术或准备作根治术之前处理有纠正患儿全身营养状况、灌肠、扩肛、中西药泻剂、开塞露等辅助应用。其中灌肠是一项既简便又经济的有效措施。可以解除积贮的粪便，减少小肠结肠炎的发生，又可作为根治术前的肠道准备。灌肠液要用等渗的温盐水，反复冲灌抽吸直到流出液不含粪汁，须每日或隔日进行，灌肠时需注意保暖，助手应按结肠解剖行径在腹部按压帮助扩大肠段中粪便灌注出。如果新生儿无神经节细胞症合伴小肠结肠炎，需要补充适当液体纠正脱水与电解质失衡、酸碱平衡失衡。Thomas(1986)证实约30%无神经节细胞症合伴小肠结肠炎新生儿是与Clostridium difficile感染及其毒素影响有关，建议在急性发作期采用万古霉素治疗在一部分短段型或超短段型可试用强力扩脏，一般需在麻醉下进行，扩肛目的在于扩张短段病变区肠壁肌层，包括内括约肌。少数病例效果不佳者可作直肠肌层部分切除术(Lynn手术)治疗。对合伴有小肠结肠炎或全身条件较差或全结肠型的患儿应先作结肠造口术。结肠造口应在无神经节细胞肠段的近端. -般在乙状结肠近端或右侧横结肠，全结肠型应作末端回肠造口。在做造口术时应取近端造口处肠管全层病理活检。必须是有正常神经节细胞存在，否则术后会产生-些不必要的麻烦。全结肠型无神经节细胞症外科手术治疗常推荐有 两种方法，一种是Martin术式，另一种是全结肠切除加做直肠贮袋成形术。根治术的目的是针对无神经节细胞的肠段，现介绍采用最多，较为定型的四种手术 方式。1. Swenson手术(拖出型直肠、乙状结肠切除术)近20年的手术死亡率已降至1.25%。认为影响预后的因素包括合伴有Down综合征 畸形、手术年龄、吻合口漏、感染、术后肠梗阻等。2. Duhamel手术(结肠切除、直肠后结肠拖出术)3. Soave手术(直肠粘膜剥离、结肠于直肠肌鞘内拖出切除术)4. Rehbein手术(结肠切除、盆腔内低直肠结肠吻合术)近10年，随着国外先进技术引进，国内也逐步开展用腹腔镜无神经节细胞症根治术， 其创伤小，肠粘连等并发症少，原理类同Soave手术。1998年墨西哥小儿外科医师L.De-la Torre-Mondragon提出治疗无神经节细胞症采用一期经肛拖出术，本术式可更适宜在新生儿与婴儿期。其手术方式是患儿置膀胱截石位，经肛门齿状线上12.5px粘膜下剥离，直至过膀胱腹膜反折处，再切开肌销，经肛门拖出结肠，逐一分离结肠段系膜血管在病理证实(一般为冰冻切片报道)有正常神经节细胞存在时即可切断拖出结肠，其近端与近肛缘粘膜、肌层等分层吻合。于吻合前把肌鞘后璧劈开或切除，以减少肛门出口处狭窄发生。综合多家报道也一致认为经肛门一期拖出术，术中出血量少，手术时间短，住院天数短，且住院费用低，与经腹腔镜手术和经腹经典手术相比也有显著优势。

1）手术后２～３周开始扩肛，首先由医生指导家长用手指扩肛30分钟/天，了解有无吻合口狭窄和吻合口出血。 2）手术后１月来小儿外科门诊进行扩肛。先用手指扩肛5～10分钟，再根据吻合口狭窄情况，选用合适大小的扩肛器扩肛20分钟（共30分钟）。使用扩肛器时由小号到大号，每个型号扩肛器用１～２周，扩大到一定的程度后不再继续换扩肛器，继续扩肛3～6个月。 3）同源性巨结肠手术后应扩肛治疗8～9个月。前6～7个月每天扩肛半小时，第7～8个月每隔2～3天扩肛1次。 4）开始扩肛时，如果患儿出现便秘、腹胀、遵医嘱酌情增加扩肛次数2次/天，上午20分钟，晚上30分钟，必要时2～3天清洁灌肠1次。待便秘、腹胀好转后每天扩肛1次。

1. 什么是胆总管囊肿？答：是连接肝脏的胆总管扩张，一般表现为囊性肿物，称之为胆总管囊肿（胆管扩张症）。2. 胎儿为什么会发生胆总管囊肿？答：因为胆总管囊肿为胚胎性疾病，胆总管在胎儿18-20周的时候开始排泄胆汁，如果胆总管狭窄或堵塞，胆总管就会扩张形成囊肿。3. 胎儿胆总管囊肿最早什么时候可以发现？答：胎儿胆管在胚胎4周开始发育，5周已经形成，约在孕8周时肝内胆小管形成，但直到13-16周胆管才与肠管相通，此时胆汁才开始分泌并排泄至肠道。如果胆总管有狭窄或堵塞，胆总管扩张形成囊肿，那么最早在胎儿15-20周就可以发现胆总管囊肿。4. 如何确定胎儿胆总管囊肿？答：目前孕期胎儿产前三维B超可以初步确定。其他腹腔囊性肿物：肠系膜囊肿、肾囊肿、囊性畸胎瘤等需要鉴别，但主要是和胆总管闭锁型胆道闭锁的鉴别，因为后者B超表现与胆总管囊肿几乎一致，而预后极差。5. 怎样鉴别胎儿胆总管囊肿和胆道闭锁（胆总管闭锁型）？答：超声下胆总管囊肿的胆囊可清楚显示，胆道闭锁的胆囊显示不清或未见；胆总管囊肿可逐渐增大，胆道闭锁则无明显增大；生后胆总管囊肿黄疸多数不明显，黄疸呈波动性，时重时轻；胆道闭锁黄疸早期发生，进行性加重，肝功能受损重。6. 胆总管囊肿与胆道闭锁的预后如何？答：胆总管囊肿是因为胆总管远端狭窄或胰胆管合流异常引起，重建胆道可完全治愈。而胆道闭锁由于肝内胆管发育畸形或闭锁，肝内外胆道胆汁排泄中断，胆道重建仅仅只能引流极少胆汁，延缓肝硬化进程，最终必须行肝移植手术。7. 胆总管囊肿治疗方法有几种？答：目前对于胆总管囊肿的治疗只有手术才能根治，手术方式有两种：一、传统的开腹行囊肿切除、胆道重建术；二、完全腹腔镜囊肿切除、胆道重建术（即微创手术）。8. 胆总管囊肿微创手术有哪些优势？答：腹腔镜微创手术具有：解剖精细准确、手术创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症极少、伤口隐蔽美观的优势。9. 宝宝多大做手术最好？答：宝宝无症状，一般情况好可于生后2-3个月行微创手术治疗；若宝宝有频发的腹痛、黄疸、大便颜色变浅、肝功能损害等应该尽早手术。10. 晚些手术治疗可以吗？答：目前胆总管囊肿手术是一个技术非常成熟、效果非常理想、术后完全康复的治疗方法。晚些手术可能会出现反复腹痛、胰腺炎、胆囊炎，胆石症、黄疸、不可逆性肝功能损害，囊肿逐渐增大可致破裂穿孔引起胆汁性腹膜炎，严重时危及生命，少数患者甚至发生癌变。11. 哪些医院可做筛查？答：凡开展三维彩超、产前诊断的医院均可筛查，如果在开展小儿外科的医疗单位就更好。这样有利于疾病的准确诊断和治疗。12.贵院开展微创腹腔镜手术吗？答：开展。我院小儿普外科肝胆专业有治疗胆总管囊肿20多年临床经验，拥有一支专业的三级甲等儿童医院腹腔镜胆总管囊肿治疗医护团队。技术成熟、效果理想，是小儿普外科专病治疗重点项目。从胎儿期胆总管囊肿的产前诊断、跟踪观察、孕期保健，产后随访，术前评估、术后康复、出院指导制定了一套安全、温馨、质优的人性化服务流程。