呼吸与危重症医学科

俗话说：人活一口气！而这口气是通过气管来进出的。一旦气管里长肿瘤影响了喘气，要想呼吸这口气就困难了。就拿家住南京市南湖社区的王奶奶来说，已86岁高龄，平时自己去菜市场买菜逛市场。1年前检查身体时发现右肺有个肿块，王奶奶毫不在意，未做任何检查和治疗。可最近王奶奶走路时感到气喘，上楼时更是上气不接下气，越来越厉害，同时还有咳嗽。终于有一天，王奶奶不能下床行走后被家人送到附近医院，经胸部CT检查后发现气管几乎被完全堵塞，右上肺实变不工作了。医生考虑肺癌并侵犯了气管。因此不得不用救护车紧急送往江苏省人民医院呼吸科，紧急在全麻下经支气管镜进行了气管肿物切除，介入手术切除肿物后王奶奶苏醒后说的第一句话就是：我终于可以好好地喘一口气了！（气管长肿瘤时，病人常常会气喘）像王奶奶这样气管里长肿瘤的情况十分危急。气管里长肿瘤早期可以没有任何症状，或仅有轻微咳嗽、咳痰等，甚至个别有咳血症状。对于早期没有症状或症状比较轻微的气管肿瘤病人，很难早期发现。气管肿瘤长到占据气管管腔不到一半时，病人可以正常生活而没有气喘感觉。当气管肿瘤生长占到气管管腔一大半（70%以上）时，走路时会有气喘，后来会越来越明显，一定要尽早到医院看医生，否则会越来越气喘，一天重于一天，如果一旦有痰液堵塞就会有生命危险了。什么情况下会出现气管里长肿瘤呢？一般情况下直接长在气管里的肿瘤比较少见。要注意有食道癌病史的病人，无论有无手术切除，只要出现咳嗽气喘症状都要及时看医生。肺癌病人，晚期常常会侵犯气管，也要注意肿瘤长到气管里。再者是有甲状腺癌、纵膈肿瘤的病人，一旦又咳嗽气喘症状时也要考虑到气管里是否有肿瘤生长。气管里长肿瘤，一般拍个胸片很难发现气管里长东西。因此进行胸部CT检查是必要的，有时还要进行增强CT检查。因胸部CT检查就足够明确气管里长东西了，所以常常不需要进行胸部磁共振检查。一旦明确了气管里长了肿瘤，千万不要慌张。要安慰病人不要紧张，防止病人紧张和激动而加重气管收缩，导致进一步的气喘加重，甚至出现一口气喘不上来而丢掉性命。家属更不能在病人面前相互抱怨，这时候首先要做的是应尽快送病人到有条件的医院去看呼吸科医生尤其是擅长气管镜下微创手术的医生。气喘严重的病人，应采取半仰卧位，并在医生指导下紧急到医院就诊，不要拖延。如果当地医院不能解决问题而需要长途转运时，一定让当地医院医生进行综合评估后再转到有条件的医院，如果病人病情危重、途中存在痰液或其他因素导致病人窒息的情况时，一定要在当地医院给病人气管插上一个气管插管、保持气道通畅后再转运。（气管长肿瘤病情危重长途转运时，救护车转运并给病人气管插个气管插管）气管里明确长了肿瘤后，首要的问题是明确良性还是恶性，这是为下一步治疗必须要进行的事情，因为良性肿瘤和恶性肿瘤的治疗方案完全不一样。这时呼吸科医生会根据病情情况首先建议进行支气管镜检查，在肿瘤上取一小块送去化验以明确肿瘤的性质。当然在进行气管镜检查时，医生会告知做气管镜有风险，甚至会出现严重的情况如大出血、严重低氧、心脏停跳等意外情况，但一般出现这种情况的风险较低，医生会根据病人的病情轻重进行综合评估，所以做为病人家属一定要信任医生，充分配合医生的检查，并做好病人的思想工作，千万不要拖延检查的时间，因为时间就是生命。由于气管直径一般为18mm左右，一旦气管里长肿瘤，就必须进行切除。否则就会危及病人的生命。无论是良性还是恶性肿瘤，一般分为外科手术切除和气管镜下微创切除，对于晚期恶性气管肿瘤不能切除的病人，放置气管支架撑开气管也是一种有效的治疗方法。由于气管长12cm左右，外科切除肿瘤时如果切除气管长度超过3cm时，在进行气管缝合后会因气管长度的缩短而导致病人不能抬头或抬头困难，所以气管镜下切除肿瘤的病例远远超过外科手术切除的病例。气管良性肿瘤如气管错构瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，尤其是肿瘤下面长有蒂与气管壁相连，这时应用气管镜下圈套器进行完全切除，加之蒂部用热的方法进行消除，完全可以达到根治的目的，这样就完全代替了外科切除气管的手术，而且花钱少，恢复快，是目前呼吸介入的优势所在。（气管良性肿瘤，气管镜下应用微创的方法进行了彻底切除）对于晚期、恶性气管原发及转移、局部肿瘤浸润的气管内肿瘤，在外科手术不能切除的情况下，气管镜下应用微创的办法进行消除，有时再加上气管支架的应用来畅通气管更是目前首选的方法。对于气管腔内的肿瘤，气管镜下消除的方法有激光、高频电烧灼、圈套器套切、冷冻取出肿瘤等，这些方法尤其在年龄大、有许多慢性病及心肺功能不全的情况下更有优势。总之，当发现病人气管里长了肿瘤，作为病人家属一定要冷静，及时尽快的送病人到医院呼吸科看医生，严重时邀请专业人员护送到医院。路途遥远而病情严重的情况下，为避免在转运路途中发生意外，可以在当地医院对病人实施气管插入气管插管后再转运。呼吸科医生对气管肿瘤的诊断和治疗有成熟的经验，所以尽快看呼吸科医生，而对病人进行气管镜检查是必不可少的过程之一。在外科手术不能治疗的情况下，通过气管镜下微创治疗有许多无可比拟的优势。

上次说到王老太因为气喘严重住到省人民医院呼吸科，查医生给她查出来是右侧大量胸腔积液，并且安排了胸腔闭式引流，引流出很多红色的液体。当时怀疑是肺癌引起的胸腔积液，但是还不能确诊。我们继续给王老太放了5天的胸水，慢慢的胸水越放越少，然后安排了一个全身CT 检查，结果显示王老太右肺上叶有个3cm的肿块，而且右肺上还有多个转移的小结节。胸水的化验结果也出来，在胸水中发现了腺癌细胞。我们同时请病理科医生给王老太做了个基因检测，发现肿瘤细胞发生了表皮生长因子受体（EGFR）突变。知道结果的儿女们，眼泪忍不住流下来，因为大家都知道肺癌是绝症，还瞒着老太太呢。所有的检查结果都出来后，王老太女儿又来找查医生咨询治疗方案：“我妈妈年龄已经这么大了，虽然身体平时还不错，化疗可能不一定能吃得消，请问查医生还有什么其他疗效又好，副作用也不大的方案？”“你说得对，肺癌的治疗方案有很多种，如果是早期没有转移，可以手术切除，或者手术切除+辅助化疗；对于晚期已经广泛转移的患者，是不能手术的，可以根据具体情况选择化疗、放疗、化疗+放疗；如果存在基因突变，靶向治疗是比较好的选择，如果靶向治疗无效或者一段时间后出现耐药，可以再选择化疗。”我继续说，“老太太晚期肺癌现在已明确，对于70岁以上的老年人，我们运用化疗就很谨慎。但对于你妈妈来说，她的肿瘤细胞有EGFR的突变，可以用靶向治疗的方案，服药很简单，就像吃感冒药一样每天吃几颗药就行了。现在我们国家上市的药有三种，分别是易瑞沙，特罗凯和凯美纳，这三种药疗效都差不多，而且吃了一段时间后如果一直效果挺好，药厂就会免费赠药。”王老太很快接受了靶向治疗。一个月后到医院复查CT，肺上的肿块明显缩小了，转移的小结节和胸水都不见了。老太太又能生龙活虎的爬楼了，半年后还飞到美国去看望了孙子。老太太一家人对江苏省人民医院的医生非常的感激和信任，现在还在定期随访呢。

丁宁 原创王老太今年78岁，退休后就和老伴一起帮女儿家带孙子，两年前孙子到美国上大学，老太就闲在家中，每年和老伴外出旅游好几次，把祖国的大好河山都玩了个遍。老两口还准备明年一起去美国看望上大学的孙子。一个月前，王老太得了一次感冒，后来就一直咳嗽，慢慢出现气喘上不来的情况，特别是爬楼的时候。原来身体好到处玩的时候，老太还能爬山呢，现在爬一层楼都喘。女儿把王老太带到到社区医院拍了一个胸片，发现王老太右侧胸腔出现了大量的胸水，社区医院的医生就把她转诊到省人民医院呼吸科。这几天老太太气喘越来越厉害，晚上睡觉的时候只能半坐着，一躺下来气就不够用，鉴于老太病情较重，省人民医院门诊部的医生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任给王老太安排了胸部的超声检查。超声的结果是右侧胸腔大量胸腔积水，B超室的医生还用记号笔给王老太在背上做了一个记号。回到病房，查主任就带领另一个医生给老太在背部做记号的地方放了一根细细的引流管，从引流管放出约600ml的红色胸水，查医生把一部分水送去做了化验。过了一会，老太太的气喘就明显好多了。老太太的女儿和老伴非常紧张，就问查医生：“查主任，怎么回事啊，肺里为什么有水啊，这个水好像比血稀一点，不是你们穿刺的时候扎到血管了吧？”查主任看他们对于胸腔积液没有一点的认识，就给他们把这个病的前因后果好好的讲了一下:“肺和胸壁之间有个密闭而狭窄的腔隙，叫胸膜腔，胸膜腔本身含有少量的液体，起润滑的作用。但胸腔里的液体多于这个量的时候，就是病理性的。当胸腔里的水到达一定的量，肺就被压缩，人就会觉得气不够用，刚开始是活动的时候有感觉，后面如果胸水继续增加，休息的时候也会有气喘。”“那引起这个胸水的原因是什么呢？”王老太的女儿接着问。“引起胸水的原因很多，胸水一般分为两种，一种叫漏出液，一般颜色比较淡，见于心脏，肝脏，肾脏等全身性疾病；另一种叫渗出液，颜色比较多，可以为红色，黄色，绿色，多见于局部性的疾病象结核、肿瘤等。像王老太这样淡红色的，我们医学上称为血性胸水，一般见于肿瘤。肿瘤转移到胸膜上，就会引起这肿胸水，其中最常见的就是肺癌。”“肺癌？怎么可能？我家妈妈从来不吸烟。”老太的女儿惊呼道。“肺癌可以分为三种，一种是鳞癌，一种是小细胞肺癌，这两种肺癌的发生和吸烟是密切相关的。还有一种是腺癌，和吸烟关系不大，目前还没有发现明确的病因，厨房的油烟可能是一个危险因素，这种肺癌是肺癌中占比例最大的一种。而且这种肺癌容易合并胸水。我们后面每天给老太太放1000ml的胸水，等水放完后会安排她做个全身CT 扫描，就是PET-CT，是专门查肿瘤的，到时候就水落石出了。”老太的女儿听了之后说：“嗯，事到如今也只能这样了，我们听您的安排，非常感谢查主任！”王老太到底得了什么病？又该如何治疗呢？ 且听下回分解。