眼科

上次写的文章，说的是20年前如果做了近视手术，现在怎么样了？文章肯定了主流手术方式的效果，也指出了当时一些手术方式有可能带来的问题。不过，大家更关心的是，我现在做了近视手术，20年后会怎么样？对于这个问题，我们还是要区分几种近视手术方式，因为不同的手术方式，可能患者将来的发展和转归可能有所不同。当前，近视手术主要有三大主流方式，第一种就是准分子激光角膜屈光手术（LASIK, EK, TPRK），第二种是飞秒激光微透镜取出术，也就是大家常说的“全飞秒”SMILE，第三种，就是有晶体眼人工晶体植入术（ICL）。这三种手术方式，在今天，乃至将来20年，可能都将会是近视手术的主角。尽管在目前，每一种手术方式都宣称自己是最好的手术方式。比如，准分子激光手术主打个性化，“全飞秒”smile主打微创小切口，ICL主打可逆。并且，在商家的推销下，都在极力扩大自己手术的适应症，希望自己可以一统天下。但是可以吗？一统天下的问题暂且不谈，我们说说20年后的事情。理论上讲，这三种手术方式在掌握好适应症的情况下，在矫正近视，摘掉眼镜方面，都是非常安全和有效的。也就是说，任何一种手术，都可以让你摘掉眼镜，并维持良好视力很多年。但是，20年后呢？先说共性的问题，20年后，即使是二十岁时做手术的年轻小伙子大姑娘，都已经步入不惑之年。而这时候，衰老已经悄悄来临。最典型的表现就是，你会发现，看手机越来越吃力，而不得不把手机的字体调到大一点，背景亮度亮一点。吃饭的时候，发现端起饭碗，会突然发现看不清眼前的米粒。搬起脚指头剪指甲的时候，会发现开始看不清了。没错，你老花了。近视手术让你摘掉了眼镜，也给与了你如正常人一样的老花曲线。这时候，也许你们远视力还不错，但是近视力已经开始衰减。20年后，有些人可能已经开始出现白内障，甚至有的人发生青光眼，还有的人发生眼底血管病变。但是，这不是近视手术带来的，和你们相同年龄，当年没有手术的同龄人，也一样在悄悄的发生这些病变。但是，做这几种手术方式的患者之间，会有区别吗？答案是肯定的。在做手术的人群里，行ICL手术的患者，发生白内障，或者青光眼，甚至眼底病变的几率，似乎要更大一些。这是为什么呢？ICL手术由于往眼内植入了一枚晶体，而这枚微小的晶体位于狭小的眼内后房内，具体在于虹膜之后，透明晶状体之前。而这个狭小的空间，就叫做后房。在没有这个不速之客进入之前，虹膜是直接贴附在透明晶状体前面的。而这种生物相容性极佳的ICL则刚好挤在这里。因为刚好和晶状体接触，因此也叫眼内接触镜，区别于普通的隐形眼镜。有东西进来，就会占据空间，因此会导致虹膜前移，造成房角变小。因此，ICL手术对于前房深度以及房角大小是有严格要求的，太小太窄都不适宜做这个手术。正因为如此，ICL经常接触人类自身的透镜晶状体，有可能导致晶体混浊，这就叫做并发性白内障。同时，由于导致房角变小，有可能导致房角关闭。同时由于ICL晶体和前面虹膜的摩擦，导致虹膜色素在前后房的播撒，从而阻塞房水排除的小梁网。这两个因此都有可能诱发青光眼的发生。同时，由于正常人随着年纪增大，本身就会发生年龄相关性的晶体膨胀和混浊，甚至青光眼的发生，而此时如果还多了这样一个不速之客的话，可能发生问题的时间点则更会提前。其次，由于行ICL手术的患者大多数为超高度近视，也就是说1000度以上，此类患者往往或多或少会存在一些眼底病变。比如眼底变性、后巩膜突出以及脉络膜萎缩等等。和正常人以及中低度近视的眼底相比，他们的眼底更容易出现问题。好比，一个磨得很薄、补过的轮胎，无论如何是无法和一个正常厚度、没补过的轮胎相提并论的。如果跑长途，最早爆胎的一定是前者。再说SMILE。二十年后，如果没有问题，就没有问题。但是，对于那些散光偏大，以及本身存在不规则散光的患者来说，可能这二十年间乃至以后，会一直受到精细视力降低的困扰。原因在于，SMILE手术本身属于个性化程度不高的手术方式。无法精确矫正球镜和散光，更无法矫正人眼本身存在的不规则散光，也就是高阶像差。而高阶像差的矫正则是一个人视力更加敏锐的保证。也就是说，如果要想达到超视力，则需要完美地矫正人眼的所有像差，包括低阶和高阶。现今乃至未来，全飞秒设备都无法解决眼球跟踪的问题，这个问题不解决，完美及精确矫正一个人的屈光不正就是一句空话。最近有消息说，全飞秒技术即将迎来技术的新突破，将会实现跟踪，实现对散光轴位乃至高阶像差的精确矫正。但是，从原理上讲，是不可能的。没有根基，何来楼阁。如果有，也只会是空中楼阁。最后说说准分子激光手术。准分子激光手术的适应证最广。因此，这个人群也就最广泛。除了前面说到的共性的问题。那些当年完成的手术是如果是非个性化手术的患者，也许会遇到和SMILE一样精细视力的问题。而那些做了个性化程度高的手术方式的患者，则可以一直保持较好的视力和视觉质量。因为未来的屈光手术，应该是准分子激光个性化屈光手术的一统天下。随着人类对极限视力、超视力的不断追求，角膜像差以及全眼像差引导手术技术的不断更新，准分子激光的个性化切削，势必更加完美。以上，仅仅是我的一家之言，也算是对目前的主流屈光手术方式的大胆预测。记得曾经有专家曾说，十年后，SMILE将会一统天下。但是我并不这么认为。也许二十年后，这三种手术方式依然会三足鼎立。但是，个性化准分子激光手术，将会成为屈光手术界的共识；SMILE方式，不会像现在一样大家趋之若鹜，由于个性化不足，将会逐渐减少份额，不会一统天下，但仍会留有一席之地；ICL，在超高度近视或者薄角膜无法行角膜屈光手术时，退而求其次，才会成为首选。同样，由于个性化不足，这种方式同样不会一统江湖。未来，依然或必然是个性化手术的时代。因为，人类对超视力的向往，一如既往。本文系赵炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

20年前，那是1998年，那个时候，近视手术虽然还不像今天这么风靡，但是早已经在中国的大城市，大型公立医院开展起来了。最早做近视手术的患者，成为了那个时代最先享受这个技术的吃螃蟹者。那个时候，通过手术摘掉眼镜，在很多人眼里，听到是要掉下巴的。但是，下巴没掉，眼镜的确是摘掉了。20年前，那时候国内的近视手术，应该是RK手术，PRK手术以及LASIK手术并存的时代。好比我们现在TPRK，LASIK以及SMILE手术并存的时代一样。不懂？那就对了。就像今天的老百姓不懂TPRK，LASIK和SMILE究竟有什么区别一样，20年前的老百姓一样也对当时的这几种近视手术方式一窍不通，而只是知道，是近视手术。但是，可又大不同。今天这个时代的三种手术方式我们回头再讲，我们说说20年前的那三种近视手术方式。因为，20年前做了近视手术的中国患者，如果是做了不了同类型，现在的情况很可能大不一样。所以说，这个标题，真是个伪命题。RK手术，其实是最早的近视手术，产生于上世纪80年代，即放射状角膜切开术。话说最早做这种手术的患者，估计如今差不多都六十多岁了。现在怎么样了？当然是抱孙子了。不开玩笑，还是说手术。RK手术精确性欠佳，好比菜刀切西瓜，切开后每块西瓜的均匀程度只能以肉眼衡量，这是第一代近视手术。尽管如此，在当时可及的技术条件下，尽管粗糙，但却是那时最先进、也是最独树一帜的矫正近视的方法。几刀下去，包眼几天，打开纱布，哇塞，视力恢复了。尽管那时候还没有视觉质量的概念，不用戴眼镜而能看清楚，那确实是非常振奋人心的。但是可以想象的到，那时候的术后效果一定不佳。眩光、光晕、星芒、夜视力差，视力不稳定，回退，这些问题一直伴随着这个手术的开展。因此，RK手术被淘汰是必然的。多年后，还听说有的地方请前苏联专家来做RK，他们宣传的噱头就是和准分子激光手术相比，RK手术不会削薄角膜。是不是很耳熟？SMILE说，我切口小。ICL说，我手术可逆。宣传套路如出一辙。但是恰恰都忽略了最重要的目的，那就是效果。 效果不好，一切归零。RK的命运就是如此。我接诊过好几个做过这种老爷车级别手术的患者，无一例外，年龄都在五十开外，夜视力差，回退明显，视觉质量差。我给其中几个做了二次增效手术，术后效果很好。当然也有运气好的，我的大学同学，95年上军校前做的RK手术，如今也23年了，但是据说视力还维持在1.0左右。当然，这是个例。RK手术被淘汰，一方面是由于各种并发症太多，另一方面更是因为其非常不靠谱的精确性。也就是说，太不准了。试想，通过刮胡刀片（确实刮胡刀片曾在这里派上用场）在角膜上切上不同数量，不同深度的刀口，就能矫正不同度数的近视吗？如果有散光呢？多深的刀口是五百度，多深的刀口又是550度呢？这种极其粗糙手术方式，必然会被淘汰。上世纪九十年代，准分子激光问世了。这种波长仅为193纳米的紫外光，拥有一种神奇的本领，那就是可以在瞬间打断角膜组织的化学键，从而气化角膜组织。科学家敏锐地发现了它在近视矫正方面的优势，那就是可以让它按照设定的程式在角膜上消融掉一个凸透镜，从而相当于在角膜上戴了一个凹透镜，从而矫正近视。最关键的是，由于激光脉冲可以通过程序控制，因此，多少脉冲对应的是500度，多少脉冲对应的是550度，就非常简单了。散光、远视也当然不在话下。准分子激光的误差仅为0.2到0.25微米，以准分子激光为基础的PRK手术，迅速取代了RK手术，成为了时代的新宠。只不过，手术的过程是很难受的，手术时需要用刮刀刮去上皮，打完激光后需要包眼，术后恢复很慢，但，视力还是慢慢恢复了。那个时代如果做了这个手术的患者，应该是幸运的。因为，这个手术保证了精确性。尽管在那个年代，个性化手术的理念由于设备和技术的限制还无从实施，但是也足够了。PRK是精准了一些，不过，手术过程却是蛮粗糙的。在没有发明酒精浸泡去上皮的方法之前，大家的方法是简单粗暴的。那就是，拿一个刀片，三下五除二，将角膜上皮刮掉，暴露出基质床。然后准分子激光再上场，消融掉屈光度，然后涂眼膏，纱布包眼三天。疼，不舒服，但是为了效果，你得忍。然后视力逐渐恢复，但是一般需要十天左右。这种手术方式，虽然手术效果还可以，但是视力恢复的过程有点让人头疼。而且，还有个重要的问题，就是术后haze。也就是术后的角膜上皮下浑浊。对于那些度数偏大的患者，haze的发生永远一个回避不了的问题。不发生则好，一旦发生，就有可能导致视力下降，视力达不到预期视力。当然，对于绝大多数依从性好，用药规范，按时复查的患者来说，这不是问题。我的一个高中时候的好朋友，在1998年做了PRK手术，至今视力良好，一个1.0，一个1.2。最后，我们说说LASIK。没错，就是这个20年后还在主流手术方式中的钻石王老五。只不过，那时候用刀制瓣，而今天用飞秒激光了。但是，原理相同。LASIK手术方式1995年左右在国内粉墨登场，一经出现，迅速吸引了广大近视朋友的眼球。优点在于，术后恢复快，预测性好，而且还没有haze的风险。这个和今天飞秒LASIK的优势是一样的，因此也就奠定了LASIK手术方式在近视手术领域主流老大的位置。我的好几个同学，就是那个时候做的LASIK手术方式，如今都已经20多年了，我身边的例子，我的大学同学，一个是心脏外科医生，一个是胸外科医生，都依然活跃在自己钟爱的手术台上，为广大患者解除病痛。圈内的例子，协和眼科的李莹教授，上海眼耳鼻喉医院的周行涛教授，都是上世纪做了近视手术的鲜活的例子。如今，这两位眼科近视手术届的大专家，还在为更多的近视患者摘掉眼镜。综上，20年前做了近视手术的中国患者，如果当时是做了RK手术，无疑是可悲的，可以预见的是，当时那一批患者，绝大多数可能在这20年里，忍受着视力回退，视觉质量不好的处境。不过还好庆幸你们处于这个科技发达的时代，还是有后悔药可以吃的，那就是可以通过准分子激光二次增效手术，提高视力，改善视觉质量，回归久违的清晰。而在20年前做了PRK或者LASIK手术方式的患者，很可能他们绝大多数视力还不错，在那个时代，他们有着非凡的勇气，去接受近视手术，是非常值得敬佩的。当然，近视手术也带给了他们回报，那就是去除了眼镜的累赘，恢复了清晰的视力，更重要的是，他们如愿地参军，入伍，上军校或者通过了重要的面试和体检，在人生重要的关口，将自己的命运把握在了自己手里。20年前做过近视手术的你，你还好吗？

如今的近视手术市场，好比战国时代，风起云涌，群雄逐鹿。公立和公立之间，公立和民营之间，民营和民营之间，明争暗斗，好不热闹。一是拼人才，二是拼设备，三就拼宣传了。君不见爱尔华厦两大民营眼科巨头掀起的人才抢夺大战，国内眼科大腕纷纷才下山头，又上山头。君不见眼科医院如雨后春笋，遍地开花。君不见各个中心宣传轰炸，无孔不入。营销，是门艺术。大家，都在向本山大叔学习。好了，言归正传。大家现在可以理解了，纳焦飞秒，宇航飞秒，绿飞秒，以及3D全飞秒，其实就是宣传手段，用耳目一新的提法，吸引老百姓的眼球。回到重点，这四个飞秒究竟有何不同，惹无数近视眼儿犯迷糊呢？这四个飞秒是实，前面的形容词是虚，犹如顶戴花翎。这里面，全飞秒公司绝对是营销鼻祖，起个好名字，挤兑下其他三家“半”飞秒，在中国市场大获全胜，尝到甜头，所以才惹得其他公司纷纷效仿。先说纳焦飞秒。它老爸是瑞士人，全称LDV ZIMER飞秒，中文达芬奇，说白了就是一把飞秒激光刀。设计紧凑简洁，不带显微镜系统和自己的手术床，因此需要使用准分子设备的手术床和显微镜，犹如一把过去的角膜板层刀。早期的版本瓣参数的个性化设置有限，在与其他飞秒竞争的时，其实是不占优势的。据说最新型号Z8已经升级了个性化设置，那就更有竞争力了。不说这个，说说他们的“纳焦飞秒”是怎么回事？纳焦其实是飞秒激光脉冲的能量单位，达芬奇飞秒相比其他几家飞秒激光频率高，单个脉冲能量低，实际上打到角膜上的总能量是一致的。达芬奇单个脉冲低于100纳焦，而其他三家则在600-800纳焦左右。明白了吗？都是纳焦，只是达芬奇的纳焦较小，因此“纳焦飞秒”的殊荣就非它莫属了。再说宇航飞秒。何以叫宇航飞秒？它的DADDY是美国人，其实是Intralase飞秒和威视准分子设备的统称。世界上第一台飞秒设备和准分子设备其实由美国人发明，也是美国人最早把近视手术技术应用到了飞行员以及宇航员身上。因此，这套设备就被冠以宇航飞秒和宇航准分子，因此由来。第三说说绿飞秒。没错，这回它爹是德国人。俩儿子一个是鹰视飞秒FS200，一个是鹰视准分子EX500。德国人善于学习和改进。Intralase已经发展到第五代时，德国人则在其基础上研发出FS200，并克服并改进了前者的一些“弊端”，比如手动负压，obl管理等。话说两者非常像，FS200秉承了德国人严谨，按部就班，一丝不苟的特点。Intralase飞秒制瓣时方便快捷，操作简单。而FS200则需要每步确认，步步惊心，一着不慎，机器就不动弹了。那，绿飞秒绿到哪里了呢？Green技术，实际上是角膜瓣的自动个性化设计。德国人的厨房各种刀具一应俱全，体现在飞秒设备上更是精益求精，绿，就是这个的体现。至于有些不懂装懂的网友说，绿飞秒是比全飞秒更先进的技术，那就是忽悠过头了。介绍完了上面这三位难兄难弟，再来说说四兄弟中的纨绔子弟，3D全飞秒。没错，他和绿飞秒是老乡。但是出身名门，血统高贵，其父姓蔡。因此这儿子自从生下来就与众不同。不同在哪里呢？别的三种飞秒在近视手术中充其量是小弟角色，最终的近视矫正需要准分子设备来完成。而全飞秒则一脚把大哥踢开，自己就把近视手术做了。采用的原理是飞秒扫两层，直接取出层间的微透镜，手术完事。由于制作微透镜的过程类似3D打印，因此叫3D全飞秒。话说蔡爸一心宠着全飞秒，导致准分子研发不足，在后宫境遇落魄，导致在准分子市场也是份额惨淡，出嫁时只能捆着嫁，远没有其他几个品牌风光。这也是为什么有的全飞中心用低价飞秒lasik吸引患者，用的就是这台蔡司准分子，问题是不用也闲着啊。讲完了四兄弟的故事，相信大家都应该清楚了。从飞秒原理上讲，这四个飞秒都可以叫做纳焦飞秒，宇航飞秒，甚至绿飞秒，基本上制瓣没多大区别，手术的效果在于准分子。而全飞秒设备采用两层扫描，取出微透镜后，则可以直接矫正近视。当然，在我前面的系列文章中已经讲过，它没有继承准分子的优势，但其创新独辟蹊径，值得赞扬。不过缺点也很明显。有兴趣的朋友可以浏览我的对比系列。希望大家能够看明白，不要乱花渐欲迷人眼，被宣传搞蒙圈。最后，大家得明白，设备再先进，还需要人操纵。设计手术方案，操纵设备，具体手术的还是人。高手无刀胜有刀，低手宝刀逊菜刀。请大家谨记！