心血管内科

“微血管性心绞痛”也称X综合征，是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的不适症状，自发或诱发心绞痛可有心肌缺血的客观检查证据，但冠脉造影结果未见冠脉病变的并可同时排除冠脉痉挛的一类临床综合征。微血管性心绞痛的可能机制与冠脉微循环功能不全、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足、冠状动脉慢血流、血管痉挛等有关，其中，冠脉微循环功能不全是导致微血管性心绞痛的主要原因。 划重点： 1.有心绞痛症状； 2.. 有心肌缺血的客观检查证据； 3. 冠脉造影未见冠脉病变。 请紧记上述3个重点，因为它也是微血管性心绞痛的3个诊断标准。 微血管性心绞痛的诊断 （1）主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。 （2）心肌缺血或冠脉微循环功能障碍的诊断依据：需至少包含≥1个证据： ①典型胸痛过程中出现具有诊断意义的ST段压低； ②心肌负荷灌注显像中出现可逆的灌注充盈缺损； ③心脏磁共振成像（CMR）、PET、多普勒超声等记录的负荷相关的冠脉血流灌注异常； ④短暂心肌缺血的代谢证据（心脏PET、MRI或有创检查等）。 （3）冠脉造影提示正常或接近正常（造影提示心外膜冠脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度＜20%）。 微血管性心绞痛的药物治疗 微血管性心绞痛其发病机制目前尚不十分明确，目前提出两种可能： 由冠脉微血管功能障碍引起的心肌缺血，如异常的舒张反应和/或血管收缩增强； “敏感性心脏综合征”，即对心内疼痛的敏感性增强。 临床上主要采取对症治疗，以缓解症状为主，以改善其生活质量。 1.β受体阻滞剂 是目前治疗微血管性心绞痛的首选药物之一，特别是对静息时心率快或低劳动强度的患者。可减慢心率、降低血压，降低心肌氧耗量，发挥抗心绞痛作用。也是减少心绞痛发作频率和严重程度、提高活动耐量的最有效的药物。部分中心常作为初始治疗。 2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ACEI可通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和减少内皮缓激肽的降解，产生抗血管收缩及抗细胞凋的作用。ACEI可提高患者活动耐量、内皮功能、冠脉血流指数（CFR）以及减少患者的心绞痛发作频率。 3.硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可扩张血管，但不能很好地改善冠脉微血管功能障碍及内皮功能异常。其对微血管性心绞痛患者有一定的缓解症状作用，但也有报道指出，硝酸酯类药物对于缓解微血管性心绞痛患者的诱发实验结果无明显改善，其确切疗效尚缺乏大规模的临床随机对照试验证据。 4. 他汀类药物　 他汀类药物可改善内皮功能，调节微血管性心绞痛患者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状，尤其适用于伴有内皮功能障碍和血脂紊乱的患者。研究发现，联用他汀类药物及钙通道阻滞剂效果更佳，其机制与双药联用显著提升了一氧化氮水平及减少内皮素-1的释放相关。 5. 尼可地尔 属于钾通道阻滞剂，具有开放ATP敏感性钾通道和硝酸酯类双重作用机制。研究显示，尼可地尔可有效改善各类心绞痛症状，包括对微血管性心绞痛亦有良好效果，并能持续改善预后。但青光眼及严重的肝肾功能障碍患者禁用。 6. 钙通道阻滞剂 主要抑制L-型钙离子通道，减少细胞内钙离子的聚集，使细胞产生负性变时、变力、变传导作用，进而减少外周的血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应。对于微血管性心绞痛患者心绞痛症状控制不佳时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为主要的治疗药物。 7.中成药 研究表明，部分中药可以改善冠状动脉慢血流，改善患者的西雅图评分，并显著减低患者心肌微血管阻力，增加冠脉血流储备，改善冠脉微循环。中医机理多为芳香温通、益气强心药物，用药应遵循中医师辨证施治。