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疾病： 肝母细胞瘤
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肝母细胞瘤复发特征和复发后生存率：德国经验肝母细胞瘤是儿童最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，在婴幼儿中发病率最高。?随着诊治研究的改进，治愈率从上世纪八十年代早期的30%已提高到现在的80%，进步很大。?尽管如此，根据多数研究数据显示，那些在初次治疗缓解后复发的患者的预后仍然很差，3年无事件生存期仅为34%，3年总生存率为43%。?由于病例太少，还没有关于如何治疗复发性肝母细胞瘤的统一的共识或指南。?最近，一项来自德国HB99多中心临床试验和德国肝肿瘤登记处的研究，详细描述了肝母细胞瘤复发时的表现，以及经过挽救治疗后的生存率。?该研究回顾了1999年至2018年间接受治疗的362例肝母细胞瘤患者的记录，确定了25例复发的患者，复发率6.9%。如此低的复发率提示德国肝母细胞瘤治疗水平较高。?从首次诊断到首次复发的时间从5~66个月不等，中位时间为13个月。有2例患者在最初诊断后36个月才复发。?其中单纯在肝脏局部复发的患者占24%，转移性复发占68%，局部和转移部位同时复发的占8%。?在随访结束时，局部复发的患者有67%存活，转移性复发的患者有53%存活，局部和转移联合复发患者的存活率为0%。?与以往研究相似，初次诊断时年龄偏高、男性、有更高的临床分期、更多的预后不良因素例如肿瘤破裂、不良病理类型等等，这些病人相对容易复发。?值得注意的是，初始治疗中，保守的手术治疗方案仍然可以带来良好的效果，而积极的治疗并不一定能改善结果。因此，肝移植并不一定能防止局部复发。?研究还发现，并非所有的肺转移患者都需要进行转移病灶的切除来防止进一步的肺复发。?另外，在初始治疗期间，手术和化疗的时机可能会影响生存率。从手术到下一次化疗时间超过21天的患者复发和死亡相对较多，缩短这个间隔能改善患者预后。?值得注意的是，至少20%的患者在复发时甲胎蛋白≤10ng/mL，在正常范围。另外有20%的患者在复发时甲胎蛋白为11-100ng/mL，轻微升高。提示单独参考甲胎蛋白监测复发不一定准确，甲胎蛋白轻微上升或不上升也有可能复发。?复发特征与复发后的预后有一定关系。复发患者中68%为转移性复发，其中65%发生在肺部。?有以下这些因素的患者复发后的预后较差：??转移性复发但不是肺转移?复发时甲胎蛋白正常?复发后只化疗无手术?初诊时手术切除不干净?挽救治疗开始后甲胎蛋白下降较慢?此外，患者复发后首先接受化疗，预后优于首先接受手术。与其他药物相比，伊立替康可能在复发中发挥较好的作用，已经有大量研究证实了伊立替康对复发患者有好处。?研究还发现，用过一种以上的靶向药的复发患者比完全不用的患者预后相对好一些。对于肝移植，尽量在一线治疗中使用。如果一线治疗中未做移植，复发后如果合适，仍然需要做肝移植。?经过积极的治疗，这批病人复发后的3年总生存率和无事件生存率分别为63%和48%，比以往很多研究都好。?总之，掌握肝母细胞瘤复发时的特征，识别影响复发后生存率的不良因素，有助于改善复发患者的预后。
希特林缺陷病合并肝母细胞瘤导致肝衰竭死亡一例虽然希特林缺陷病成人患者中肝细胞癌的风险相对较高，但儿科患者中希特林缺陷病与肝脏肿瘤的关系仍不明确。本文患儿10月龄时确诊希特林缺陷病，经饮食治疗病情好转。4岁9月龄时因腹胀两周再次就诊，体检发现肝脾大，AFP水平高达27605ng/mL，CT在肝右叶发现巨大包块，门静脉癌栓形成。经过4轮化疗后，于5岁3月龄时接受肝右叶切除和腔静脉癌栓取出术，病理证实为转移性肝母细胞瘤。术后巩固化疗，一度病情平稳。5岁10月龄时肿瘤肝左叶复发，经积极治疗，6岁1月龄时病情恶化进展至肝衰竭死亡。本文是国际首例希特林缺陷病合并肝母细胞瘤的病例报道，提示这两者之间存在联系的可能性。
全球首例不阻断第一肝门的机器人肝切除术治疗儿童肝母细胞瘤我们团队的《全球首例不阻断第一肝门的机器人肝切除术治疗儿童肝母细胞瘤》在北大核心期刊《临床小儿外科杂志》2023，22（12）1114-1118发表，进一步拓展了儿童机器人手术的治疗范围，突破机器人手术的年龄和体重极限，为广州医科大学附属妇女儿童医疗中心胃肠外科2023年的临床工作画上句号，也是2024年工作的新起点。