锡林郭勒盟蒙医医院

癌前病变的概念1.不典型增生（atypia）：主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失。核大深染，核质比例增大，核形不规则，核分裂像增多（一般不见病理性核分裂像）。细胞具有一定程度异型性，但还不足以诊断为癌。根据病变程度，可分为轻度、中度和重度。2.异型增生（dysplasia）：指黏膜上皮和腺体的一类偏离正常的分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。也根据病变程度，分为轻度、中度及重度。3.上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）：是指细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织存在不同程度的差异。分为低级别和高级别，前者相当于轻度和中度异型增生，后者相当于重度异型增生。上皮内瘤变的提出是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。经常遇到的误区：必须要辨清误区1：不典型增生等于异型增生。实际上，不典型增生与异型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差别，不典型增生主要是指细胞层面的异常增生，而异型增生更强调肿瘤发生发展过程的异常。不典型增生的概念已逐渐被异型增生取代。误区2：低级别上皮内瘤变对应轻度及中度异型增生，而高级别上皮内瘤变则对应重度异型增生。有时见到大家应用低级别异型增生、高级别异型增生这样的表述方式，然而这种表述方式并不规范，从概念上来讲，异型增生分为轻中重度，而上皮内瘤变才有低级别、高级别的说法。WHO在2000年出版的国际肿瘤组织学分类中明确表示对包括结直肠在内，还有子宫颈、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用「上皮内瘤变」取代原来所用「异型增生」的名词。不同部位消化道早癌的概念：你我都要会1.早期食管癌：是指浸润深度达黏膜层，不伴有淋巴结转移的食管癌。表浅型食管癌是指癌浸润至黏膜下层而不考虑有无淋巴结转移。2.早期胃癌：是指肿瘤的浸润局限于黏膜或者黏膜下层，无关病灶大小和淋巴结转移与否。3.早期结直肠癌：是指癌变组织局限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。将不同部位的概念放到一起，大家就会注意到，早期胃癌和早期结直肠癌的概念与早期食管癌的概念存在很大差异，早期食管癌强调没有淋巴结转移，而早期胃癌与早期结直肠癌则根据癌灶的浸润深度来定义，并不强调有无淋巴结转移。那么，为什么只有早期食管癌如此强调有无淋巴结转移呢？这就要从淋巴结转移的风险说起了。食管的淋巴引流相当丰富，因此可以理解食管癌更容易发生淋巴结转移。有研究显示，当食管癌的浸润深度达到SM1时，淋巴结转移率可达12%～27%，达到SM2-SM3时，淋巴结转移率可高达36%～46%。然而，越来越多的研究结果显示，或许在早期胃癌和早期结直肠癌的定义中不强调有无淋巴结转移并不合适，因为多个研究均证实早癌患者的预后与淋巴结转移率显著相关。因此，有关早癌的研究多集中于淋巴结转移的风险，旨在找出淋巴结转移高风险的相关因素，并对其进行更为精确的定义。SaragoniL对早期胃癌的相关研究进行了系统综述，总结出淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小大于2cm、黏膜下深层浸润、Lauren分型为弥漫型、Kodama分型为PENA型等，最后，建议对早期胃癌的定义进行修订，建议将早期胃癌定义为局限于黏膜层以及黏膜浅层的癌，不伴有淋巴结转移。另外，鉴于大于2cm的肿瘤淋巴结转移风险显著增加，在对早期胃癌进行定义时同时应考虑到肿瘤大小。我非常赞同Saragoni的意见，早期胃癌的概念早在1971年由日本消化内镜协会提出，时隔将近半个世纪，随着研究的逐渐深入，早癌的概念或许真的应该更新了，不是吗？早期癌黏膜下（SM）浸润深度的判断：图片最直观早期食管癌与表浅型食管癌的浸润深度分类：m1局限于黏膜上皮，m2局限于黏膜固有层，m3局限于黏膜肌层；sm均等分为sm1、sm2、sm3，如下图所示。早期食管癌与表浅型食管癌浸润深度示意图早期胃癌与早期结直肠癌的大体分型及浸润深度的判断方法类似，下面以早期结直肠癌为例进行讲解。当癌仅局限于黏膜层（M）的情况下，称黏膜内癌，无淋巴结转移，通过内镜下完整切除可治愈，然而当癌浸润至黏膜下层（SM）时，根据不同的标准进行分级，分级方法主要包括相对值分级法和绝对值分级法。相对值分级法指将黏膜下层分成3等分，SM1为癌的浸润深度局限于黏膜下层的上1/3，SM2为癌的浸润深度达黏膜下层的中1/3，SM3则为癌的浸润深度达黏膜下层的下1/3。上述方法虽简便可行，但鉴于内镜治疗无法获取固有肌层，不能准确地将黏膜下层分为3等分。为此，日本结肠癌研究协会提出绝对值分级法，即根据SM浸润深度的绝对值来进行分级，大量SM癌的数据显示，浸润深度<1000μm的情况下不存在淋巴结转移，故以此为界限来进行浸润深度的分层。而早期胃癌不同与早期结直肠癌的是，SM浸润深度<500μm时，淋巴结转移的风险小，因此，早期胃癌以500μm为界限来区分SM浸润深度。

 内镜下套扎治疗的适应证  （1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。  （2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。  （3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。  （4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。  （5）不愿接受外科手术。   内镜下套扎治疗绝对禁忌证  （1）IV度内痔、混合痔及外痔。  （2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。  （3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。  （4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。  （5）炎症性肠病活动期。  （6）妊娠期妇女。  （7）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物。  内镜下套扎治疗相对禁忌证  （1）既往有低位直肠或肛门手术史  （2）既往有盆腔放疗史  （3）近期有反复硬化剂治疗史  （4）精神障碍病人  （5）伴有结直肠肿瘤病人  （6）褥期妇女(女性生产后的6-8周)  内镜下内痔套扎治疗  （1）内镜下内痔套扎治疗机理:   通过皮圈套扎，阻断其血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。套扎治疗对Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗效果优于硬化治疗，特别是川度内疗效更明显套扎方法:   （2）内镜下内痔套扎治疗方法：    内痔套扎需要掌握的原则：远离齿状线，避免不小心套扎皮肤引起疼痛及近期脱垂加重；摒弃消灭痔核主体的冲动，明确治疗痔病的目的；一般套扎3-5点即可，具体视痔核的大小，母痔、子痔的数量，脱垂的程度来判断套扎的部位和环数；对于较重的痔经套扎后痔核仍脱垂明显者，可垂直串联套扎改善脱垂症状；倒镜多点套扎后因套扎球的存在使视野受限，影响观察剩余内痔，故要先套扎最严重内痔（母痔），剩余不便观察内痔可正镜下补充套扎，对于伴有严重脱垂、套扎不理想的内痔可多次套扎。 1）内镜下内痔套扎治疗的部位:    痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎。    2）内镜下内痔套扎治疗方式：   倒镜套扎和顺镜套扎，而反转倒镜时（使用胃镜）视野广阔，便于齿状线的辨认，能够看清痔体全貌且操作灵活，是推荐的操作方式。 3）对于I-II度内痔，治疗目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，不应该套扎全部内痔，避兔过度治疗所致肛门关闭不全。   4）多点套扎需注意套扎部位的分布，建议从低位小痔核开始，然后逐步套扎高位的大痔核。   5）痔上黏膜套扎，根据外科痔上粘膜环切吻合术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)的原理，应用套扎器在脱垂明显的上方2-3cm处行环周多点错位套扎，可以改善内痔脱垂等症状。在行痔上套扎后，如果痔核依然较大和/或伴有脱垂，仍然可以对痔核再次套扎，以提高疗效，如果痔体不大但是有糜烂出血，还可在痔核行硬化剂注射。（3）内镜下内痔套扎治疗注意事项：   1）内痔是人体的生理结构，治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的根治。   2）套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持，防止脱环。   3）操作时在齿状线上方的黏膜区域进行，能明显减轻术后疼痛。   4）对于脱垂严重的III度内痔，为取得更好的疗效，套扎治疗有时难以完全避开齿状线，术前需要和病人沟通。  （4）内镜下内痔套扎治疗术后处理：   1）半小时内监测心率、血压等生命体征。    2）术后立即予复方角菜酸酯痔疮栓一枚肛门塞入。    3）禁食6小时后嘱患者低渣饮食；卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。    4）适当给予缓泻剂或软化大便药物避免用力排便（ 乳果糖口服溶液10ml每日三次，持续1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月）。   5）术后疼痛可以使用消肿、止痛药物，一般1周左右痔核脱落，3～4周创面基本愈合。内镜下内痔微创治疗术后注意事项   1、术后应适当休息，24小时内避免久坐、站，三天内避免用力大便，一周内避免重体力劳动。   2、术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等。   3、保持大便通畅，便秘患者或大便坚硬患者适当服用泻剂软化大便。   4、保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素。   5、年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。   6、使用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。   7、术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。 内镜下内痔微创治疗术后并发症处理    1、术后出血:少量出血者，局部应用消炎止血软膏，套扎圈滑脱导致的大出血，需要急诊镜止血，严重者需要外科缝扎。    2、外痔血栓形成:局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌顿者需要外科手术。     3、门部不适:肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。     4、尿潴留:短暂尿潴留者，给予热水局部热敷，严重尿潴留者酌情导尿处理。特殊人群内痔微创治疗 1、内痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治疗后出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下，套扎和硬化等内镜下治疗是更加安全的治疗手段。因此推荐免疫缺陷病人采用内镜下套扎或硬化治疗。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应使用抗生素进行预防。2、妊娠期、产褥期内痔病人保守疗法仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗，因此推荐妊娠期及产褥期病人采用保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）缓解症状。3、内痔合并凝血功能障碍套扎不会增加服用华法林，氯吡格雷，非甾体类抗炎药的I-III度内痔病人的术后出血风险，硬化剂注射不会增加持续抗血栓治疗病人的出血风险。因而内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的病人是相对安全的，但对于正在使用抗凝药物的内痔病人，一般避免行内镜下治疗，如仍要行内镜下治疗者，建议术前停药以避免风险。  4、内痔合并炎性肠病目前尚无炎性肠病病人进行内镜下内痔治疗的明确指征，因此对于炎性肠病伴内痔的病人，应慎重考虑内镜下治疗的方案。

内痔：并不表示疾病状态，没有病理改变和症状的内痔是不需要治疗的（内痔丛接收来自上和中直肠动脉的血液，这些动脉在直肠后面形成丛，形成3个主要的末端分支，穿过直肠壁，最终在齿状线上方黏膜下3个位置形成三个肛垫）。内痔的LPRA定位法：   指患者左侧卧位，以内镜下残留积液或注水聚积处为肛门左侧的标志，然后按顺时针方向依次为肛左（Left）、肛后（Posterior）、肛右（Right）和肛前（Anterior），以首字母命名为LPRA定位法。  内痔的Goligher分类：      I度：明显的血管充血，但不脱垂。     II度：痔在用力时从肛门脱出，但可自动还纳。     III度：痔在用力时从肛门脱出，不能自动还纳，需要人工还纳进入肛管。     IV度：痔持续脱垂，不能复位，出现慢性炎症改变，黏膜萎缩溃疡易见。内痔的LDRF分类：      L： 部位（直肠）。      D：痔核直径（cm）。     RF: 痔核风险因素    RF0:  红色征阴性。     RF1：红色征阳性，无糜烂，无血栓，无活动性出血。    RF2：表面黏膜有糜烂，血栓，活动性出血。 内痔的治疗原则：无症状的内痔无需治疗，以消除或减轻内痔的症状为目的，不以改变痔体大小为标准。 内镜下内痔硬化治疗适应证与禁忌征及治疗    1、内镜下硬化注射治疗的适应证   （1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。   （2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。   （3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。   （4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。   （5）不愿接受外科手术。    2、内镜下硬化注射治疗绝对禁忌证   （1）IV度内痔、混合痔及外痔。   （2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。   （3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。    (4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。    (5）炎症性肠病活动期。    (6）妊娠期妇女。    (7）硬化剂过敏者。   3、内镜下硬化注射治疗相对禁忌证     (1）精神障碍病人。     (2）伴有结直肠肿瘤病人。    (3）褥期妇女(女性生产后的6-8周)。    4、内镜下内痔硬化注射治疗    内镜下内痔硬化注射治疗机理:     将硬化剂注射到痔核粘膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透与痔核组织中的微小血管密切接触，导致痔血管闭塞、组织纤维化而使达到止血和改善脱垂等作用。内镜下内痔硬化注射剂量:     一般来说硬化剂纯液（聚桂醇）注射剂量在0.5-1.5m左右，一次总量应控制在10ml，可加入美兰示踪剂显示硬化剂弥散范围，泡沫硬化剂由于被空气稀释，注射剂量可适当增加。    内镜下内痔硬化注射深度:    硬化剂注射到内痔组织内痔核粘膜下，产生无菌性发炎，引起纤维化以及血栓形成;粘膜脱垂的程度可能会减轻。注射硬化剂应避免直接进入痔静脉，因为会导致胸前和上腹部疼痛。    内镜下内痔硬化注射注意事项：    1）避开齿状线是减少注射时和术后肛门疼痛和不适的技巧。    2）清醒状态治疗时要注意病人疼痛反应和耐受情况，防止过量注射或错位注射。     3）硬化剂注射后行手指按摩可增加硬化剂对痔核的渗透，以期提高疗效。   内镜下内痔硬化注射术后医嘱：    1）术后立即予双氯芬酸钠栓剂一颗肛门塞入。    2）禁食6小时后嘱患者低渣饮食，卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。    3）口服乳果糖口服溶液1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月。内镜内痔微创硬化治疗术后注意事项：    1）内痔内镜下微创治疗后病人会出现肛门坠胀或疼痛，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后2-3天才能逐步缓解，属于正常现象。    2）术后卧床休息6小时，24小时内避免久坐、站，三天内不要用力大便，一周内避免重体力劳动。    3）术后3天进食少渣饮食(不含蔬菜、瓜果等富含粗纤维的物)，避免辛辣、粗糙饮食，避免饮酒等，便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂(乳果糖)软化大便。    4）保持肛门清洁，勤清洗，有肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重及少量出血者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。    5）少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等原因引起术后排尿困难，可局部热敷、按摩、改变体位等方法刺激膀胱，增强尿意以促使排尿，必要时给予导尿处理。    6）如发生气促、胸闷痛等可疑动脉栓塞的症状，应立即就诊或急诊就诊。    7）如肛门发生严重大出血，应立即就诊或急诊就诊。    8）有高血压、糖尿病等慢性疾病患者，术后肛门出血机率增加，治疗创面愈合时间延长，应监测血压、血糖等并控制在正常范围，减少术后并发症的产生。    9）服用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。   10）年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。   11）痔疮是一种很容易复发的疾病，部分患者可能因为复发需要多次反复治疗，健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键。    12）术后复诊是及时发现疾病复发和避免并发症的重要途径，应该在规定时间内到医院复诊;复诊时间建议术后三月、半年、一年、三年。    13）如不能来医院复诊，请接听医生的随访电话和诊疗建议，将对您今后疾病的持续康复有重要意义。