肝胆中心

（四）TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment )，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一84-89（证据等级1）。1.基本原则：（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握临床适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。2.适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。3.禁忌证：（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4. 操作程序要点和分类90（证据等级3）：（1）肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。(2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：①肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等。②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20 ml，不超过30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。5. TACE术后常见不良反应：栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。6 疗效评价：根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progress，TTP）。7.影响TACE远期疗效的主要因素包括84：（1）肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤的容积和负荷量；（4）肿瘤包膜是否完整；（5）门静脉有无癌栓；（6）肿瘤血供情况；（7）肿瘤的病理分型。8.随访及TACE间隔期间治疗：一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。9.TACE治疗时注意点：（1）提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，提高疗效和保护肝功能。（2）可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术，有效处理门静脉主干癌栓91（证据等级2）。（3）TACE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融：先行TACE治疗，术后1-4周内加用射频或微波消融。②同步消融：在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤92（证据等级2）。（4）颗粒性栓塞剂的应用：包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等。常规TACE常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球（Drug-eluting beads，DEB）是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物。文献报道DEB在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。但是，近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌的疗效无显著性差异。（5）重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗84：①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗91（证据等级2）；②TACE联合放射治疗91（证据等级2）：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗；③TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除91（证据等级3）；④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。

肝癌是我国恶性肿瘤中的常见疾病，由于疾病复杂，恶性程度高，不同阶段采取的治疗方法不同，患者和家属常常有许多疑问，我挑选了一些，作以下简答1 什么是肝癌：肝癌分为：原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌，是指肝脏本身的细胞发生的癌变，导致的恶性肿瘤，如肝细胞肝癌/胆管细胞癌等。继发性肝癌，是指其他器官的细胞发生癌变，形成肿瘤，并随着血液转移到肝脏，在肝脏内形成肿瘤。因此，医生在看到肝脏恶性肿瘤时，首先要区分肿瘤的来源，是来源于肝脏本身（原发）还是其他器官来源（继发），因为这两种肿瘤的治疗方法和策略有所不同。2 怀疑得了肝癌看哪个科室？（首选肝脏外科或肝胆外科，敲黑板，这是重点之一）肝癌的诊断和治疗，是非常专业和复杂的！肝癌的治疗原则是以手术治疗为主的综合治疗！手术是肝癌能获得长期生存的最主要方法，也是疗效最好的方法。由于肝癌手术复杂，专业性强，手术风险大，技术门槛高，同时不同地区的肝脏外科技术发展不平衡，使得肝癌行肝切除或肝移植手术，在大部分地区不能常规开展，只有大的肝脏外科中心具备这样的技术条件。是否有手术机会，需要有经验的肝脏外科医生的详细评估，因此，建议有条件的肝癌患者，首先需要在大的医学中心的肝脏外科医生那里，评估肿瘤是否可以手术。选择哪些医院的肝脏外科呢？判断的标准最简单的就是，有肝移植技术准入单位的肝脏外科。以南京为例，有肝移植资质的单位：江苏省人民医院肝脏外科，鼓楼医院肝胆外科，八一医院肝移植中心三家！门诊也碰到一些可以手术的患者，由于当地不具备手术条件，而采用其他治疗方式，如介入治疗，从而失去根治的机会，实在是可惜。3 什么样的肝癌患者能手术治疗？能否手术取决以下因素：1.肿瘤的大小与数目，是否局限在一侧肝叶。2.肿瘤是否累及主要的血管，如门静脉主干及其分支，肝静脉，下腔静脉等。3.是否有肝外转移，如肺，骨，脑。4.肝功能的情况：切除肿瘤后，残余肝脏能否满足机体的需求。如果不能满足机体需要，需要肝移植手术治疗。能否手术，简单来讲就是满足以下条件：1）全身情况能够耐受手术，例如：没有严重的心/肺/肾/脑的疾病。2）肿瘤能够完整切除，肝外没有肿瘤转移或没有不可控制的转移灶。3）肿瘤切除后肝脏能够满足机体的需要，不发生肝功能衰竭。如果能切除，残留肝脏够用，做肝切除手术；能切除，肝脏不够用，做肝移植手术或其他姑且性治疗后再评估。4 介入治疗在肝癌治疗中的地位介入治疗在肝癌治疗中占有重要的地位，目前也是大部分医院可以开展的常规治疗手段。介入治疗是采用药物对肿瘤的血管进行栓塞，达到控制肿瘤的目的，由于肿瘤具有诱导血管生成的生物学特点，栓塞血管在一段时间内可以控制肿瘤生长，但是随着时间推移，肿瘤会生出其他血管供应他的生长，或者通过其他血管转移到其他地方，重新生长。因此，介入治疗是肝癌的姑且性治疗，不是根治性治疗。因为肝癌相当一部分部分患者发确证时不具备手术机会（判断是否有手术机会很重要，直接决定肝癌的治疗方法和疗效），因此采用介入治疗是肝癌治疗的主要手段之一。5 哪些患者适合介入治疗：1）经过专科医生评估后，认为不适合手术的患者，2）当地不具备手术条件又没有条件到大的医学中心接受治疗的患者，3）不愿意接受手术治疗的患者。6 介入治疗和手术治疗的关系对于一些肿瘤大，残余肝脏小，暂时没有手术条件的患者，可以在介入治疗后两个疗程，重新评估手术可能性，如果肿块明显缩小，残余肝脏增生，满足手术条件，这个时候再手术切除，疗效会比不手术要好的多。强调：介入治疗2-3个疗程后一定要请肝脏外科医生再次评估是否有手术的机会。同时，对于手术后复发的肝癌，如果不能再次手术，也可以采用介入治疗。因次，在肝癌治疗中，手术治疗和介入治疗往往是一个协作的关系，互为补充。本文系浦立勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

何首乌，民间传说里它会变成人形的。鲁迅的小说里也提到这个传说，说是吃了何首乌像人形的根，便可以成仙，于是便常常拔它起来，却从来没找到一块根像人样。传统中药里，常用来治疗白头发。但中医中药里的何首乌，都是“制首乌”，也就是经过加工处理的。为什么要加工处理呢？因为生的何首乌是有毒的。去年家乡有个中年妇女，白头发开始多起来，于是有人建议她吃黑芝麻、黑豆，磨成粉吃。她便买了黑芝麻、黑豆，准备去市场找人磨成粉。磨粉的告诉她，你应该加点何首乌，效果更好。于是又找来何首乌，一块磨成粉吃。吃了没多久，头发没见变黑，人却变黄了。这便是何首乌引起的肝中毒，肝功能衰竭，黄疸。而她是比较重的，住在重症监护病房，做人工肝治疗（相当于尿毒症做透析），也不见好转。幸运的是，她等到了器官捐献者的肝脏，做了肝移植，救了一命。迅哥儿当年是调皮，拔了很多何首乌，也幸好没找到人形的根，要不然吃了生的首乌引起肝功能衰竭，以当时的医疗条件，就不会有以后的鲁迅了。所以，我不建议个人吃何首乌。当然，如果去正规的中医院，医生开的处方里，含有点制首乌，应该问题不大的。但也一定要按处方医生的剂量、疗程用，千万不能超量。