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江苏省人民医院

呼吸与危重症医学科

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疾病： 哮喘
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气道激发试验阳性就是哮喘吗？气道激发试验是诊断哮喘的客观指标，阳性结果对诊断哮喘非常重要。一般来说，气道激发试验阳性，哮喘可能性非常大。但是，气道激发试验阳性并不一定都是是哮喘。具体原因如下：气道激发试验，也称为支气管激发试验或气道反应性测定，是通过吸入激发药物（磷酸组胺或乙酰甲胆碱等）诱发气道平滑肌收缩，并借助刺激前后肺功能指标的改变，来判断支气管是否缩窄，进而测定气道高反应的方法。阳性结果表明存在气道高反应性。哮喘可能会导致呼吸道痉挛而出现气道高反应性，因此气道激发试验阳性可能与哮喘有关。但其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性咽炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性肺泡炎等，以及一些肺部疾病，也可能导致气道高反应性，从而使气道激发试验呈现阳性。因此，哮喘的诊断需要结合患者的临床症状、体征、相应的病史以及治疗效果，进行综合判断。特别强调，抗哮喘治疗有效，也是重要诊断标准之一。综上所述，气道激发试验阳性并不能直接等同于哮喘，需要综合分析以明确诊断。
抗IgE单克隆抗体在哮喘治疗中的应用支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症为特征的异质性疾病。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道系统疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势[1]，目前全球有哮喘患者3亿人，其中难治性哮喘患者占比5%-10%[2]，帮助难治性哮喘患者减少急性加重次数，提高生活质量，是目前全世界研究的重点问题。在传统的治疗方法，包括高剂量吸入皮质类固醇（ICS）和长效β-激动剂（LABA）以及长效抗胆碱能（LAMA）药物的治疗模式下，哮喘患者症状控制情况不如人意，寻找新的治疗方法，成为目前的主要课题。支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症为特征的异质性疾病。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道系统疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势[1]，目前全球有哮喘患者3亿人，其中难治性哮喘患者占比5%-10%[2]，帮助难治性哮喘患者减少急性加重次数，提高生活质量，是目前全世界研究的重点问题。在传统的治疗方法，包括高剂量吸入皮质类固醇（ICS）和长效β-激动剂（LABA）以及长效抗胆碱能（LAMA）药物的治疗模式下，哮喘患者症状控制情况不如人意，寻找新的治疗方法，成为目前的主要课题。阶梯式的哮喘治疗方案分为4级，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物，规范治疗6个月以上仍不能达到理想控制的哮喘称为难治性哮喘。此种类型哮喘是导致哮喘疾病负担提高和影响生活质量的重要原因之一，迫切需要一种新的安全有效的治疗药物。于是，新型生物制剂走进了人们的视野[3]，其中抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）开始走进哮喘治疗的舞台，在GINA指南中，有推荐对于中重度难治性哮喘应用抗IgE单克隆抗体治疗。为什么抗IgE单克隆抗体可以治疗哮喘？阶梯式的哮喘治疗方案分为4级，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物，规范治疗6个月以上仍不能达到理想控制的哮喘称为难治性哮喘。此种类型哮喘是导致哮喘疾病负担提高和影响生活质量的重要原因之一，迫切需要一种新的安全有效的治疗药物。于是，新型生物制剂走进了人们的视野[3]，其中抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）开始走进哮喘治疗的舞台，在GINA指南中，有推荐对于中重度难治性哮喘应用抗IgE单克隆抗体治疗。我们从下图（如图1所示）可以看出，IgE增多，尤其是过敏原特异性IgE增多在发病机制中占有重要地位。过敏原在呼吸道被特定的抗原递呈细胞如树突状细胞捕获，与细胞表面的主要组织相容性复合体Ⅱ类分子结合形成复合物，加工并转运至局部淋巴结。该复合物与T细胞表面受体结合，激活初始T细胞向Th2分化，Th2合成并释放白细胞介素（IL）?4、IL?13，进一步促进B细胞成熟分化为浆细胞，产生抗原sIgE，后者与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体FcεRI结合，导致机体致敏，其中部分增殖的效应Th2成为过敏原特异性记忆T淋巴细胞。当过敏原再次进入机体，与IgE形成复合物，后者通过FcεRI活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，迅速释放多种炎性介质如白三烯、组胺、前列腺素等，导致支气管平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液分泌，形成急性哮喘反应。慢性炎症反应是适应性免疫效应阶段（急性炎症反应）的延续，气道局部所释放的趋化因子促使嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞募集，这些效应细胞尤其是CD4+T淋巴细胞及嗜酸性粒细胞，释放2型细胞因子如IL?4、IL?5、IL?9、IL?13等，在介导过敏性哮喘的慢性炎症中起关键作用。图1?过敏性哮喘发病机制抗IgE单克隆抗体[奥马珠单抗（Xolair?）]于2003年首次在全球上市，是首个批准治疗中至重度哮喘的靶向药物，目前已在96个国家获得批准，是一种重组人源化单克隆抗体，为抗IgE靶向生物制剂，可选择性地与人免疫球蛋白E(IgE）结合，阻止IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞和树突状细胞上的高亲和力受体（FcεRI）结合，阻止肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化以及随后释放促炎介质，减少炎症细胞上FcεRI受体表达，从而阻断过敏原诱导的炎症反应（如图2所示）。近二年，我国国产的抗IgE单克隆抗体[奥马珠单抗?α（奥迈舒?）]也已经进入临床，研究结果表明对于中-重度过敏性哮喘患者具有明显疗效，价格更亲民。目前抗IgE单克隆抗体可以由医保报销。应用的剂量可以根据患者血清总IgE和体重进行计算，一般2周-4周注射一次，药物应用的安全性较好。图2?奥马珠单抗作用原理基础研究表明，抗IgE单克隆抗体可以显著改善气道重塑水平，使肺组织中胶原纤维沉积减轻、气道平滑肌厚度减轻，同时血管增生减轻[4]。国外进行了大量关于奥马珠单抗的临床研究，结果可见到奥马珠单抗可改善哮喘评分，改善急性加重率，减少住院治疗时间[5,6]。我国在2021年出台了《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》[7]，可以更好地指导临床医生合理规范地应用抗IgE单克隆抗体。目前在我国抗IgE单克隆抗体已广泛应用于中重度难治性哮喘的治疗，为我国中重度过敏性哮喘患者带来更多个体化用药的治疗选择。此外，除了抗IgE单克隆抗体，在难治性哮喘和重症哮喘的治疗中，还有一些其他生物制剂陆续上市，并逐渐进入医保。例如度普利尤单抗、贝纳利珠单抗、美泊利单抗，和Tezepelumab单抗等，给哮喘患者带来更多选择，和更多获益。
抗IgE治疗：过敏性疾病的新希望过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎和荨麻疹在全球范围内影响着数百万人的生活质量。这些疾病的主要诱因之一是免疫球蛋白E（IgE），它在过敏反应中扮演着关键角色。近年来，抗IgE治疗作为一种新兴的治疗手段，为许多过敏性疾病患者带来了显著的临床获益。IgE在过敏性疾病中的作用IgE是免疫系统中的一种抗体，主要在过敏反应中发挥作用。当人体接触到过敏原（如花粉、尘螨、食物蛋白等）时，B细胞会产生IgE。IgE随后与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的高亲和力IgE受体结合。一旦IgE与相应的过敏原结合，这些细胞就会释放出组胺、白三烯等炎症介质，导致一系列过敏症状如打喷嚏、流涕、呼吸困难和皮肤瘙痒。2.抗IgE治疗的机制抗IgE治疗的核心在于中和体内的IgE，防止其与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的受体结合。最常见的抗IgE药物是奥马珠单抗（Omalizumab），这是一种重组人源化IgG1单克隆抗体。奥马珠单抗能够与IgE的Fc部分特异性结合，形成IgE-抗体复合物，从而减少自由IgE的水平。这样一来，肥大细胞和嗜碱性粒细胞不再被激活，从而减少了炎症介质的释放和过敏症状的发生。3.奥马珠单抗在哮喘治疗中的应用哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，特征是气道的慢性炎症和气道高反应性。研究表明，许多哮喘患者体内的IgE水平升高，且与病情的严重程度呈正相关。奥马珠单抗的出现为这些患者提供了一种新的治疗选择。多项临床试验已证实了奥马珠单抗在哮喘治疗中的有效性。比如，在一项随机双盲对照试验中，中度至重度哮喘患者接受奥马珠单抗治疗16周后，急性发作的发生率显著降低。数据显示，治疗组患者的急性发作率从26%降至16%，而对照组则无明显变化。此外，奥马珠单抗还能显著减少患者对吸入性糖皮质激素的依赖，改善生活质量。4.奥马珠单抗在其他过敏性疾病中的应用除了哮喘，奥马珠单抗还被应用于其他多种过敏性疾病中。1、慢性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹（CSU）是一种以反复发作的荨麻疹和瘙痒为特征的疾病。传统治疗方法包括抗组胺药和糖皮质激素，但效果往往有限。研究发现，奥马珠单抗对CSU患者同样有效。在一项包括多个国家的随机对照试验中，接受奥马珠单抗治疗的CSU患者中，超过50%的人症状得到显著改善。2、过敏性鼻炎过敏性鼻炎（AR）是另一种常见的过敏性疾病，主要症状包括打喷嚏、流涕、鼻塞和眼痒。奥马珠单抗在AR治疗中的应用也取得了积极成果。临床研究表明，接受奥马珠单抗治疗的AR患者症状显著减轻，并且对日常生活的影响大幅降低。3、慢性鼻窦炎伴鼻息肉慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）是一种复杂的鼻部疾病，常常与过敏性炎症有关。奥马珠单抗在CRSwNP患者中的应用显示出减少鼻息肉大小和改善鼻部症状的效果。这为那些传统治疗无效的患者提供了新的治疗途径。5.抗IgE治疗的安全性和副作用尽管抗IgE治疗在许多过敏性疾病中显示出显著疗效，但其安全性和副作用也是需要关注的问题。总体而言，奥马珠单抗的副作用相对较少，且大多数为轻至中度，包括注射部位反应、头痛和轻微的过敏反应。在少数情况下，可能会发生更严重的过敏反应（如过敏性休克），因此在使用初期需要密切监测。6.抗IgE治疗的未来方向随着对IgE在过敏性疾病中作用机制的深入了解，研究者们正在探索更多的抗IgE治疗策略。除了奥马珠单抗，其他新型IgE单克隆抗体如Ligelizumab也在临床试验中显示出良好的效果。未来，随着更多抗IgE药物的开发和应用，将有望为更多过敏性疾病患者带来福音。抗IgE治疗作为一种创新的过敏性疾病治疗手段，为众多患者带来了新的希望。奥马珠单抗的成功应用不仅验证了这一治疗策略的有效性，也为未来更多抗IgE药物的研发提供了重要的参考。在临床实践中，抗IgE治疗有望进一步改善过敏性疾病患者的生活质量，减少疾病负担。随着研究的不断深入和新药的不断问世，抗IgE治疗的前景无疑将更加光明。