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陆军军医大学第一附属医院

简称: 西南医院
公立三甲综合医院
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疾病： 天疱疮
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寻常型天疱疮治疗进展天疱疮是一种慢性、复发性、严重的表皮内疱性皮肤病，任何年龄均可发病，但以老年患者为主，而在性别上发病率并无明显差异。天疱疮的病因目前并不完全明确，普遍认为其是一种自身免疫性疾病，在病毒感染、紫外线照射、药物等因素刺激下，棘细胞层间粘合物质成为自身抗原，诱发自身免疫反应，间接免疫荧光检查可发现患者血清中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体(又称天疱疮抗体)，主要是IgG，血清中天疱疮抗体滴度与病情严重程度相关。调查发现天疱疮患者5年.死亡率约为9.0%，其中年龄、皮质类固醇初始剂量、C反应蛋白(CＲP)等是天疱疮生存的独立危险因素，由此可见，本病严重影响患者生活质量，危及生命安全。目前临床将天疱疮分为寻常型、增殖型、落叶型、红斑型四种，其中寻常型发病率最高，是临床常见类型。近年来寻常型天疱疮(Pemphigusvulgaris，PV)的治疗，具体如下。?1糖皮质激素?系统性使用糖皮质激素是治疗PV的一线用药，在使用前应尽早明确诊断，具体使用剂量应根据初始期和维持期区别。目前认为，对于轻型，即天疱疮疾病面积指数(PDAI)0～8的患者，推荐剂量为0．5mg/(kg·d)，中度(PDAI9～24)患者推荐1.0mg/(kg·d)，若治疗1周内疾病未能控制，可增加至?1．5mg/(kg·d)，重度(PDAI≥25)患者推荐1．5mg/(kg·d)，在治疗同时多加用免疫抑制剂，单纯外用时要综合考虑患者年龄、瘙痒程度、发病部位及相关实验室指标。对于巩固和维持治疗患者，根据患者病情，糖皮质激素逐渐减量，但在具体减量方案上，国内外仍存在较大差异。此外，糖皮质激素在减量过程中，应根据患者个体情况酌情延长治疗时间，根据Dsg抗体水平决定减量速度，多数患者需维持治疗3年甚至更长时间。王明悦等采用糖皮质激素治疗PV，初始剂量根据病情程度决定，根据指南标准用药，部分中度及严重度患者，短期内给予甲泼尼龙(250～500mg/d，静滴3d)、环磷酰胺(400～600mg/周，静滴2～3周)或静脉注射用人免疫球蛋白(20g/d，静滴3～5d)冲击治疗，皮疹完全控制后，激素开始减量，开始快，幅度大，后越来越慢，幅度越来越小。总体剂量＞60mg/d时，每1～3周减量5～10mg/d，剂量为30～60mg/d时，每1～3个月减量5～10mg/d，剂量＜30mg/d时，每1～3个月减量＜5mg/d，逐渐改为隔日服药，全部患者6年内达到临床治愈，其中80．2%用时≤3年，98．4%≤5年，PV可在3～6年内临床治愈，每年50%递减激素可有效控制病情，减量过快或幅度过大是复发的主要原因。詹同英等报道1例难治性寻常型天疱疮，单用激素疗效欠佳，联合环孢素后病情有好转，但口腔黏膜糜烂持续存在，故采用低剂量利妥昔单抗联合激素，予以强的松，30mg/次，2次/d，治疗8d;新山地明，100mg/次，2次/d，治疗6d，第7天予以75mg/次，2次/d;同时予以抗感染、补充白蛋白等。1周后，躯干、四肢糜烂面有大量新生皮肤，但口腔黏膜糜烂持续存在，PDAI35分。明确无利妥昔单抗禁忌证后，停用新山地明，予以利妥昔单抗500mg/次，用药第3天，B细胞绝对计数迅速降低，且持续维持低水平，PDAI15分，抗Dsg1、Dsg3抗体下降，定期电话随访皮损未复发。郭新云等报道采用他克莫司联合糖皮质激素治疗难治性寻常型天疱疮1例，患者糖皮质激素不敏感，冲击治疗后，皮损仍有反复，加用环磷酰胺、环孢素后，激素仍不能顺利减量，予以甲泼尼龙64mg/次，1次/d，他克莫司胶囊1mg/次，2次/d，同时予以对症治疗，5周后，患者黏膜及皮肤糜烂面愈合，继续予以泼尼松30mg/次，2次/d，他克莫司胶囊1mg/次，2次/d，治疗8个月，Dsg1抗体、Dsg3抗体转阴，泼尼松减量，15mg/次，1次/d，他克莫司1mg/次，1次/d，病情稳定。周洋将52例寻常型天疱疮患者随机分为实验组和对照组，各26例。对照组单纯使用糖皮质激素治疗，实验组加用红光治疗。治疗3周后，实验组总有效率明显高于对照组(P＜0．05);且在激素用量、皮损消退时间及疗效安全性方面，实验组亦更具优势(P＜0．05)。综上可见，单纯激素治疗可能存在激素不敏感、治疗效果差等弊端，临床多采取联用治疗方式，以激素联合免疫抑制剂为主。2利妥昔单抗?利妥昔单抗(ＲTX)是人—鼠嵌合型单克隆抗体，可作用于B淋巴细胞特异性抗原CD20，清除循环的B细胞并防止其分化成浆细胞，最初治疗难治性低分化滤泡性B细胞淋巴瘤，逐渐应用到系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等免疫性疾病，2001年首先用于治疗副肿瘤性天疱疮合并CD20(+)滤泡性淋巴瘤继发糜烂性口炎。ＲTX通常与糖皮质激素、IVIG、免疫吸附联用，可有效治疗重度PV，推荐每周375mg/m2，连续用4周药。国内关于ＲTX治疗天疱疮的报道较少，常远等回顾性分析显示，53例经ＲTX治疗的天疱疮患者，90.6%达到疾病控制，71.7%到达完全缓解，平均时间13.1个月，长期疗效显著。天疱疮患者普遍存在病情反复，针对上述情况，杨宝琦等采用ＲTX治疗天疱疮6例，其中5例为激素减量导致的复发，1例为大剂量激素无效者，予以ＲTX治疗后，其中5例达到缓解或完全缓解，2例出现不良反应，1例死亡。ＲTX用于治疗PV疗效较为显著，但未被国内推荐为一线用药，但需关注肺部感染，长期应用需检测外周血中B淋巴细胞水平，且ＲTX可激活乙型肝炎病毒(HBV)，PV合并乙肝携带者也应密切检测HBV。3免疫抑制剂?免疫抑制剂可降低激素控制量和维持量，减小糖皮质激素长期应用带来的诸多不良反应，免疫抑制剂一般需1～2个月才能起效，尤其是对合并糖尿病、原发性高血压病、骨质疏松等基础疾病患者，故临床推荐对中重度患者应尽早联合糖皮质激素使用，但应用免疫抑制剂存在肝肾损伤、造血功能障碍、泌尿系感染导尿管不良反应，且可能增加肿瘤发病率，应根据患者个体情况甄别使用。常用免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。吗替麦考酚酯副作用少，耐受性好，但易出现肺部感染，起初用于银屑病和肿瘤的治疗，后逐渐用于治疗自身免疫性疾病，其应用以体质量为基础依据，体质量＜75kg，推荐使用2g/d，体质量加大可用至3g/d，初始剂量多为500mg/d，可减轻不良反应程度，常用于硫唑嘌呤和环磷酰胺治疗无效的患者。侯爱华选择12例经硫唑嘌呤联合泼尼龙治疗后复发的PV患者，停用硫唑嘌呤后，予以麦考酚酯2g/d，泼尼龙2mg/(kg·d)，麦考酚酯在治疗的9～12个月内均为2g/d，结果2个月内就能临床治疗，11例患者经治疗后临床有效，仅1例停药后复发。硫唑嘌呤可引起严重的骨髓抑制，故需从小剂量开始，最大剂量推荐为3mg/(kg·d)，一般应用6周起效。ChamsDavatchiC等研究发现，免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗PV疗效好于单用糖皮质激素，其中以硫唑嘌呤联合激素效果最佳，其次为环磷酰胺冲击联合激素和霉酚酸酯联合激素治疗，且各组不良反应无明显差别，但硫唑嘌呤在使用前应检查巯基嘌呤甲基转移酶，这给多数医院尤其是基层医院带来一定难度。环磷酰胺可加大出血性膀胱炎、肿瘤、不育等风险，一般在治疗3～6个月后应转为其他维持治疗，由于其不良反应较大，一般只用于难治性或重度PV患者。环孢素受食物和药物影响较大，有效浓度和中毒浓度接近，大剂量使用时应监测血药浓度，其用于治疗寻常型天疱疮仍存在一定争议，环孢素与甲泼尼龙联合治疗PV与单用甲泼尼龙比较，在用药剂量、临床疗效等方面并无差异，5年随访中，不良反应发生率却更高，故不推荐用于辅助治疗PV。综上可知，免疫抑制用于治疗寻常型天疱疮多与糖皮质激素联合使用，可以减少激素用量和使用时间，按多数免疫抑制剂不良反应较大，应用时要掌握药物禁忌证和药物之间的相互作用，密切检测相关指标，权衡利弊，获得最佳临床收益。4静滴免疫球蛋白(IVIG)?IVIG是从健康人混合血浆中获得的含有IgG型的抗体，可加快自身抗体清除，减少致病的自身抗体，调节前炎症细胞因子水平，诱导免疫活性细胞死亡等，一般用于高剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效或存在糖皮质激素或免疫抑制剂禁忌证的中重度的PV患者。IVIG具有免疫调节及预防感染双重作用，与糖皮质激素联合具有协同作用，推荐给药剂量400mg/(kg·d)，连续用药3～5d，若病情未能缓解，可每月用药1次。IVIG一般与糖皮质激素等联合用药，与利妥昔单抗疗效最佳，大剂量IVIG冲击治疗PV可明显降低特异。杨小英等采用小剂量IVIG治疗6例重症寻常型天疱疮患者，5g/d，静脉滴注，2～3d后新发水疱明显减少，2周后糜烂面渗液减少、结痂，皮损控制后1周缓慢减量糖皮质激素至维持量，逐渐减量免疫抑制剂，未出现病情反复。IVIG作用机制尚未完全明确，普遍认为IVIG可使脾脏巨噬细胞Fc受体功能性封闭，抑制补体介导的组织损伤，调节T细胞、B细胞，且IVIG自身存在的抗独特型抗体可中和自身抗体。?5血浆置换?IgG型抗体半衰期可达21d，血浆置换(DFPP)将患者外周血血浆和血细胞分离，去除血浆中的致病抗体，会回输新鲜冰冻续血液，通常7～10d治疗2～3次，可去除90%的致病抗体，快速降低血浆抗体水平，应同时使用糖皮质激素及免疫抑制剂，抑制自身抗体的生成，控制病情进展。DFPP由于会丢失大分子物质，可能会引起低血压，治疗过程中要严密观察患者血压、心率。由于血浆分离器时跨膜压力过高，溶血是DFPP常见不良事件，发生率0%～20%。充分抗凝是DFPP顺利治疗的保障，血浆置换可置换出部分凝血因子，需警惕皮损部位出血及导管穿刺处出血，加之PV患者皮损严重，应配合大量激素治疗，避免导管相关感染。DFPP应连续多次进行才能使血循环中自身抗体较完全被清除，但其价格昂贵，多数患者难以承受，一次血浆置换也可取得一定效果，DFPP治疗PV存在损失凝血因子，损失免疫球蛋白、白蛋白等缺点，导致机体感染、出血。?6免疫吸附?免疫吸附法使用免疫吸附柱去除血液中的致病性抗体，其中葡萄球菌蛋白A(蛋白A)应用最广泛，其氨基末端的Fc结合区与自身IgG抗体及循环免疫复合物Fc段结合，从而清除致病性自身抗体，一般与利妥昔单抗、免疫抑制剂等联合使用。PV的桥粒钙黏素桥粒芯糖蛋白质3(Dsg3)和落叶型天疱疮的桥粒芯蛋白质1(Dsg1)相结合，在50例患者中，抗Dsg1抗体或抗Dsg3抗体任一阳性率超过80.0%，免疫吸附可去除抗Dsg自身抗体，缓解病情，抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体还可作为监测治疗效果的指标，这给免疫吸附治疗提供了理论基础。?EMINGＲ等采用免疫吸附治疗4例PV患者，治疗1年后，抗体Dsg1和Dsg3平均减少30%～50%，是治疗重度和抵抗性PV的有效选择。国际建议免疫吸附在紧急状态下首选，但我国认为其可以用于常规治疗无效的PV患者。?7中医药疗法?中医认为PV是由心火脾湿内蕴，外感风热毒邪阻于皮肤而成，急性以西医为主、中医为辅;缓解期以中医为主、西医为辅治疗，可减少西药毒副作用，针对不同证型，可辨证予以犀角地黄汤合黄连解毒汤、导赤散、清脾除湿饮、益胃汤等方剂治疗，可减少激素使用剂量，安全、有效。陈昌鹏等将61例PV患者随机分为两组，对照组予以强的松治疗，中药组加服益气除湿解毒中药治疗，结果显示，中药组处于静止期患者多于对照组(P＜0．05)，中药组每日强的松用量撤减变化优于对照组(P＜0．05)，益气除湿解中药能够帮助撤减强的松用量。
天疱疮患者的健康教育共识天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，临床异质性大，治疗周期长。不少患者对该病的性质、治疗、预后和注意事项等存在疑问和误解。中国医师协会皮肤科医师分会组织相关领域专家集体讨论，基于国内外天疱疮诊疗现状，整理并筛选出天疱疮患者关心的15条常见问题进行解答，旨在提高皮肤科和其他相关科室医师的认识，便于在日常工作中向患者普及；增进天疱疮患者及家属的了解，以更好地配合治疗，减少复发，提高生活质量；为临床健康教育提供参考材料，促进医师和患者之间的交流。一、什么是天疱疮，天疱疮有哪些主要的临床类型，各型的主要临床表现是什么？1.定义：天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，是由于血清中的天疱疮自身抗体沉积在表皮和/或黏膜上皮细胞间，引起棘层松解，形成肉眼可见的皮肤和/或黏膜上松弛性水疱、大疱。2.临床类型：主要类型有寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。寻常型最为常见[1]。增殖型是寻常型的“变异型”，红斑型是落叶型的“变异型”。此外，还有副肿瘤性天疱疮、IgA天疱疮、药物性天疱疮、疱疹样天疱疮等特殊类型。3.临床表现：寻常型天疱疮初始表现为口腔黏膜的水疱、糜烂，伴有疼痛，之后在外观正常皮肤或红斑的基础上出现水疱、大疱，疱壁薄，松弛易破，形成疼痛性糜烂面。落叶型天疱疮常发生于头皮、面部、躯干等脂溢性部位，也可发生于全身，疱壁更薄，更易破裂，糜烂面上可形成黄褐色油腻性鳞屑和落叶状痂皮，黏膜受累少见。患者常伴有明显疼痛，可伴有瘙痒。其他类型天疱疮相对少见，可参考有关书籍。二、天疱疮的发病机制如何，发病与哪些因素相关，是否会传染或遗传？1.发病机制：自身反应性B细胞产生自身抗体，血清中自身抗体与表皮和/或黏膜上皮细胞表面的抗原结合，引起表皮和/或黏膜上皮内棘层松解，细胞间黏附功能丧失和水疱形成，进而导致天疱疮[5]。天疱疮抗体主要包括抗桥粒黏蛋白1（desmoglein1，Dsg1）抗体和抗桥粒黏蛋白3（desmoglein3，Dsg3）抗体。部分天疱疮患者的血清中还可以检测到其他自身抗体。2.发病相关因素：天疱疮的发病原因不明，可能与以下因素相关，①遗传因素：如某些遗传易感基因；②环境因素：如紫外线、电离辐射、杀虫剂等；③药物因素：如卡托普利、青霉胺、免疫检查点抑制剂、疫苗等。3.传染性：天疱疮不具传染性。天疱疮不是由细菌、真菌、病毒等病原微生物感染导致，因此不属于传染性疾病，天疱疮患者可能出现病原微生物感染，加重病情。4.遗传：虽然遗传因素在天疱疮的发病中发挥作用，但天疱疮不属于遗传性疾病。新生儿天疱疮是一种少见的天疱疮，由患病母亲的自身抗体经胎盘进入胎儿体内所致，具有自限性，常在1个月内自行缓解。三、天疱疮的诊断需要考虑哪些方面？天疱疮的诊断需要结合临床表现、组织病理、免疫诊断指标[包括直接免疫荧光、间接免疫荧光、酶联免疫吸附（ELISA）检测天疱疮抗体（主要是抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体）]等方面考虑[8]。以寻常型天疱疮为例，其具有诊断意义的临床表现主要有：皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破溃；水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；黏膜出现水疱或糜烂；尼氏征阳性（用手指挤压水疱一侧，水疱沿推压方向移动，或稍用力在外观正常的皮肤上推擦，表皮即脱落等）。组织病理检查常选择新发小水疱（24h内）作为标本，取材时需局部麻醉，取材处通常会遗留瘢痕。天疱疮的组织病理主要表现为棘层松解，表皮和/或黏膜上皮裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞。直接免疫荧光检查可以检测表皮细胞间的自身抗体，取材选择皮损周围约1cm处外观正常皮肤。采集患者静脉血行间接免疫荧光或ELISA检查可以检测血清中的自身抗体和抗体滴度。间接免疫荧光或ELISA检测均可用于判断病情，预测复发以及指导治疗。以寻常型天疱疮为例，典型的免疫诊断指标结果：①直接免疫荧光示IgG和/或补体沉积于表皮和/或黏膜上皮细胞间；②间接免疫荧光检测到血清中的抗表皮细胞间抗体；③ELISA检测到血清中的抗桥粒黏蛋白抗体。临床表现对于天疱疮的诊断具有重要意义，但通常无法只通过临床表现及病情描述明确诊断，常需进一步检查。至少满足1条临床表现，加组织病理及1条免疫诊断指标，或至少满足2条临床表现，加2条免疫诊断指标，均可确诊寻常型天疱疮。四、天疱疮有哪些治疗方法，能否根治？天疱疮虽可危及生命，但已有成熟的系统治疗方法，如糖皮质激素（以下简称激素）、免疫抑制剂、利妥昔单抗、免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等[9]，医师会对患者进行个体化治疗。中医中药可辅助治疗天疱疮。天疱疮患者主要在皮肤科接受治疗，必要时需要口腔科、眼科、妇产科、内科、营养科、疼痛科、骨科、重症医学科、急诊科等多学科参与治疗。天疱疮的主要治疗目标是控制病情，减少复发，尽可能减少治疗相关不良反应的发生[8]。天疱疮目前难以根治，患者常需接受>2年的规律治疗和>5年的规律随诊。多数患者规律治疗后可以控制和缓解病情。要树立信心，坚持到正规的医疗机构，在医师指导下治疗，并配合长期随诊，不听信偏方，不自行调整药物。五、天疱疮患者比较理想的治疗结局是什么样的？在治疗过程中出现什么情况需要及时去医院就诊？天疱疮患者比较理想的治疗结局是完全缓解或部分缓解，并非完全停用所有药物，也非疾病被根治。完全缓解指停止系统治疗后至少2个月，或在激素用量≤2片/d（泼尼松≤10mg/d）和/或最低剂量的免疫抑制剂治疗下至少2个月，原皮损消退，没有新发皮损。部分缓解指以上情况下，仍有1周内即可愈合的短暂性新病灶。治疗效果需由医师评价。在治疗过程中，天疱疮患者需按医嘱定期面诊。当出现以下情况时需及时就诊：感冒发烧、疲惫乏力、头晕头痛、视物模糊、咳嗽咳痰、胸闷憋气、呼吸困难、腹痛腹泻、呕血便血、腰部疼痛、髋关节痛、尿量变化、下肢水肿、体重下降等。建议患者注意观察有无新发皮损及皮损变化，若天疱疮复发[8]（每月新发皮损超过3个，且在1周内不能自愈，或已经控制病情的情况下原有皮损增大），需及时就诊。六、治疗天疱疮之前需要进行哪些检查？系统应用激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗前需进行详细检查，明确患者的一般情况、诊断和分型，判断病情的严重程度，以减少治疗相关的不良反应。1.血尿便常规及便潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔单抗前，还需检查淋巴细胞亚群。2.感染相关检查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、结核等。若患者持续发热，需完善降钙素原、血培养、β-D-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）等检查。3.影像学检查：心电图（必要时超声心动图）、腹部超声、X线胸片[必要时行胸部计算机断层扫描（CT）检查]、骨密度、髋关节X线（必要时髋关节磁共振成像）检查等。4.组织病理及免疫诊断指标检查：免疫诊断指标检查包括直接免疫荧光、间接免疫荧光或ELISA检测天疱疮抗体。5.其他：若怀疑皮肤感染，需进行皮肤糜烂、溃疡部位的微生物学检查；若有眼部症状，需完善眼科检查，评估有无结膜受累、青光眼、白内障等。异常结果需由医师对后续治疗做出判断，必要时需要请相关科室协助评估。如果患者有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、青光眼、白内障、骨质疏松、骨量减少、消化道溃疡等基础疾病，感染性疾病、肿瘤性疾病、免疫性疾病，或有生育计划、处于妊娠期或哺乳期等，需提前告知医师。七、激素和免疫抑制剂有何不良反应？激素主要有以下不良反应：增加感染风险（如病毒、细菌、真菌等感染），严重时可致命；出现高血压、糖尿病、高脂血症等；出现皮肤变薄、瘀斑、痤疮、毳毛增多、满月脸、水牛背、向心性肥胖等；出现消化道表现（如反酸、烧心、腹部不适等），严重者可出现消化道溃疡、出血或穿孔等；出现骨量减少、骨质疏松，骨折、股骨头坏死风险升高；出现睡眠紊乱、谵妄、意识模糊或定向障碍等神经症状和情绪不稳、轻躁狂、抑郁等精神症状；出现眼部表现（如青光眼、白内障等）；出现血液学异常（如白细胞升高、血钾降低等）。免疫抑制剂的不良反应主要有感染、骨髓抑制、肝肾损伤、胃肠道反应、诱发肿瘤等。虽然激素和免疫抑制剂有很多不良反应，且有些即使在停止治疗后也不能完全恢复，但为了控制病情，仍需遵从医师的指导，合理使用，科学预防，规律监测治疗效果和不良反应。八、使用激素和免疫抑制剂有哪些注意事项？激素和免疫抑制剂的使用要在医师的指导下进行，不要随意开始或停止使用，也不要自行调整药物的种类和剂量。医师需要结合临床病情变化、药物不良反应、天疱疮抗体滴度等因素综合考虑，对药物进行调整。使用激素和免疫抑制剂的过程中需要常规监测体重、血压、血糖；此外，还需定期去医院进行其他检查，具体的监测频率以及检查项目由医师按需给出建议。激素的辅助治疗包括补钙、补钾、护胃等。对于有相关风险以及已出现骨量减少或骨质疏松的患者，或伴有水电解质紊乱的患者，或已出现消化道溃疡的患者，需要请相关科室协助治疗。对于以下免疫抑制剂，需要特别注意[8]：口服甲氨蝶呤的用药频率是每周1次；硫唑嘌呤在使用前，须完善巯基嘌呤甲基转移酶和NUDT15基因型的检测，用药开始后前3个月每周查血常规，避免出现严重的骨髓抑制；环磷酰胺在服药期间需要大量饮水，以减少膀胱毒性；环孢素在服药期间需要密切监测血压及肾功能。九、天疱疮患者自身如何使用外用药物治疗，使用时有哪些注意事项？具体的外用药物和治疗方式由医师按需给出建议。1.口腔糜烂、溃疡：餐前使用含有激素及局部麻醉药的漱口水含漱，以减少进食疼痛。常将地塞米松、利多卡因等加入纯净水或生理氯化钠溶液中，每次约3~5min。餐后使用清水或含有制霉菌素的漱口水漱口。2.红斑：头皮、躯干、四肢等部位常选择强效激素；面部、腋窝、腹股沟等皮肤较薄部位常选择弱效激素。用法：每天2次，每次挤出约2cm的药膏，均匀涂抹于约2个手掌大小的皮损区域，稍揉搓，让药物浸润于皮肤。对于顽固皮损，可以采用局部封包治疗：先厚涂药膏，用清洁的保鲜膜覆盖，胶布固定，2h后揭掉保鲜膜，轻轻擦掉多余药膏，每天2次。3.水疱、大疱：避免按压、摩擦水疱，若水疱已破溃，避免自行撕去表面皮肤。如出现大疱（长径>0.5cm），可以去医院抽吸疱液；若不方便就诊，可用无菌纱布蘸取少量聚维酮碘溶液消毒大疱及周围皮肤后，用无菌注射器从疱的最低点进针，吸干疱液，尽量保持疱壁完整，然后局部外用抗生素药膏。对于已破溃的水疱、大疱，外用抗生素药膏，每天2次。对于未破溃的水疱、大疱，外用激素药膏，每天2次。4.皮肤糜烂面：①若渗出不明显，可先外用表皮生长因子，然后外涂抗生素药膏于糜烂面，每天2次。必要时可将凡士林油纱覆盖在糜烂面上，然后用无菌纱布包裹，胶布固定，每天1次。更换敷料时需非常小心，先用生理氯化钠溶液充分浸湿敷料以便脱落，以免增加疼痛和进一步损伤皮肤；②若渗出明显，可用生理氯化钠溶液或3%硼酸溶液湿敷（硼酸溶液湿敷的面积不能超过体表面积的30%），湿敷方法：在换药盘内倒入适量湿敷药液，取4~6层无菌纱布浸于湿敷药液中，稍加拧干至不滴水为宜，敷在皮肤渗液处10~15min，重复2~3次。每天湿敷1~2次，渗出不明显后再按照①进行处理。5.水疱干涸、破溃、结痂：避免用力揉搓皮肤和直接撕去痂皮。可用无菌棉球蘸取生理氯化钠溶液，轻轻擦拭水疱干涸、破溃、结痂处表面，然后外用抗生素药膏，每天2次。十、什么情况下天疱疮患者需要考虑浸浴疗法和疱病清创，具体如何操作？中重度天疱疮患者，即皮肤受累面积超过体表面积30%时，可以进行浸浴疗法和疱病清创，具体的指征判断和操作过程由医师按需给出建议。浸浴疗法常使用1∶8000的高锰酸钾溶液，水温38~40℃，室温25~28℃，每天1次，每次浸泡15~20min，餐后1~2h进行。让患者将全身的皮损充分浸泡在药液中，结束后用清洁的毛巾轻柔地擦干身体。体弱及有严重心血管疾病者不宜进行，行动不便者需家属陪伴，注意安全，防止跌倒。疱病清创由专业的医护人员操作，室温25~28℃，每天1~2次。①清理毛发，根据需要剃发或剪短头发、胡须、体毛等；②清除结痂，结痂处厚涂白凡士林，软化后用无菌棉球、纱布去除；③用无菌棉球蘸取生理氯化钠溶液清洁皮损，用无菌注射器抽吸水疱；④根据皮损情况，选择适合的外用药物和敷料。十一、天疱疮患者皮肤和黏膜的疼痛如何处理？皮肤瘙痒如何处理？轻度疼痛，加强系统用药和局部外用药即可。对于中度疼痛，可增加外用含有局部麻醉药的凝胶、银离子敷料、口服非阿片类药物等。对于重度疼痛，可由专科医师指导应用非阿片类、弱阿片类及强阿片类药物镇痛。对于轻度瘙痒，加强系统用药和局部外用药即可。对于中度瘙痒，可以口服第二代抗组胺药。对于重度瘙痒，可以白天口服第二代抗组胺药，晚上口服第一代抗组胺药，必要时，晚上可增加口服第二代抗组胺药。需注意第一代抗组胺药的嗜睡、疲劳、乏力等不良反应。突然出现的重度瘙痒需要及时就医。十二、哪些患者可以考虑使用利妥昔单抗？利妥昔单抗的作用机制和效果如何？有哪些不良反应和使用禁忌？中重度天疱疮患者可以考虑静脉输注利妥昔单抗，需要在正规的医疗机构住院治疗。利妥昔单抗通过消耗产生致病抗体的B细胞治疗天疱疮。对初始治疗、激素耐药、激素依赖或有严重激素使用禁忌的中重度天疱疮患者均适用，且通常疗效较好。利妥昔单抗治疗天疱疮也有复发的风险。与激素联合治疗，可减少激素使用时间、累积用量、相关不良反应等。虽然目前在中国利妥昔单抗治疗天疱疮仍属于超说明书用药，但国外许多指南与共识推荐该药为中重度天疱疮的一线治疗选择。在应用该药物前与患者进行充分沟通，必要时签署知情同意书。对于难治性天疱疮需要利妥昔单抗、激素联合其他治疗，如静脉输注免疫球蛋白等。利妥昔单抗常见的急性不良反应为输液反应和过敏反应，远期不良反应主要为感染（尤其是肺部感染和皮肤感染）以及乙型肝炎病毒再激活等。以下情况禁用利妥昔单抗：对利妥昔单抗的任何组分或鼠蛋白过敏、严重的活动性感染（如肝炎、结核）、严重的免疫应答损害（如低IgM血症）、严重心衰、妊娠和哺乳期妇女。十三、利妥昔单抗如何使用？首次使用后及后续复查过程中有哪些注意事项？利妥昔单抗的标准治疗方案：静脉输注1000mg/次，2周1次，共2次，必要时在6~9个月后静脉输注500mg1次。国内常应用低剂量方案：静脉输注500mg/次，2周1次，共2次，必要时在6~9个月后静脉输注500mg1次。后续治疗方案由医师综合判断后决定。首次使用利妥昔单抗后需4~6周才能起效，且起效时间和程度因人而异。相较于激素联合免疫抑制剂的治疗方案，接受激素联合利妥昔单抗治疗的患者激素减量更快。在利妥昔单抗的治疗过程中，常根据病情加用复方磺胺甲噁唑片，以预防感染，尤其是卡氏肺孢子虫肺炎。首次输注利妥昔单抗治疗后前3个月每月进行1次实验室检查，之后每3个月复查1次，具体的检查项目及间隔时间由医师建议。使用利妥昔单抗治疗后，多数患者的B细胞会在6~9个月内逐渐恢复，是否再次使用，应根据临床病情变化、药物不良反应、天疱疮抗体滴度、淋巴细胞亚群等因素综合判定。较为理想的情况是B细胞恢复且天疱疮病情保持稳定，在这种情况下，即使天疱疮抗体滴度未能降至正常水平，通常也不需要再次使用利妥昔单抗。十四、天疱疮患者在日常生活中有哪些注意事项？放松心情，保持健康心态，学会与疾病共处。劳逸结合，注意休息，规律作息，避免过度劳累和熬夜。尽量少去人群聚集的地方，避免感染。建议患者简易记录病情变化、不适症状以及重要的药物调整等。但避免过度关注，以免产生严重的心理负担。虽然天疱疮的发病和人体免疫紊乱或失调有关，但不是单纯的免疫力降低或者升高所引起的，不要滥用“增强免疫力”的药物、食物或保健品等。多数天疱疮患者服药种类较多，为避免错服及漏服，建议使用标明服药时间的专用药盒，便于患者及家属检查是否规律服药。天疱疮患者没有严格的食物禁忌，但建议减少摄入大蒜、洋葱、韭菜等辛辣食物，减少摄入高糖、高盐、高油脂食物，避免饮酒；避免进食不洁食物，避免进食硬质及过烫的食物，进食困难时可选软食、半流食或流食；不要盲目忌食所谓的“发物”，建议均衡饮食、高蛋白饮食，适量增加摄入瘦肉、牛奶、鸡蛋清、蛋白粉等；建议适量补充多种微量元素和维生素（特别是维生素D）。注意口腔卫生，按照医师的建议漱口，刷牙选用软毛牙刷。外出时注意防晒，戴宽檐帽和穿防晒服，并按照医师的建议应用合适的广谱防晒剂。保持皮肤清洁，选择宽松的衣物。避免外伤，及时修剪指甲，避免搔抓皮肤和局部刺激。注意生活环境以及被服、衣物的清洁。若皮肤受累面积不超过体表面积的30%，可以温水淋浴，避免搓澡和热水刺激，淋浴后用清洁的毛巾轻柔地擦干身体。若皮肤受累面积超过30%，参考浸浴疗法。适量运动，避免进行剧烈的运动。骨量减少或骨质疏松的患者要控制运动的时间、频率及强度，避免摔倒及骨折。十五、副肿瘤性天疱疮患者有哪些需要特别关注的问题？副肿瘤性天疱疮主要表现为严重而顽固的疼痛性黏膜糜烂，皮损呈多形性，常伴发肿瘤（尤其是血液系统肿瘤），或其他系统损害（如闭塞性细支气管炎和重症肌无力）。对于怀疑副肿瘤性天疱疮的患者，除上述第六条中的检查项目外，建议检查以下项目：以大鼠膀胱上皮为底物的间接免疫荧光，免疫沉淀或免疫印迹，血清肿瘤标志物检查，血清蛋白电泳，血/尿免疫固定电泳，浅表淋巴结超声，胸、腹、盆腔增强CT，必要时行正电子发射断层显像（PET）-CT。如有呼吸系统症状，应行肺部高分辨率CT及肺功能检查等。副肿瘤性天疱疮的治疗遵循个体化原则，建议皮肤科联合相关科室进行多学科诊疗。副肿瘤性天疱疮需早期诊断，早期明确肿瘤部位和性质，对于有可能切除的肿瘤及时进行完整的手术切除，有助于改善预后。
患天疱疮“体无完肤”，三十岁时重获新生三十而立之年，他却得了让人“体无完肤”、“坐卧不安”的疾患——天疱疮...从全身皮肤上长出一颗颗水疱，轻轻一碰皮肤就烂掉。严重时，坐起，躺下、穿衣、洗澡这些简单不过的动作，对他来说都是痛苦的折磨。????大学城医院皮肤科主攻大疱性皮肤病，多年来诊治了不少来自全国各地的天疱疮患者。科主任林颖至今对他第一次就诊印象深刻，因为他当时全身仅裹了张大毛巾，剧痛难忍，无法张嘴说话，查体发现全身红斑、大疱、糜烂、渗出，几乎没有一块正常皮肤......年近七十的老母亲在旁想帮他，又怕弄痛他，急得不停地抹眼泪。????由于病情危重，我们立即为他安排了住院治疗。入院后患者出现高热寒战，体温最高达41.8℃，血象和炎症指标连都升高，皮肤创面培养有肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、斯氏普罗威登斯菌、热带念珠菌等。患者因皮肤大面积剥脱，触痛剧烈，刚入院时每次药物泡澡都不愿配合，有时还咆哮着让大家走开别管他。????他和家人的痛苦，医护们看在眼里，感同身受。三十岁正是积极奋斗、回报父母跟社会的年纪，可他却因为天疱疮，连生活都不能自理。但是医护们更清楚天疱疮的凶险，又怎么能忍心不管他呢。????患者病情复杂、危重，死亡风险高，科主任林颖立即组织多专家讨论及院内疑难病例大会诊，及时制定全面的中西医抢救方案。科室医护精诚合作，每天花费大量人力、时间，将传承自国医大师、名中医的多项中医特色治疗应用于患者身上，进行皮肤专科治疗和护理，为患者保驾护航。1、中药紫草油涂擦：紫草油有凉血，活血，解毒透疹的功效，主要用于血热毒盛，斑疹紫黑，麻疹不透，疮疡，湿疹，水火烫伤患者。科室医护每天细心为患者涂擦两遍紫草油，保护皮肤创面。2、黄连溶液邮票贴敷法：黄连溶液有清热燥湿，泻火解毒之功效。邮票贴敷法是皮肤科常用的一项非常独特有效的表皮创面换药技术，解决了外治护理中的一个难题。黄连溶液邮票贴敷法适应于大疱、糜烂、渗出和局部表皮剥蚀的皮损，可以有效控制局部感染，加强皮肤护理，曾获得广东省中医院中医特色疗法优秀奖。科室医护每天花费大量时间，精心为患者贴敷黄连溶液邮票，生怕放过任何一处溃烂的地方。????经中西医结合，医护综合抢救治疗，患者终于转危为安，全身溃烂皮肤明显好转，焕发新生，皮肤也不再疼痛，生活可以自理。患者对生活和未来重新燃起了希望。出院后在我科门诊坚持随诊，未见复发。患者得以重生，对我科医护感激涕零，虽只有小学学历，仍书写一封真挚的感谢信，表达对我科医护专业团队的衷心感激！????天疱疮是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性大疱病，皮损面积大于50%为重症；天疱疮患者皮肤屏障破坏，功能受损，同时长期系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物导致免疫功能严重低下，容易合并皮肤感染，进而导致脓毒血症。感染是天疱疮最常见的并发症和死亡原因，死亡率超过50%。????广东省中医院大学城医院皮肤科开设大疱病与自身免疫皮肤病亚专科，总共开设三个半天的亚专科门诊。病房床位20张，收治大量重症疱病患者。专科坚持中西医并重，多方位救治大疱性皮肤病急危重症，在激素、免疫抑制剂、生物制剂、丙球、血浆置换等现代医学基础上，辨证辨病选用紫草油、甘草油、除湿糊、马齿苋地榆复方中药溶液涂擦及黄连溶液邮票贴敷法、中药浴、中药漱口、中药熏蒸、雷火灸、艾灸等多种中医特色疗法，形成了系统的大疱病中西医治疗方案。中医药在治疗黏膜性难治性大疱病优势突出，我们提出心火脾虚和湿邪交织存在，阴虚内热是黏膜损害为主的大疱病的主要病机，使用甘草泻心汤、六味地黄汤加减治疗可取得良好疗效。多学科协同治疗、中医特色疗法护航的重症病例多次获医院医疗成果奖。诊断技术方面，新开展了盐裂试验、天疱疮抗体4项、抗Ⅶ型胶原循环抗体等检测，有助于表皮下疱病的鉴别诊断。此外，我院的基因联合实验室可以开展“遗传病全外显子组检测”以及“个体化用药指导基因检测”，为遗传性疱病提供诊断依据，为长期使用免疫抑制剂的患者提供个体化用药指导、及时调整用药方案。同时，专科注重慢病管理，护理团队建立相关平台对疱病病友进行长期管理。????林颖，医学博士，广东省中医院皮肤科主任医师，现任广东省中医院大学城医院皮肤科负责人，师从国医大师禤国维教授、广东省名中医陈达灿教授和小儿推拿专家王立新教授，广东省医师协会皮肤病理学组委员，中国整形美容协会中医美容分会副主任委员。擅长纯中医治疗婴幼儿湿疹，特应性皮炎、银屑病、带状疱疹、痤疮、斑秃、白癜风等常见病，以及中西医结合治疗红皮病、自身免疫性大疱病、红斑狼疮等疑难重症皮肤病，擅长激光嫩肤、祛斑、祛红等微整形技术。