精神科

近年来，随着社会节奏的加快，生活压力越来越大，人们在基本满足了物质需求后，越来越关注自己的精神需求。抑郁的问题，越来越受到重视，就诊率和治疗率明显增加，抗抑郁药物的处方量也越来越大。人们对抗抑郁药物的使用常有很多困惑、疑虑和误解，导致久病未治、药物使用不规范、病情不稳定、社会功能受损等问题，今天我就来回答一下临床常见的使用抗抑郁药物的问题。问题一：抗抑郁药物里有激素吗？ 有些时候，有的患者服用抗抑郁药后会出现体重增加，就怀疑抗抑郁药物里有激素。但实际上，抗抑郁药是不含激素的，这是怎么回事儿呢？可能有以下几种情况：首先，抑郁发作会伴随食欲的下降，体重减轻。随着治疗起效，患者情绪改善的同时，食欲减退症状也逐渐缓解。也就是说，这可能是病情改善的一个侧面反映。其次，某些抗抑郁药会作用于特定受体，引起食欲增加，这与服用激素后发胖是不一样的。比如米氮平有抗组胺H1受体作用，可以改善食欲和睡眠；另外，长期服用度洛西汀反复激动5-HT2C受体，可能会出现该受体脱敏和向下调节，造成饱胀感迟钝，继发进食增多。问题二：服用抗抑郁药物会成瘾吗？一般情况下，抗抑郁药物需要服用很长时间，停药后症状常容易反复，再次服药后症状改善，所以就怀疑抗抑郁药物有成瘾性。但实际上，服用抗抑郁药物不会成瘾。药物成瘾至少应符合以下7个条件中的3个： 1、耐受性：服用的剂量越来越大；2、撤药症状：使用剂量不断增加以满足机体需要，停止使用成瘾物质后，个体会出现一系列的躯体不适，如头痛失眠、焦虑抑郁等，需要和抗抑郁药物的撤药综合症相鉴别：长期接受TCA类、SSRI类及黛力新等抗抑郁药物治疗的患者突然停用该药，可引起患者恶心、头痛、头晕、倦怠、运动及感觉障碍等不适症状，一般发生于停药后26-72小时，持续7-14天，其症状具有可预测性，症状较轻且有自限性。减少“撤药综合症”的反应，要减慢减药速度，逐渐减量，最好在医生的指导下进行。3、大量或长期用药史；4、主观上持续需求、不能减少或控制使用；5、花大量时间寻求所使用的药物；6、因使用药物而减少了社会、职业和娱乐等活动；7、不顾健康、本人经济状况、社会方面问题而持续用药。导致抑郁的病因，可能与遗传、环境、生化、性格、生活事件等因素有关，但具体的因果关系和相关程度还不是很清楚，且个体差异较大。药物治疗常常只是改善症状，并没有消除病因。所以，我们需要服用较长的时间来维持疗效。停药后，在各种致病因素的综合作用下，症状也容易再次出现。我常给病人打个比喻：抑郁症状就像是锅子里沸腾的开水，如果想让它不再沸腾，最好的办法就是把火关掉，但很遗憾，我们目前还找不到开关。服用抗抑郁药物就相当于往沸水里加冷水，需要定时的不断的加。虽然不完美，也需要付出一些代价，但欣慰的是能解决我们的问题。问题三：服用抗抑郁药物后会变傻吗？为全面了解抗抑郁药对认知功能的影响，来自澳大利亚的学者开展了一项meta分析研究，于2018年2月发表于Neuropsychology Review（影响因子 6.352）。结果显示：抗抑郁药对分配性注意、执行功能、瞬时记忆、处理速度、近期记忆及持续注意具有轻度而积极的作用；相比于其他类型的抗抑郁药，SSRIs对认知功能的积极影响最为显著。纳入研究中的SSRI药物包括艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林、氟西汀及帕罗西汀。受试者年龄和抗抑郁药的使用时间均与抗抑郁药对认知功能的影响无显著关联。但我们要关注抗抑郁药物可能导致的镇静、头晕、头痛、失眠等药物副反应。一定时间和强度的上述副反应，会影响到我们的认知过程，会间接影响我们的认知功能，让我们觉得自己变傻了。所以，正确合理的使用抗抑郁药物不会变傻。问题四：抗抑郁药物到底要吃多长时间？ 《中国抑郁障碍防治指南2015》指出，为改善抑郁症的预后，防治复发，提倡全病程治疗，分为急性期治疗（8-12周）、巩固期治疗（4-9个月）、维持期治疗（一般倾向至少2-3年，3次及以上复发并有明显残留症状者主张长期维持治疗）。同时，还要关注到抑郁发病的可能因素、症状表现、家庭支持、社会资源、疗效等各种情况，综合判断服药时间。总之，抗抑郁药物到底吃多长时间，听精神科医生的，坚持门诊随访，配合医生治疗，在医生的指导下调整剂量，切不可随意减药甚至停药。问题五：服用抗抑郁药物后会变成精神病吗？ 服用抗抑郁药物不会导致精神病。从专业的角度来说，精神障碍有很多类别，包括痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁、强迫、失眠等等。精神障碍的发病因素有很多，但肯定不包括服用抗抑郁药物。服用抗抑郁药物可能会出现一些不愉快的药物副反应，只要及时处理，还是可以解决的。

最近遇到多例青少年起病的双相障碍病例，有的家属未予重视，有的误诊误治，导致快速循环发作，抑郁发作期消极自杀风险高，患者的生活质量下降和社会功能受损，严重时还会发生意外。且双相障碍和抑郁症的治疗原则有很大的不同，所以，有必要来谈一谈今天这个话题。 前面的文章中已经介绍了抑郁症的识别和治疗、双相障碍的治疗，大家如有需要请参阅。 双相障碍和抑郁症，均属于心境障碍（情感障碍）范畴。顾名思义，抑郁症是只有抑郁发作，双相障碍是既有抑郁发作又有躁狂（轻躁狂）发作。为了更直观，先看几张图片。 双相障碍是指一组情感障碍，以抑郁和躁狂或轻度躁狂发作为特征。患者既经历以情绪低落和相关症状（如愉悦感丧失和精力不足）为特征的抑郁发作，又经历以情绪高涨和（或）易激惹以及相关症状（如精力增加和睡眠需求减少）为特征的躁狂发作，或经历轻度躁狂的发作，其症状比躁狂程度轻或迁延时间短。 双相障碍包括：双相障碍Ⅰ型（抑郁和躁狂发作：可在一次躁狂发作的基础上做出诊断）；双相障碍Ⅱ型（抑郁和轻度躁狂发作）；循环型心境障碍（不符合抑郁发作标准的抑郁症状和轻度躁狂症状）；以及未特定双相障碍（不符合上述任何疾病诊断标准的抑郁和轻度躁狂样症状）。 双相障碍的发病时间更早，一般在青少年起病，大部分起病于中学阶段。首次以躁狂（轻躁狂）发作或抑郁发作均存在，如果症状不严重，加上青春期特有的情绪不稳定等特征，常易被忽视。症状呈波动性，能自行缓解，反复发作。 躁狂发作时，以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项): (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验 (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和行动； (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 除外严重躁狂发作，一般患者的工作、学习和社交表现更佳，常不容易发觉，或容易被忽视。 抑郁发作的特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。核心症状包括心境或者情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失。在抑郁发作的基础上，患者会感到绝望、无助与无用。以上三个主要症状是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但是也有不少患者只是以其中某种或者两种突出。有的患者不认为自己情绪不好，但是对周围事物不感兴趣。抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下面参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视，从事体育活动等等，表面看来患者的兴趣仍然存在，但是进一步询问可以发现患者无法在这些活动之中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或者希望能够从悲观失望之中摆脱出来。 抑郁发作包含许多心理学症状，可以分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为，自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）；还有躯体症状群（睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱、晨重夜轻等）。 双相障碍和抑郁症均普遍存在睡眠问题，但双相障碍的患者是睡眠需要减少，认为自己三五个小时的睡眠足矣，多出来的时间可以去做自己想做的事，精力充沛，想法多、计划多、目标多，学习效率高；而抑郁症的患者入睡困难和早醒均普遍存在，想睡睡不着，辗转反侧，度日如年，精力差、疲乏等。 双相障碍患者在抑郁发作时的自杀风险更高，遗传度更高，治疗药物选择更少，治疗难度更大。所以，早识别、早诊断、早治疗、全病程管理，预防复发和减少住院率，更好的维持和恢复社会功能，对患者的预后非常重要，一定要引起重视！