胸外科

门诊经常有病人带着CT进入诊室忧心忡忡，询问之，体检CT发现肺部小结节了，一查网络百度，全是指向肺癌，担心自己就是肿瘤，导致寝食难安。我要告诉你们的是，首先看病不能依靠百度等网络媒体，不能像我们平常门诊里面对面就诊询问病史，体格检查以及仔细阅片等，网络里面鱼龙混杂，争议很大。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。根据具体情况选择随访时间：三个月，6个月，一年等。当医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行手术（胸腔镜）治疗。

肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。那么如何在术后来尽可能的保护“受伤的肺”呢？保持呼吸道通畅常规措施可以参照术前清理呼吸道的方法。对存在高危因素，如长期大量吸烟史、高龄、肥胖、合并 COPD、哮喘等基础性肺病或伴糖尿病等合并症患者，即使无痰液，预防性应用氨溴索也可以减少术后肺部并发症的发生。氨溴索大剂量应用可产生抗炎、抗氧化和清除体内自由基的作用，增加肺泡表面活性物质，对肺损伤有保护和治疗作用。雾化吸入短效抗胆碱能药物，一方面可以打开并湿化气道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以减少粘液分泌，降低术后发生肺炎的风险。合理镇痛术后有效的镇痛措施则可促进患者早期的膈肌运动、咳嗽排痰，以此减少对肺功能的损害、减少肺部合并感染的发生。术后镇痛应综合运用各种镇痛方法，并在药物的用量上个体化。同时加强术后麻醉访视，避免过度镇静或呼吸抑制。此外，尽早去除不必要的胸腔引流可减轻患者疼痛。我们现在手术创伤明显减小，同时在术中应用精确的神经局部麻醉阻滞可以有效的降低疼痛级别。尽早下床活动术后早期恢复性运动锻炼是防止术后肺部并发症的重要手段，应增加患者的姿势调整，尽早下床活动，也可增加肩部运动；研究显示，在术后第二天或患者术后可以独坐时增加锻炼可以显著降低术后呼吸道感染和呼吸困难的发生率，并能显著缩短住院时间。术后早期下床行走对于降低肺栓塞风险也具有重要意义。合理的术后补液术后补液应尽可能采用口服或肠内的方式。禁食水的患者，术后静脉补液以晶体液为主。关于补液的量，目前研究较倾向于限制性或目标导向性补液方案。过多的液体加重心脏负担，使肺水增加甚至导致肺水肿，造成弥散障碍。术后肺功能康复术后肺功能康复（I COUGH）是一项为患者提供多学科合作式术后肺保护的研究，其采取的主要措施包括激励式肺量测定法、鼓励患者咳嗽和深呼吸、口腔卫生护理、患者与家属教育、早期且较频繁的床下活动（每天 3 次以上）以及抬高床头（30° 以上）等。我们单位现在就成立了专业性很强的呼吸康复中心指导平时的工作。研究证实，这种多学科合作式的肺保护策略显著降低了术后患者的肺炎发生率和计划外插管发生率。同时让“受伤的肺”早日恢复活力。肺部术后的康复需一系列有效措施的有机整合，是多学科协作的过程，除外科医师、麻醉师、康复治疗师和护理人员外，还包括患者及其家属的积极参与。对于胸外科手术而言，医患一起群策群力就可以最大程度的保护“受伤的肺”。

出现刺激性咳嗽的原因？ 一、肺癌切除过程中，势必影响肺内神经，神经受到影响以后，出现了咳嗽症状； 二、手术导致了胸腔内原有的生理环境改变，胸腔内通过粘连形成达到再次平衡，粘连过程会导致胸膜刺激，敏感性增加，从而导致咳嗽症状； 三、绝大部分肺癌切除术患者都是接受全麻，全麻中的气管插管会导致气道内粘膜敏感性增加，从而引发咳嗽症状； 四、术后胸腔内会有胸腔积液，胸腔积液可能引发咳嗽症状。这种术后咳嗽有其特点：①咳嗽并不在术后短时间内出现，一般出现在术后5-7天左右，有些呈现逐渐加重的趋势；②咳嗽有时与体位相关，有时与刺激性气味相关，有些老烟民甚至表示，手术以后再也无法忍受别人在自己身边吸烟，烟味会导致无休止的咳嗽；③咳嗽会在术后2个月-半年期间逐渐减轻。 面对术后咳嗽症状，患者应该做好哪些应对工作呢？ 1、应该避免不必要的恐慌。术后咳嗽的发生尤其时间特点，并具有自限性，症状会随着时间推移逐渐减轻，并不是说出现了咳嗽症状就一定代表肺癌病情的变化。为了减轻患者的心理压力，大夫一般会在出院时告知患者，术后很有可能出现咳嗽症状，这是一个比较正常的恢复过程，有了心理预期，很多患者朋友就安心多了。 2、术后应加强肺功能锻炼。我们发现，术后加强肺功能锻炼可以加速胸腔积液的吸收，加快术后胸腔内平衡的再次建立，故加强肺功能锻炼会加速咳嗽的恢复进程。 3、在术后1周-1个月期间，是咳嗽症状最重的阶段，可以含服甘草片等止咳药物缓解症状。 4、由于解剖原因，上叶切除术后的咳嗽症状会相对重一些。 5、如果超过3个月咳嗽症状仍没有好转迹象，应与医生取得联系，分析是否有其他原因。