小儿外科

患者：不对称漏斗胸 贵院是否是省内治疗漏斗胸最权威单位,六岁小男孩患漏斗胸,也是NUSS技术还是改良NUSS?费用是多少?我们是潍坊的,潍坊就做过一两例,我们不太放心,但查了查贵院有记录的也是在05年做的,近期没做吗? 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：山东省立医院儿外科刘桂海：我们自04年即采用微创手术治疗先天性漏斗胸，该方法相对传统方法来说，创伤小，出血少，手术时间短，并发症少，效果更加满意。也积累了丰富的经验。近几年每年大约做40例左右，而且我们帮助省内多家医院开展了该手术。你的孩子已经六岁了，应该手术治疗了，方便的话请于周三上午带孩子到我院门诊看一下。

[摘 要 ] 目的: 总结无腹腔镜辅助，钢板单侧固定Nuss手术矫治小儿漏斗胸的初步经验。方法: 42例漏斗胸患儿在无胸腔镜辅助下，钢板单侧固定，即采用改良Nass手术矫治。结果：42例均顺利完成手术。手术时间 30～50min,平均 47min,无术中并发症。术中出血少于10ml。关胸前充分张肺并用吸引器吸出胸腔内气体，未放置胸腔闭式引流。一例术后气胸者经空针穿刺抽气后即缓解，一例术后轻度皮下气肿，一天后自行消失。术后住院 5～7d,平均 5.6d。除1例钢板移位再次手术外，其余41例胸廓畸形矫正效果满意。42例患者均获随访，随访时间1~32个月，均无不适，活动量如同龄正常儿童，无伤害事件发生，其中4例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。结论：改良Nuss手术矫治漏斗胸除具有微创、美观、效果可靠等优势外，同时可以减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，减轻患者经济负担，有利于基层医院推广。[关键词 ] 小儿;漏斗胸; 改良; NUSS手术 (微创漏斗胸矫形术 ) 漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形 ,患病率 0. 1%～0. 3%,男女比例为 4∶1[1]。传统的矫形手术包括胸骨肋骨截骨术以及胸骨翻转术等 ,虽能有效改善畸形 ,但须切断肋骨 ,创伤大 ,疼痛明显 ,术后恢复慢。1998年 Nuss等[1] 报道经胸腔镜辅助下,使漏斗胸的治疗进入微创时代 ,此后Nuss 手术在国际上得到了极大的推崇。我科自2005 年8月至2008 年7 月开展了无胸腔镜辅助，钢板单侧固定的矫形板置入胸骨抬举术，即改良的Nuss 手术纠治小儿漏斗胸, 取得了良好的效果。1． 资料与方法1．1 临床资料 本组42例年龄2岁9个月至14岁3个月，平均7岁8个月。33例为对称型，9例为非对称型。男性35例，女性7例。患儿出现胸骨凹陷年龄在出生0~3岁间，1岁以内即被发现胸骨凹陷，并随年龄增大逐渐加重。多数患儿存在不同程度的生长发育落后或活动后易出汗、气促等临床表现。平卧位查体漏斗深度2.2~4.2cm。平均2.56cm。Hallers指数7.6~3.2。（正常人平均指数为2.52）根据Park分型， 33例为对称型，9例为非对称型。1．2 手术方法仰卧位，两上肢外展90度，稍垫高胸部，以利于手术操作。气管插管，全身麻醉，术中心电检测，血氧检测。标志凹陷最低点，将该额状面面定为放Nuss棒平面。在放Nuss棒平面两侧胸壁腋中线前1~2cm各切一2cm长的切口。分离肌肉，自肌肉深面向前打隧道至漏斗边缘。血管钳分离肋间肌进入胸腔，自左向右紧贴前胸壁向胸骨后分离，并从凹陷最低点胸骨后轻柔分离至胸骨右侧。导引器顺隧道进入，至漏斗右侧边缘穿出。由左向右缓慢潜行进行，以防止损伤心脏及心包，穿进穿出肋间隙时，距胸骨边缘要有一定距离，以防止损伤胸廓内动脉，将导引器自右面穿出。 上抬导引器同时进行胸壁按压塑型。将事先根据患儿胸壁轮廓成型的Nuss棒随导引器穿过隧道。用翻转器将Nuss棒翻转180度。两端分别置于肋骨浅面。左端加用Nuss棒固定器，并将固定器与肋间肌缝合固定。两端分别胸壁肌肉覆盖，逐层缝合切口，皮肤对合后用无菌胶布黏贴。关胸前充分张肺并用吸引器吸出胸腔内气体，未放置胸腔闭式引流。手术耗时30~40分钟，出血小于10ml。1．3 疗效评价复查胸部正、侧位X 线片, 测量手术后胸骨凹陷情况。矫形效果分4 个等级, 优良: 达到对称性纠正, 无残余胸骨凹陷; 良好: 达到或未达到对称性纠正, 残余胸骨凹陷程度小于术前的20%; 一般: 残余胸骨凹陷程度为术前的20%～ 50%; 较差: 残余胸骨凹陷大于术前的50%。[2]2． 结果42例患者均顺利完成手术。在手术中穿过导引器及放置Nuss板时，无一例发生胸腔内大出血及胸腔内脏器损伤等意外，1例钢板移位再次手术，1例术后气胸者经空针穿刺抽气后即缓解，1例术后轻度皮下气肿，1天后自行消失。术后平均住院5.6天。术后胸骨测量优秀39例，良好3例。42例患者均获随访，随访时间1~32个月，均无不适，活动量如同龄正常儿童，无伤害事件发生，其中4例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。 3．讨论3．1 手术年龄的选择自1998年Nuss报道无骨切除矫正治疗小儿漏斗胸的方法以来，文献报道实施该手术的最小年龄为1岁，最大年龄为46岁，多数学者认为手术年龄为6~12岁[3][4]]。我们感觉年龄小的弹性好，易塑型，容易获得满意的近期效果，但是胸廓发育快，也容易因钢板固定限制胸廓的发育。年龄大者不易塑型，术后外观不平整或肋弓相对外翻，但Nuss报道[2]远期仍能达到理想效果。本组已取钢板的4例病人中有两例小于6岁，效果满意！3．2 手术方法 Nuss手术矫治漏斗胸具有微创、美观、效果可靠等优势。在手术中为防止损伤心肺及血管等，要求使用胸腔镜辅助，但这增加了手术程序和时间，也增加了病人的负担和创伤。我们认为术前通过CT等影像学手段，明确病人病变程度和解剖结构，术中仔细操作，可以做到避免损伤心脏、心包、肺脏、胸廓内动脉等重要脏器，不至于发生严重意外和并发症。同时使用单侧固定器固定钢板，可以使以后取钢板变得更加简单，创伤更小，同时也可降低费用。同样可以取得满意的治疗效果，并减轻病人创伤和经济负担。3．3 并发症 该手术并发症包括气胸、钢板旋转移位、心包积液、胸腔积液、心脏损伤、胸廓内动脉损伤及胸廓内动脉假性血管瘤等[4][5]。心脏损伤罕见，但后果严重，抢救成活机会少。本组气胸1例，皮下气肿1例，钢板旋转移位导致复发再手术1例。无其他并发症出现。出现气胸和皮下气肿的原因可能因仅凭充分胀肺关胸，而未用吸引器吸净胸腔内气体所致。钢板移位的1例，则是放置位置偏低，未在凹陷最低点钢板并非垂直受力所致。另外可能与患儿在术后不足1月时摔倒有关。3．3 效果 考虑到Nuss手术的原理，一般要求钢板固定时间至少2年，以得到稳定的塑型。Nuss报道，在已拆除钢板的71例病人中优秀51例（71.8%）；良好14例（19.7%）；失败6例（8.5%）[6]。本组已有4例取出钢板，留置时间24~28个月。最长拆除钢板后时间6个月。4例患者均获满意效果。其他病例尚需进一步随访观察。 总之Nuss手术具有微创、美观、创伤小、出血少、手术时间短等优点，日益受到推崇。在手术中使用胸腔镜辅助，可以保障其安全性，避免损伤。钢板两端固定可以增加固定的可靠性。但两者均增加了手术程序、创伤和手术时间以及病人负担。本组病人未使用胸腔镜辅助，采用单侧固定器固定钢板，无严重并发症发生。只要操作谨慎、轻柔、仔细，同样可以做到手术过程安全，钢板固定可靠，术后效果满意。

直播时间：2021年03月28日19:00主讲人：王刚主任医师山东省立医院小儿外科